不同類別重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)3年醫(yī)院感染前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測

劉思娣，黃 勛，曾 翠，龔瑞娥，付陳超，周鵬程，吳紅曼，汪要望，湯紫媛，張 瑩，吳安華

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)收治的患者大多數(shù)病情危重，存在侵入性操作多、長期使用抗菌藥物等危險因素，故容易發(fā)生醫(yī)院感染。為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，衛(wèi)生部2009年在我國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[1]中規(guī)定，成人和兒童ICU需進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測。因不同類別ICU收治的患者不同，具有不同的醫(yī)院感染危險因素，故本研究分析某三級甲等教學(xué)醫(yī)院 2015年7月1日—2018年6月30日6個不同類別ICU患者醫(yī)院感染前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測資料，以期為制定有效的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2015年7月1日—2018年6月30日入住某三級甲等教學(xué)醫(yī)院6個不同類別ICU(綜合ICU、呼吸ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU、心胸外科ICU、兒科ICU)觀察、診斷和治療的所有患者醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測資料。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測方法 采用前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測方法，按照《實(shí)用醫(yī)院感染監(jiān)測方法學(xué)》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，由醫(yī)院感染管理專職人員通過藍(lán)蜻蜓6.0系統(tǒng)每日對ICU患者電子病歷進(jìn)行主動監(jiān)測，對轉(zhuǎn)出ICU患者隨訪追蹤48 h，每日下病房查看患者，與臨床醫(yī)生溝通，一起判斷是否為ICU醫(yī)院感染。凡是醫(yī)院感染的病例，均通過藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)填寫醫(yī)院感染病例監(jiān)測表。每月分4次(每周1次，相對固定一天)對患者臨床病情等級進(jìn)行評定，用患者平均病情嚴(yán)重程度(ASIS)調(diào)整法調(diào)整醫(yī)院感染發(fā)病率。通過藍(lán)蜻蜓6.0系統(tǒng)自動填寫ICU患者日志，同時對不同類別ICU的醫(yī)院感染情況、器械使用及其相關(guān)感染情況、醫(yī)院感染部位分布、病原體分布等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者入住ICU的時間≥48 h至轉(zhuǎn)出ICU 48 h之內(nèi)發(fā)生的感染均屬于ICU醫(yī)院感染；器械相關(guān)感染是指使用相關(guān)器械(中央血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī))≥48 h，或拔除相關(guān)器械<48 h所發(fā)生的相關(guān)感染，包括中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)。醫(yī)院感染均符合2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]。

1.2.3 相關(guān)指標(biāo)的計算 醫(yī)院感染發(fā)病率、器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率的計算按衛(wèi)生部WS/T 312-2009《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[1]ICU醫(yī)院感染監(jiān)測中的計算公式。

1.3 統(tǒng)計分析 前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測資料錄入Excel表，應(yīng)用SPSS 16.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染情況 監(jiān)測的6個ICU，共103張床位，其中綜合ICU 33張，呼吸ICU 10張，神經(jīng)內(nèi)科ICU(神內(nèi)ICU)15張，神經(jīng)外科ICU(神外ICU)20張，心胸外科ICU 15張，兒科ICU 10張。2015年7月1日—2018年6月30日不同類別ICU共監(jiān)測患者21 485例，其中以心胸外科ICU和綜合ICU監(jiān)測例數(shù)居多。共發(fā)生醫(yī)院感染1 240例、1 575例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為5.77%，例次發(fā)病率7.33%；其中以神內(nèi)ICU醫(yī)院感染發(fā)病率和例次發(fā)病率最高，分別為13.53%、17.78%；心胸外科ICU醫(yī)院感染發(fā)病率和例次發(fā)病率最低，分別為1.53%、1.75%，見表1。所有不同類別ICU持續(xù)3年醫(yī)院感染發(fā)病率、例次發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為456.299、659.810，均P<0.01)。不同類別ICU持續(xù)3年監(jiān)測患者總住院日數(shù)為99 249 d，其中以綜合ICU總住院日數(shù)最長，為33 015 d；醫(yī)院感染日發(fā)病率和例次日發(fā)病率均以綜合ICU最高，經(jīng)ASIS調(diào)整后，仍以綜合ICU醫(yī)院感染調(diào)整日發(fā)病率和調(diào)整例次日發(fā)病率最高。見表2。

表1 2015年7月1日—2018年6月30日各監(jiān)測年不同類別ICU醫(yī)院感染情況

注：2015年度為2015年7月1日—2016年6月30日，2016年度、2017年度按此類推

表2 2015年7月1日—2018年6月30日不同類別ICU醫(yī)院感染發(fā)病率及調(diào)整日發(fā)病率

2.2 器械使用及其相關(guān)感染情況 所有不同類別ICU持續(xù)3年中央血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)使用率分別為31.65%、77.07%、26.08%；CLABSI、CAUTI、VAP發(fā)病率分別為2.90‰、2.08‰、5.37‰。CLABSI發(fā)病率以呼吸ICU最高(4.85‰)，CAUTI發(fā)病率以兒科ICU最高(5.53‰)，VAP發(fā)病率以神外ICU最高(9.33‰)。見表3。

表3 2015年7月1日—2018年6月30日不同類別ICU器械使用及其相關(guān)感染情況

2.3 醫(yī)院感染部位分布 不同類別ICU持續(xù)3年共發(fā)生醫(yī)院感染1 575例次，其中以綜合ICU(669例次)、神外ICU(285例次)、神內(nèi)ICU(234例次)居多；居前3位的醫(yī)院感染部位分別為下呼吸道(36.00%)、血液(17.52%)、胃腸道(13.08%)。見表4。

2.4 醫(yī)院感染病原體分布 不同類別ICU持續(xù)3年共檢出1 237株醫(yī)院感染病原體，其中以綜合ICU(442株)、神外ICU(321株)、神內(nèi)ICU(230株)檢出居多。居前3位的醫(yī)院感染病原體分別為鮑曼不動桿菌(27.74%)、肺炎克雷伯菌(13.18%)、銅綠假單胞菌(7.76%)。見表5。

表4 2015年7月1日—2018年6月30日不同類別ICU醫(yī)院感染部位分布(例次)

注：其他包括腹腔、胸腔、上呼吸道、深部手術(shù)切口、口腔等感染

表5 2015年7月1日—2018年6月30日不同類別ICU醫(yī)院感染主要病原體檢出情況(株)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，某三級甲等教學(xué)醫(yī)院6個不同類別ICU持續(xù)3年共發(fā)生醫(yī)院感染1 240例、1 575例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為5.77%、例次發(fā)病率為7.33%，比國內(nèi)其他醫(yī)院綜合ICU目標(biāo)性監(jiān)測[3-5]醫(yī)院感染發(fā)病率低，考慮為本研究是6個不同類別ICU的總感染率，而非單獨(dú)的綜合性ICU。不同類別ICU具有不同的醫(yī)院感染發(fā)病率，6個不同類別ICU持續(xù)3年醫(yī)院感染發(fā)病率和例次發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中以神內(nèi)ICU醫(yī)院感染發(fā)病率和例次發(fā)病率最高(分別為13.53%、17.78%)，以心胸外科ICU最低(分別為1.53%、1.75%)。

神內(nèi)ICU主要收治的患者大多為神經(jīng)病變的患者，平均年齡較大，基礎(chǔ)疾病多，基本為昏迷或癱瘓，免疫力低下，此類危重患者需要在神內(nèi)ICU經(jīng)過一系列診療措施，故神內(nèi)ICU醫(yī)院感染發(fā)病率相對其他ICU高；而心胸外科ICU收治的患者多為微創(chuàng)下進(jìn)行肺癌切除術(shù)或先天性心臟病手術(shù)患者，平均年齡較低，身體體質(zhì)相對較好，基礎(chǔ)疾病較少，此類患者大多暫時性在心胸外科ICU觀察48 h，如病情無特殊變化，可轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)診療，故心胸外科ICU床位周轉(zhuǎn)率快，醫(yī)院感染發(fā)病率相對較低。因不同類別ICU收治的患者病情不同，病情重的患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素相對較多，容易導(dǎo)致醫(yī)院感染，所以只有根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后，才具備相互比較的基礎(chǔ)；6類不同類別的ICU經(jīng)ASIS調(diào)整后，綜合ICU醫(yī)院感染調(diào)整日發(fā)病率和調(diào)整例次日發(fā)病率均最高，考慮與該院綜合ICU床位最多，診療任務(wù)繁忙，導(dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)人員等對醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施可能落實(shí)不到位等有關(guān)。

醫(yī)院內(nèi)獲得的器械相關(guān)感染可增加ICU患者病死率，延長住院時間，增加治療費(fèi)用等[6-8]。研究[9]顯示，通過器械相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測可以減少30%器械相關(guān)感染。本研究通過對某院不同類別的ICU持續(xù)3年醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，結(jié)果顯示，中央血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)使用率分別為31.65%、77.07%、26.08%，CLABSI、CAUTI、VAP發(fā)病率分別為2.90‰、2.08‰、5.37‰；CLABSI、CAUTI發(fā)病率與查慶華等[10]、Salgado等[11]研究的不同ICU器械相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)相似(CLABSI：3.27‰、6.5‰；CAUTI：5.84‰、5.7‰)，VAP發(fā)病率低于上述研究報道的結(jié)果(VAP：52.04‰、44.30‰)，但本研究中器械相關(guān)感染仍以VAP發(fā)病率最高，感染部位也主要為下呼吸道。與美國國家醫(yī)療保健安全協(xié)作網(wǎng)(NHSN)[12]發(fā)布的器械相關(guān)感染數(shù)據(jù)(CLABSI：0.8‰；CAUTI：1.3‰、VAP：1.1‰)相比，本組器械相關(guān)感染發(fā)病率偏高，說明仍需加強(qiáng)器械相關(guān)感染防控，降低器械相關(guān)感染發(fā)病率。不同類別ICU有不同的器械相關(guān)感染發(fā)病率，應(yīng)根據(jù)各自ICU器械相關(guān)感染的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防與控制措施。通過每日評估、盡早拔除相關(guān)器械，減少器械使用率。熟悉相關(guān)器械使用指針和操作，做好最大范圍的無菌屏障。針對器械相關(guān)特點(diǎn)做好置管前、置管時、置管后的具體預(yù)防與控制措施。

ICU醫(yī)院感染病原體仍以革蘭陰性桿菌為主，主要為鮑曼不動桿菌(27.74%)、肺炎克雷伯菌(13.18%)、銅綠假單胞菌(7.76%)；與相關(guān)ICU監(jiān)測研究[13-14]的病原體分布一致。6個不同類別ICU中以綜合ICU、神外ICU、神內(nèi)ICU檢出病原體居多，故作為ICU的醫(yī)務(wù)人員更加要針對本科室病原體檢出的特點(diǎn)，合理使用抗菌藥物，注意多重耐藥菌的監(jiān)測，做好手衛(wèi)生以及環(huán)境表面衛(wèi)生，減少病原體在不同患者之間的交叉?zhèn)鞑?，以避免醫(yī)院感染暴發(fā)。

ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測是預(yù)防與控制醫(yī)院感染一種科學(xué)、有效的方法。通過ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題，提出針對性的措施。不同類別ICU收治的患者不同，具有不同的醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率、器械相關(guān)發(fā)病率、感染部位以及病原體，故通過及時對不同類別ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，注意各個不同類別ICU器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率、高發(fā)感染部位以及病原體藥敏情況，有側(cè)重地采取相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，降低ICU醫(yī)院感染發(fā)病率。