金元時(shí)期中醫(yī)不同學(xué)術(shù)流派頭痛診療學(xué)術(shù)思想探析

沈 敏，黃金科，郭蔚馳，李 慧

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

《四庫全書總目》言：“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元?！盵1]金元時(shí)期醫(yī)學(xué)流派的空前發(fā)展促使中醫(yī)學(xué)術(shù)界進(jìn)入了百家爭(zhēng)鳴的輝煌時(shí)期。頭痛作為臨床常見癥狀，除可作為疾病的主證出現(xiàn),亦常常是其他疾病的兼癥之一。金元五大學(xué)派代表醫(yī)家對(duì)頭痛的理論探討與臨床實(shí)踐各有創(chuàng)新所長(zhǎng)，互為補(bǔ)充，使頭痛的診療體系日臻完善。本研究旨在對(duì)金元時(shí)期五大中醫(yī)學(xué)術(shù)流派頭痛診療學(xué)術(shù)思想進(jìn)行分析，以期為當(dāng)代頭痛臨床診療提供依據(jù)。

1 寒涼學(xué)派強(qiáng)調(diào)火熱病因病機(jī)，影響深遠(yuǎn)

劉完素作為寒涼學(xué)派創(chuàng)始人，其在《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條內(nèi)容的基礎(chǔ)上，首次提出“六氣皆從火化”的觀點(diǎn)，明確火熱證的主要病機(jī)為“怫熱郁結(jié)”。在頭痛的認(rèn)識(shí)方面，其代表著作中不乏關(guān)于火熱證與頭痛關(guān)系的詳細(xì)記載。如《素問病機(jī)氣宜保命集·卷上·氣宜論》云:“熱至，則身熱……頭痛?！盵2]《素問玄機(jī)原病式》曰：“大法頭目昏?！詿嶙C也?！盵3]《黃帝素問宣明論方》中明確指出，“風(fēng)熱上攻”則“鼻塞頭痛”“偏正頭痛”，“熱爭(zhēng)”則“頭痛面赤無汗”“頭痛不堪”，“表熱極甚”則“身疼頭痛不可忍者”[4]。由此可見，劉完素對(duì)頭痛的認(rèn)識(shí)尤其強(qiáng)調(diào)火熱致病的機(jī)制。

劉完素因以善用寒涼藥物治療火熱病證為專長(zhǎng)而被后世稱為“寒涼派”。其在對(duì)疾病以“怫熱郁結(jié)”的病機(jī)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，認(rèn)為治療上應(yīng)“以其本熱,故得寒則散”為大法，提出當(dāng)“隨其深淺,查其微甚,適其所宜而治之”。在頭痛的治療方面，劉完素根據(jù)火熱表里深淺的不同分別采用辛涼解表法、清熱瀉下法、表里雙解法、苦寒燥濕法、滋陰降火法。如對(duì)于怫熱郁結(jié)在表的風(fēng)熱頭痛，采用人參石膏湯辛涼解表；對(duì)于里熱極甚、頭痛且腹?jié)M實(shí)痛者，則采用承氣湯清熱瀉下；對(duì)于里外皆熱的頭痛，治以雙解散；對(duì)于濕熱型頭痛，則“蓋以辛散結(jié),而苦燥濕,以寒除熱而隨其利,濕去結(jié)散,熱退氣和”，治以十棗湯；對(duì)于脾腎真陰損虛、肝心風(fēng)熱郁的頭痛，則予防風(fēng)當(dāng)歸飲子滋陰降火。劉完素常選用石膏、知母等寒涼之品，從火熱理論進(jìn)一步完善豐富了頭痛辨治體系。值得注意的是，后世溫病學(xué)派著名醫(yī)家葉天士“溫病在表初用辛涼輕劑,協(xié)風(fēng)則加入薄荷牛蒡之屬”的表證頭痛治療學(xué)術(shù)思想與劉完素“表證固當(dāng)汗解,但陽熱郁遏于表,絕非熱藥所宜”的學(xué)術(shù)思想基本一致，可見兩大學(xué)派具有一定的學(xué)術(shù)淵源，寒涼學(xué)派火熱病因病機(jī)論影響深遠(yuǎn)。

2 易水學(xué)派使頭痛的臟腑精準(zhǔn)辨證及藥物精準(zhǔn)治療成為可能

張?jiān)刈鳛橐姿畬W(xué)派創(chuàng)始人，對(duì)中醫(yī)學(xué)的研究獨(dú)到，個(gè)人辨證體系及遣方用藥習(xí)慣獨(dú)樹一幟，正如《醫(yī)學(xué)啟源》張吉甫序言:“潔古治病，不用古方，但云古方新病，甚不相宜，反以害人。每自從病處方，刻期見效，藥下如攫，當(dāng)時(shí)目之曰神醫(yī)。”[5]11張?jiān)卦谇叭艘院疅崽搶?shí)論述臟腑病機(jī)的基礎(chǔ)之上進(jìn)行發(fā)展創(chuàng)新，按照寒、熱、虛、實(shí)、本病、標(biāo)病、是動(dòng)、是所生病將臟腑病機(jī)進(jìn)行歸類闡發(fā)，如論腎臟病機(jī)包括水強(qiáng)、水弱、本熱、本寒、標(biāo)寒、標(biāo)熱等，形成了以寒熱虛實(shí)為綱領(lǐng)的條理清晰的臟腑病機(jī)辨證體系，為治療的立方用藥提供理論基礎(chǔ)，正如《醫(yī)學(xué)啟源·制方法》云:“識(shí)其病之標(biāo)本,及臟腑寒熱虛實(shí)微甚緩急,而用其藥之氣味,隨其癥而取方也?！盵5]168

張?jiān)匕l(fā)展創(chuàng)新了藥物歸經(jīng)學(xué)說和引經(jīng)報(bào)使學(xué)說，根據(jù)藥物性味歸經(jīng)以及頭部的生理特點(diǎn)確定頭痛的治療方藥。如《珍珠囊》中記載：“細(xì)辛，純陽，少陽本藥，治頭痛；白芷，辛，純陽，陽明經(jīng)本藥，治正陽陽明頭痛；羌活，甘苦，純陽，太陽經(jīng)頭痛?！盵6]《醫(yī)學(xué)啟源》又曰：“藁本，氣溫，味大辛，此太陽經(jīng)風(fēng)藥……治頭痛腦痛齒痛；蔓荊子氣清，味辛溫，治太陽頭痛；半夏氣微寒，味辛平……治太陰痰厥頭痛；石膏氣寒，味辛甘……苦頭痛之藥。”[5]174同時(shí)，其還開創(chuàng)性地提出引經(jīng)報(bào)使藥，也就是能夠引領(lǐng)某一味藥或幾味藥或整個(gè)方劑到達(dá)頭部起導(dǎo)引作用的特殊引經(jīng)藥，正如《醫(yī)學(xué)啟源》所記載：“頭痛須用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥，太陽蔓荊，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰茱萸?！盵5]54張?jiān)貏?chuàng)立的臟腑病機(jī)辨證及藥物歸經(jīng)報(bào)使學(xué)說，使頭痛的臟腑精準(zhǔn)辨證及藥物精準(zhǔn)治療成為可能。

3 補(bǔ)土學(xué)派以脾胃為本，完善頭痛的分經(jīng)辨治

作為補(bǔ)土派創(chuàng)始人，李東垣繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆稟氣于胃”“人以胃氣為本”的理論基礎(chǔ)，認(rèn)為“脾胃為血?dú)怅庩栔佟?若脾胃受損，則“清氣不升,濁氣不降,清濁相干,亂于胸中,使周身氣血逆亂”。此時(shí)若外邪侵襲，則形成“常痛不休”的外感頭痛,若內(nèi)邪擾動(dòng)，則形成“時(shí)痛時(shí)止”的內(nèi)傷頭痛，而根據(jù)內(nèi)傷頭痛的不同性質(zhì)及伴隨癥狀又可分為虛實(shí)兩型，如《東垣試效方》提出虛證頭痛包括氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛，實(shí)證頭痛包括寒濕頭痛、濕熱頭痛、風(fēng)濕熱頭痛、痰厥頭痛、厥逆頭痛[7]。此外，李東垣還發(fā)展補(bǔ)充了六經(jīng)頭痛理論，認(rèn)為除太陽經(jīng)頭痛、少陽經(jīng)頭痛、陽明經(jīng)頭痛、厥陰經(jīng)頭痛外，尚存在太陰經(jīng)頭痛和少陰經(jīng)頭痛，《東垣試效方》從頭痛癥狀、體征詳細(xì)描述了太陰經(jīng)頭痛必有痰、體重或腹痛、脈沉緩，少陰頭痛多足寒氣逆、脈沉細(xì)，使頭痛的六經(jīng)辨治體系進(jìn)一步得以完善。

治療上，李東垣沿襲《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之,損者溫之”的理論基礎(chǔ),認(rèn)為“溫能除大熱,大忌苦寒之藥損其脾胃”，主張以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益脾胃、升舉陽氣為大法，在此基礎(chǔ)上加減藥物，如《脾胃論》云：“頭痛,加蔓荊子二分或三分；痛甚者，加川芎二分；頂痛腦痛，加藁本三分或五分；苦痛者，加細(xì)辛二分，諸頭痛者，并用此四味足矣。”[8]此外，李東垣還強(qiáng)調(diào)根據(jù)頭痛性質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行分經(jīng)遣藥,如《蘭室秘藏·頭痛門》云:“太陽頭痛……川芎、羌活、獨(dú)活、麻黃之類為主；少陽經(jīng)頭痛……柴胡為主；陽明頭痛……升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰頭痛……蒼術(shù)、半夏、南星為主；少陰經(jīng)頭痛……麻黃、附子、細(xì)辛為主；厥陰頭項(xiàng)痛……吳茱萸湯主之。”[9]

4 攻邪學(xué)派首重邪氣，以攻邪為要

張子和認(rèn)為邪氣是疾病發(fā)生的根本原因，認(rèn)為“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也”[10]57。因此，治療上強(qiáng)調(diào)以攻邪為要，擅長(zhǎng)“吐、汗、下三法，先論攻其邪”。

張子和認(rèn)為，“傷寒、溫疫、時(shí)氣、冒風(fēng)、中暑，俱四時(shí)不正之氣也。人若初感之，皆頭痛”“頭風(fēng)所加之，令人頭痛”“夫頭痛不止，乃三陽之受病也”“頭痛久不已……皆胸膈有宿痰之致然也”[10]158，將頭痛分為外感內(nèi)傷兩大類，病性多實(shí)。而根據(jù)邪氣的具體部位，又分為“天邪發(fā)病”“地邪發(fā)病”“人邪發(fā)病”，治療上以此為根據(jù)而確定相應(yīng)攻邪治法：“諸風(fēng)寒之邪，結(jié)搏皮膚之間，藏于經(jīng)絡(luò)之可汗而出之。風(fēng)痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之。寒濕固冷，熱客下焦，在下之病，可泄而出之?！盵10]57并舉1例運(yùn)用此三法的驗(yàn)案：“常仲明之子，自四歲得風(fēng)痰疾，至十五歲轉(zhuǎn)甚，每月發(fā)一、兩次。發(fā)必頭痛，痛則擊數(shù)百拳，出黃綠涎一兩盞方已……戴人以雙解散發(fā)汗，次以苦劑吐痰，病去八、九；續(xù)以分劑平調(diào)，自春至秋，如此數(shù)次，方獲全瘥?！盵10]195-196

5 滋陰派從痰從火，善用滋陰降火、理氣化痰方藥

滋陰學(xué)派創(chuàng)始人朱丹溪認(rèn)為“六氣之中,濕熱為病十居八九”，明確指出“人之一身,陰不足而陽有余”。同時(shí)，其善于從氣血痰火濕食郁辨治雜病，故有“雜病宗丹溪之說”。

朱丹溪認(rèn)為，“頭痛多主于痰，痛甚者火多”[11]222。痰火在致病過程中具有關(guān)鍵作用，指出“熱傷脾，常服燥熱，寧不傷脾乎?腎惡燥，多服燥藥，寧不傷腎乎?熱傷元?dú)?，久服燥熱，寧不傷氣?”[12]得出“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”[11]78的治痰心得。因此，朱丹溪治療頭痛多用滋陰降火、理氣化痰方藥，如“治諸頭痛”的清膏湯、“治頭痛，頭旋眼黑”的安神湯，處方用藥多包含生地黃、芍藥、知母等滋陰降火之品。風(fēng)痰頭痛、痰厥頭痛、風(fēng)濕痰頭痛、宿食痰頭痛、痰飲頭痛則多用半夏、白術(shù)、天麻、陳皮等理氣化痰之品。

6 小結(jié)

金元時(shí)期醫(yī)學(xué)流派空前發(fā)展，五大學(xué)派代表醫(yī)家對(duì)頭痛病因病機(jī)到辨治的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)代臨床頭痛診療有重要的指導(dǎo)意義。病因病機(jī)方面，認(rèn)為頭痛的致病因素主要以火、熱、痰為主，病理機(jī)制主要分為脾胃損傷、陰虛火旺兩大方面。隨著臟腑辨證、六經(jīng)辨證兩大成熟辨證體系的確立，金元時(shí)期頭痛的治療用藥法則也顯得更為靈活，如藥物歸經(jīng)學(xué)說、藥物引經(jīng)報(bào)使學(xué)說使得頭痛的精準(zhǔn)治療成為可能；吐法的運(yùn)用更是成為實(shí)證頭痛的重要攻邪手段?；诓煌呐R床特色，金元學(xué)派醫(yī)家提出的不同理論觀點(diǎn)都為頭痛的中醫(yī)診療做出了貢獻(xiàn)，促進(jìn)了頭痛中醫(yī)診療體系的不斷成熟。