整復后內側壁骨折并空心螺釘固定在股骨轉子間骨折合并后內側壁骨折老年患者中的應用效果▲

彭 碩 農新盛 黃 超 黎榮華 周 斌 周鐵軍

(1 廣西南寧市第三人民醫(yī)院骨科，南寧市 530003，電子郵箱：86755376@qq.com；2 廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院骨科，南寧市 530000)

轉子間骨折合并后內側壁骨折屬于不穩(wěn)定型骨折[1]，其治療難點在于骨折復位困難或復位后位置難以維持，術后常并發(fā)髖內翻、畸形愈合或不愈合、負重后髖部疼痛等。老年患者均存在不同程度的骨質疏松，骨質強度明顯下降，輕微暴力即可導致轉子間骨折合并后內側壁骨折的發(fā)生。既往多采用“糖果鋼絲包扎”技術固定后內側壁骨折塊，或者直接行人工股骨頭置換術治療轉子間骨折合并后內側壁骨折，但是均存在創(chuàng)傷較大、術后恢復較慢、脂肪栓塞等并發(fā)癥。本研究對轉子間骨折合并后內側壁骨折老年患者采用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral anti-rotation intramedullary nail，PFNA)固定術治療轉子間骨折后整復股骨后內側壁骨折塊并空心螺釘固定的治療方法，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年1月廣西南寧市第三人民醫(yī)院骨科收治的42例轉子間骨折合并后內側壁骨折老年患者，均經影像學檢查及術中確診為轉子間骨折合并后內側壁骨折，均為初次骨折且入院前未經任何治療。其中男17例，女25例，年齡65～91(71.5±7.1歲)；傷后至手術的時間4～10(6.4±4.1)d；左側20例，右側22例；外傷原因：自行摔傷35例，交通傷6例，砸傷1例；按Evans-Jensen分型標準[2]，上述患者均合并有后內側壁骨折，其中Evans-Jensen Ⅲ型15例，Evans-Jensen Ⅳ型22例，Evans-Jensen Ⅴ型5例。排除合并嚴重內科基礎疾病者、不能耐受手術治療者。

1.2 方法 患者入院后常規(guī)行骨密度測定，根據(jù)骨密度測定結果行抗骨質疏松治療；術前全面評估患者心肺功能、雙下肢血管通暢情況等。患者入院后予每日肌注低分子肝素抗凝治療，術前1 d停用；術前30 min給予靜脈滴注抗生素預防感染?；颊卟捎糜材ね饴樽砘蛉砺樽?，平臥于骨科牽引床，患肢牽引下內收內旋10°～15°，麻醉起效后在C型臂機監(jiān)控下行骨折閉合復位。復位滿意后，從大轉子頂點向近端做5 cm縱向切口，在大轉子頂點插入3.2 mm引導針并向股骨遠端推送，在正側位片引導下將引導針推送至股骨髓腔中，然后沿引導針擴髓，骨質疏松的骨折患者應選用長度和直徑都盡可能大的PFNA髓內釘，這可減少內植入物的應力遮擋。安裝130°瞄準臂，在股外側近端行2 cm切口并鉆入螺旋刀片引導針，在正側位片引導下將引導針鉆入股骨頭中心，測量螺旋刀片長度后組裝刀片和插入器，錘入螺旋刀片，以刀片頂點離股骨頭關節(jié)面10 mm左右為宜，稍放松骨科牽引床對患肢的牽引，旋轉鎖緊螺旋刀片。通過同一瞄準器鎖定主釘遠端，安裝主釘尾帽。PFNA置入完成后，延長原股外側螺旋刀片切口至3 cm左右，通過該切口用骨膜剝離子剝離股骨外側及前側肌肉，術者用食指通過該隧道可以觸摸到股骨小轉子骨折塊，用骨鉤協(xié)助手法復位將骨折塊恢復到股骨后內側，X線透視下見骨折塊復位滿意后用克氏針臨時固定，選用1枚直徑4.5 mm空心螺釘在股骨干前壁緊貼髓內釘前面，由前外向后內側方向順克氏針擰入固定骨折塊，確?？招穆葆敿訅郝菁y完全經過小轉子骨折端；若復位過程中感覺髂腰肌對小轉子骨折塊向內上方的拉力較大，可加用1枚并排空心螺釘固定骨折塊。術后24 h內應用抗生素預防感染，術后24 h重新肌注低分子肝素抗凝，出院后改為口服抗凝，維持至術后35 d。早期可在床上無負重主動功能鍛煉或持雙拐健側肢體負重站立，嚴格限制患肢站立及負重行走，避免不當受力導致髖內翻或股骨頸短縮，術后定期復查X線片，觀察骨折愈合情況，骨折愈合后方可完全負重行走。

1.3 觀察指標 (1)觀察患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥(包括術后髖內翻、行走疼痛、骨折移位等)發(fā)生情況。(2)術后1個月復查X線片，根據(jù)股骨頸干角髖內翻角度評價骨折復位效果：頸干角>120°為效果好；110°<頸干角≤120°為效果可；頸干角≤110°為效果差。(3)比較患者術后1個月及6個月患側與健側股骨頸干角、髖關節(jié)功能活動度、Harris評分[2]。Harris評分滿分為100分，其中90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

40例患者順利完成PFNA聯(lián)合空心螺釘固定術治療，成功率為95.2%(40/42)，2例因轉子間骨折閉合復位困難轉行切開復位內固定。40例患者手術時間為(73.5±15.1)min，術中出血(144.2±40.3)ml。術后1個月復查X線片，骨折復位效果好38例(95.0%)，可1例(2.5%)，差1例(2.5%)。術后1～3個月發(fā)生髖內翻3例(7.5%)，未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片從股骨頭、頸切出病例?；颊吖钦塾蠒r間為(14.3±3.2)周，39例(97.5%)患者術后14周內骨折愈合，1例(2.5%)患者術后17周內愈合。33例(82.5%)患者應用1枚空心螺釘固定，但術后有4例患者出現(xiàn)不同程度骨折塊掀起移位；有7例(17.5%)患者應用2枚空心螺釘固定，術后均未發(fā)生骨折塊移位。術后1個月時，患者患側與健側髖關節(jié)股骨頸干角比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而患側髖關節(jié)活動度及Harris評分均低于健側(均P<0.05)，見表1。術后6個月時，患者患側與健側髖關節(jié)股骨頸干角、髖關節(jié)前屈及外展活動度、Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),而患側髖關節(jié)內收、后伸活動度均低于健側(均P<0.05)，見表2。

表1 術后1個月患側與健側股骨頸干角、髖關節(jié)活動度及Harris評分比較(x±s)

表2 術后6個月患側與健側股骨頸干角、髖關節(jié)活動度及Harris評分比較(x±s)

3 討 論

股骨頸干角是判斷股骨轉子間骨折術后有無髖內翻畸形的重要指標，頸干角正常值為110°～140°。頸干角度數(shù)<110°視為髖內翻，其早期以髖痛為主，之后逐漸出現(xiàn)患肢無力，行走易疲勞，步態(tài)搖晃、跛行，而隨著病情不斷發(fā)展，患者骨盆斜向患側，出現(xiàn)脊柱側彎畸形，患側臀肌失用性萎縮[3]。這種畸形愈合導致的功能障礙臨床常采用股骨粗隆下斜行截骨術或截骨術后行骨水泥型長柄人工股骨頭置換術治療，但上述兩類手術方式均對患者造成二次醫(yī)源性創(chuàng)傷，老年患者往往難以耐受上述手術[4]。因此，如何保證轉子間骨折合并后內側壁骨折患者獲得有效的內固定，避免髖內翻畸形發(fā)生顯得尤其重要。殷小軍等[5]研究表明，骨質疏松、術后過早負重以及骨折不穩(wěn)定是導致股骨轉子間骨折內固定術后發(fā)生髖內翻的主要影響因素。骨質疏松會影響骨折愈合的質量，但不影響骨折愈合的時間，積極的抗骨質疏松治療可以提高骨折愈合療效；術后負重應在醫(yī)師指導下進行，避免過早負重[2]。轉子間骨折合并后內側壁骨折造成股骨距、小轉子等支撐結構喪失，股內收肌的內收力可導致骨折遠端在麻醉過后立即發(fā)生外旋內翻，盡管術后早期可通過牽引復位及內固定臨時恢復頸干角，但若骨缺損持續(xù)存在，內翻趨勢不能得到解除，反復應力可導致內固定螺釘、鋼板疲勞斷裂，或PFNA內固定從骨質疏松的股骨頭、頸部切出，最終導致內固定失敗[6]。Apel等[7]對Ⅳ型股骨轉子間骨折進行力學分析測試，發(fā)現(xiàn)較大的后內側骨塊行解剖復位及固定，股骨上端承受的平均最大載荷較不進行復位與固定的高出57%，而較小的骨折塊復位固定后其載荷增加17%。因此，股骨近端后內側壁骨折的有效復位及固定是術后頸干角能否維持的主要影響因素[8-9]。

股骨近端后內側壁骨折的復位及固定較為困難，因為股骨后內側壁的解剖位置距離PFNA內固定術在大腿外側的術口較遠，目前尚無針對股骨后內側壁骨折而專門設立的切口入路。大腿內側有重大的神經、血管經過，固定股骨后內側壁骨折并從此部位重新做切口，可增加手術損傷的風險[10]。Kim等[11]于2000年開始研究應用“糖果鋼絲環(huán)扎”技術治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，該技術是先用鋼絲像包扎糖果一樣對小轉子進行復位固定，然后使用Gamma 釘、PFNA等髓內釘對轉子間骨折進行固定，可獲得可靠的股骨后內側穩(wěn)定，但此固定方法為了達到對骨折塊的環(huán)抱固定，需同時游離股骨前側與后側，通過同時創(chuàng)建股骨前方和后方的隧道方可完成環(huán)扎操作，對軟組織破壞較大，出血較多。有研究指出，不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折術后髖內翻畸形是可以避免的，治療的關鍵是通過手術及時糾正后內側壁骨缺損，恢復該部位的骨質連續(xù)性，將不穩(wěn)定型骨折恢復成穩(wěn)定型骨折，避免術后應力反復作用在骨折端及內固定裝置上，同時行針對性抗骨質疏松治療和要求患者避免肢體早期負重，促進骨折按時愈合[12]。本研究中，我們先牽引整復骨折及恢復轉子間頸干角，應用PFNA固定骨折，再復位后內側壁骨折塊，應用直徑4.5 mm空心螺釘固定。在股骨髓腔內置入PFNA主釘后，股骨體前內側仍有足夠的空間置入空心螺釘，并從小轉子與股骨頸水平位的夾角，由股骨體前外側往后內側方向鉆入導針，導針能較好穿過復位好的后內側壁骨折塊體部，并最終引導空心螺釘固定后內側壁骨折塊。在髂腰肌對骨折塊牽拉力較大、骨折塊移位明顯的患者中，為避免肢體活動導致內固定失效，需應用兩枚空心螺釘加壓固定骨折塊。本研究結果顯示，42例患者中40例順利完成PFNA聯(lián)合空心螺釘固定術治療，成功率為95.2%(40/42)，手術時間為(73.5±15.1)min，術中出血(144.2±40.3)ml，骨折愈合時間為(14.3±3.2)周。術后1個月復查X線片，骨折復位效果好38例(95.0%)，可1例(2.5%)，差1例(2.5%)。術后1～3個月發(fā)生髖內翻3例(7.5%)，經早期制動干預后可骨性愈合；未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片從股骨頭、頸切出病例。術后有4例患者出現(xiàn)不同程度骨折塊掀起移位，均為應用1枚空心螺釘固定患者，考慮與患者術后床上翻身活動及主動坐起引起髂腰肌止點對小轉子反復牽拉、單枚螺釘對骨折塊把持力不足有關；給予避免患肢早期負重等處理后骨折均愈合。術后1個月時，患者患側與健側髖關節(jié)股骨頸干角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而患側髖關節(jié)活動度及Harris評分均低于健側(均P<0.05)，考慮與患者骨折尚未完全愈合、骨強度不足、老年人長時間臥床導致肌肉力量下降、髖關節(jié)活動能力尚未完全恢復有關。術后6個月時，患者患側與健側髖關節(jié)股骨頸干角、髖關節(jié)前屈及外展活動度、Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),而髖關節(jié)內收、后伸活動度均低于健側(均P<0.05)，此時患者骨折雖已骨性愈合，但由于骨折血腫吸收、骨折周圍瘢痕形成粘連，可導致部分關節(jié)活動功能仍不能完全恢復至受傷前狀態(tài)。

綜上所述，對轉子間骨折合并后內側壁骨折老年患者采用PFNA固定治療轉子間骨折后，整復股骨后內側壁骨折塊并用空心螺釘固定，可有效避免術后髖內翻畸形發(fā)生，療效確切，術后并發(fā)癥較少；治療時需同時給予抗骨質疏松治療及避免肢體早期負重，全面兼顧患者病情，才能取得良好的治療效果。