詳談子宮內(nèi)膜癌的治療

□申文江

子宮內(nèi)膜癌的本質(zhì)

子宮內(nèi)膜癌是源于子宮內(nèi)膜上皮組織的一組惡性腫瘤，又叫子宮體癌。從病理類型來(lái)說(shuō)大部分是子宮內(nèi)膜樣癌，其他病理類型還有黏液腺癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌等。

按子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為特點(diǎn)，可以分為兩類：雌激素依賴型（Ⅰ型），包括子宮內(nèi)膜樣癌、黏液腺癌等；非雌激素依賴型（Ⅱ型），包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌等。一般來(lái)說(shuō)，Ⅰ型預(yù)后好，Ⅱ型預(yù)后差。

怎么會(huì)得子宮內(nèi)膜癌

病因還不十分清楚。但是雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌發(fā)病與病人體內(nèi)雌激素長(zhǎng)期刺激有關(guān)。這些病人體內(nèi)常缺乏與雌激素長(zhǎng)期拮抗的孕激素，如月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)期晚、未孕未育，在子宮內(nèi)膜癌患者中，15%～20%有不孕不育史。部分患者有長(zhǎng)期口服雌激素史。

肥胖、高血壓、糖尿病是子宮內(nèi)膜癌的三聯(lián)征。其實(shí)這三種病與子宮內(nèi)膜癌都沒有直接關(guān)系，但都是下丘腦-垂體-腎上腺功能失調(diào)或代謝異常造成垂體促性腺功能不正常，從而引起無(wú)排卵和無(wú)孕激素分泌。

子宮內(nèi)膜癌治療方法

子宮內(nèi)膜癌的治療主要依據(jù)疾病分期。

腫瘤局限于子宮體，能手術(shù)，不需保留生育功能，可行全子宮+雙側(cè)卵巢、輸卵管切除，再根據(jù)手術(shù)分期，決定手術(shù)后是否給予放療或化療。如果腫瘤分期較晚，先行放療，子宮旁的A點(diǎn)（虛擬設(shè)置一個(gè)點(diǎn)，以便定量），外照射+內(nèi)照射的放療劑量達(dá)到75～80Gy，使子宮內(nèi)膜癌的分期下降，腫瘤縮小，再行根治性手術(shù)。

如果是中期病例，可以手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)疾病已經(jīng)是中晚期，必須進(jìn)行輔助治療，就是再作盆腔外照射和陰道內(nèi)后裝治療機(jī)的內(nèi)照射，預(yù)防局部復(fù)發(fā)。如有必要，再給予4～6個(gè)周期的化療，預(yù)防全身轉(zhuǎn)移。

如果需要保留生育功能，那就必須在治療前全面衡量以下各項(xiàng)條件：

1.子宮內(nèi)膜樣腺癌，癌細(xì)胞屬于分化好的G1級(jí)。

2.核磁（MRI）檢查及陰道超聲檢查，確定瘤灶局限在子宮內(nèi)膜。

3.全身檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。

4.無(wú)藥物治療或妊娠的禁忌癥。

5.充分咨詢，保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。

6.治療前咨詢生殖醫(yī)學(xué)專家。

7.有條件者可考慮遺傳咨詢及基因檢測(cè)。

8.可選用甲孕酮等行宮內(nèi)緩釋治療。

9.嚴(yán)密隨訪，病情完全緩解6個(gè)月，鼓勵(lì)患者受孕。

10.生育后，應(yīng)監(jiān)視子宮內(nèi)膜癌疾病進(jìn)展，即行根治手術(shù)。

輔助治療

Ⅰ期患者雖為早期，但如有以下高危因素，術(shù)后應(yīng)盡早（不能超過12周）開始放療。高危因素包括：年齡∨60歲；淋巴及脈管間隙受癌細(xì)胞侵犯；腫瘤直徑∨2 cm，子宮下段或?qū)m頸表面腺體受侵。

Ⅱ期術(shù)后根據(jù)手術(shù)方式及癌細(xì)胞分級(jí)決定輔助治療，如果行筋膜外子宮切除術(shù)，癌細(xì)胞分化中等（G2）用術(shù)后放療，外照射+后裝內(nèi)照射；如分化差（G3），除外內(nèi)放療，還要進(jìn)行化療；如為分化好（G1），可用外照射或內(nèi)照射，也可都用。如行廣泛全子宮切除術(shù)，切緣陰性，淋巴結(jié)陰性，完全按照筋膜外子宮切除術(shù)處理，只考慮癌細(xì)胞分級(jí)。如切緣陽(yáng)性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，升級(jí)按Ⅲ期處理。

Ⅲ期雖分為ⅢA、ⅢB、ⅢC期，但輔助治療相同，外照射盆腔+陰道后裝內(nèi)照射。如果放療+化療，效果比單放療好。

Ⅳ期，無(wú)論ⅣA、ⅣB，都要手術(shù)減輕腫瘤負(fù)荷，術(shù)后化療+放療。

子宮內(nèi)膜癌手術(shù)要點(diǎn)

子宮內(nèi)膜癌手術(shù)至關(guān)重要，通過手術(shù)進(jìn)行腫瘤準(zhǔn)確的分期，并對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

1.首先是評(píng)估腹膜、橫膈膜及漿膜層是否有癌侵犯，可以在這些部位取活檢，看子宮以外是否有腫瘤播散。

2.如果有腹水，可以取腹水查癌細(xì)胞，并作腹水常規(guī)檢查。

3.切除子宮、卵巢及附件時(shí)，還要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)應(yīng)予清掃或探查，這是決定分期的重要步驟。

4.可行機(jī)器人手術(shù)，經(jīng)腹腔鏡等微創(chuàng)途徑進(jìn)行手術(shù)，但手術(shù)時(shí)需先整體取出子宮，不可用碎宮器或分塊取出子宮。

5.有深肌層侵犯、高級(jí)別內(nèi)膜癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等惡性程度高的子宮內(nèi)膜癌，必須探查并切除主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。

6.惡性程度高的子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)當(dāng)取大網(wǎng)膜進(jìn)行活檢。

7.早期子宮內(nèi)膜癌不必做淋巴結(jié)清掃，但可考慮取前哨淋巴結(jié)活檢。早期（ⅠA期）子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后不必放化療，密切觀察就行。

子宮內(nèi)膜癌的治療結(jié)果

早期子宮內(nèi)膜癌（Ⅰ期），綜合治療5年生存率可在85%以上。但中晚期病人的5年生存率就會(huì)明顯下降，Ⅱ期病人5年生存率70%左右，Ⅲ期病人約50%。因此，早診斷、早治療是提高生存率的最佳途徑。