新內(nèi)鏡中心驗(yàn)收過(guò)程發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策

李占結(jié)，李松琴，李 琳，楊 悅，陳文森，張永祥，劉 波

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇 南京 210029)

近20 年來(lái)，消化內(nèi)鏡在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，如何提高內(nèi)鏡的清洗消毒水平，阻止病原微生物經(jīng)內(nèi)鏡傳播，杜絕醫(yī)院交叉感染，保證患者安全是消化內(nèi)鏡醫(yī)務(wù)工作者面臨和需要解決的重要醫(yī)學(xué)課題[1]。消化內(nèi)鏡作為一種精密度高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材質(zhì)特殊的器械，使用中易接觸患者的血液、分泌物等，清洗消毒難度較大[2]。消化內(nèi)鏡診療導(dǎo)致感染的概率極低，僅180萬(wàn)分之一，但內(nèi)鏡處理的許多缺陷和不足可能導(dǎo)致微生物的傳播[3]。近年來(lái)，多起消化內(nèi)鏡感染暴發(fā)事件引起世界范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注。消化內(nèi)鏡內(nèi)部通道含有107～1010個(gè)腸道微生物[4]，是感染傳播的潛在危險(xiǎn)因素，由此可見(jiàn)規(guī)范內(nèi)鏡清洗、消毒，杜絕醫(yī)院交叉感染的重要性[5]。為保障本院新內(nèi)鏡中心正常運(yùn)行，驗(yàn)收過(guò)程中模擬了一系列清洗消毒流程，分析模擬清洗消毒不合格原因及針對(duì)性改進(jìn)，總結(jié)新內(nèi)鏡中心投入使用前容易被忽略的潛在危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下，以資為醫(yī)療同仁提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 首先對(duì)新內(nèi)鏡中心終末漂洗用純水進(jìn)行檢測(cè)，分析存在的問(wèn)題并進(jìn)行整改，隨機(jī)選取消化內(nèi)鏡中心日常醫(yī)療工作使用后的消化內(nèi)鏡(胃鏡、腸鏡)，進(jìn)入新內(nèi)鏡中心模擬清洗消毒流程，并監(jiān)測(cè)清洗消毒效果，消毒劑均常規(guī)采用鄰苯二甲醛(OPA)。對(duì)人工清洗工作站和全自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)(automatic endoscope reprocessor， AER)使用的純水進(jìn)行微生物檢測(cè)。新內(nèi)鏡中心AER為新購(gòu)機(jī)型。

1.2 檢測(cè)方法 檢測(cè)方法參照GB 15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、WS/T 367-2012 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、YY 0572-2015《血液透析及治療相關(guān)用水》和WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。該驗(yàn)收模擬研究常規(guī)采集消化內(nèi)鏡數(shù)量不低于本院消化內(nèi)鏡總量的10%，現(xiàn)場(chǎng)采樣后均在2 h內(nèi)送檢。

1.2.1 內(nèi)鏡檢測(cè) 取人工或AER清洗消毒后內(nèi)鏡，采用無(wú)菌注射器抽取滅菌后藍(lán)口瓶中50 mL含相應(yīng)中和劑的洗脫液，從活檢口注入沖洗內(nèi)鏡管路，并全量收集。將洗脫液充分混勻，分別用濾膜過(guò)濾法和平板涂布法，將洗脫液接種在直徑9 cm的營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板上，置36℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，觀察結(jié)果。

1.2.2 終末漂洗用純水檢測(cè) 人工清洗工作站：將終末漂洗純水出口的水打開(kāi)放流1 min后，用滅菌后藍(lán)口瓶接取50 mL純水；AER：空置運(yùn)行AER，用滅菌后藍(lán)口瓶接取50 mL機(jī)器內(nèi)部純水。分別用濾膜過(guò)濾法和平板涂布法，將采集后純水接種在直徑9 cm的R2A平板上，置23℃恒溫箱培養(yǎng)7 d，觀察結(jié)果。

1.3 結(jié)果判讀 內(nèi)鏡消毒監(jiān)測(cè)和終末漂洗用純水監(jiān)測(cè)結(jié)果判定依據(jù)為WS 507-2016 《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，內(nèi)鏡消毒微生物監(jiān)測(cè)合格標(biāo)準(zhǔn)為菌落總數(shù)<20 CFU/件；消毒后內(nèi)鏡終末漂洗用純水細(xì)菌總數(shù)<10 CFU/100 mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 22.0版本統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)值進(jìn)行分析，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))描述，非正態(tài)分布兩樣本定量資料間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn),P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 終末漂洗用純水監(jiān)測(cè)結(jié)果 采集10份內(nèi)鏡清洗工作站終末漂洗用純水，檢測(cè)結(jié)果均不合格，染菌量最大值為222 CFU/100 mL,中位數(shù)(四分位數(shù))為200(186，213) CFU/100 mL。終末漂洗用純水為醫(yī)院供水系統(tǒng)集中供應(yīng)，于是采用過(guò)氧乙酸對(duì)純水運(yùn)行管路進(jìn)行徹底消毒，一周后再次采集10份內(nèi)鏡終末漂洗用純水檢測(cè)均合格，染菌量最大值為8 CFU/100 mL,中位數(shù)(四分位數(shù))為1.5(0，6) CFU/100 mL。過(guò)氧乙酸消毒管路后終末漂洗用純水染菌量低于消毒管路前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=55.00，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1過(guò)氧乙酸消毒純水運(yùn)行管路前后終末漂洗用純水監(jiān)測(cè)結(jié)果

Table1Monitoring results of pure water for end-rinse before and after pure water supply pipeline was disinfected by peracetic acid

組別采樣標(biāo)本數(shù)量(份)合格數(shù)量(份)合格率(%)染菌量(CFU/100 mL)管路消毒前1000200(186,213)管路消毒后10101001.5(0,6)

2.2 清洗環(huán)節(jié)改進(jìn)前后內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)結(jié)果 對(duì)純水運(yùn)行管路消毒后，再次模擬新內(nèi)鏡中心清洗消毒流程，采集10條清洗消毒內(nèi)鏡，2條內(nèi)鏡未達(dá)標(biāo)，合格率為80.00%。對(duì)清洗環(huán)節(jié)進(jìn)行逐一排查，發(fā)現(xiàn)酶洗過(guò)程存在問(wèn)題，工作站自動(dòng)化注入酶量比例為1∶668，未達(dá)1∶200有效濃度，調(diào)整自動(dòng)化注入酶時(shí)間使其達(dá)到有效濃度，調(diào)整后再次采集12條人工清洗內(nèi)鏡標(biāo)本，合格率為91.67%。

2.3 AER自身消毒前后空載運(yùn)行后水標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果 采集10份AER空載運(yùn)行后水標(biāo)本，合格率為30.00%，染菌量最大值為200 CFU/100 mL，中位數(shù)(四分位數(shù))為97.5(8，175) CFU/100 mL。按照廠家說(shuō)明書對(duì)新AER進(jìn)行消毒，一周后采集消毒機(jī)內(nèi)純水10份，合格率為100%，染菌量的最大值為6 CFU/100 mL，中位數(shù)(四分位數(shù))為4(1.75，6.00) CFU/100 mL。AER自身消毒前后，清洗消毒機(jī)空載運(yùn)行后水標(biāo)本染菌量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=56.50，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2AER自身消毒前后機(jī)器空載運(yùn)行后水標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果

Table2Monitoring results of water specimen from AER at on-load condition before and after disinfection

組別采樣標(biāo)本數(shù)量(份)合格數(shù)量(份)合格率(%)染菌量(CFU/100 mL)消毒前1033097.5(8,175)消毒后10101004(1.75,6.00)

2.4 內(nèi)鏡清洗消毒方法改進(jìn) 經(jīng)過(guò)持續(xù)改進(jìn)，依然有1條內(nèi)鏡檢測(cè)不合格?？紤]內(nèi)鏡管腔有生物膜附著，于是采用AER用2 000 mg/L過(guò)氧乙酸對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗消毒，改進(jìn)后先后5次采樣，合格率均達(dá)100%。

3 討論

消化內(nèi)鏡是胃腸道疾病診斷和治療的重要組成部分，作為可重復(fù)使用設(shè)備，胃腸道內(nèi)鏡不可避免會(huì)遇到病原體可能污染后續(xù)患者的事件，特別是對(duì)高齡或免疫抑制的患者。清洗、消毒、滅菌是控制醫(yī)院感染的重要措施，昂貴內(nèi)鏡非一次性耗材，其清洗、消毒質(zhì)量直接關(guān)系患者的醫(yī)療安全[5]。國(guó)內(nèi)外對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒不合格原因分析的研究逐年增多，但對(duì)新內(nèi)鏡中心啟用之前內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量研究還較為少見(jiàn)。除內(nèi)鏡日常清洗消毒不合格的原因，如內(nèi)鏡清洗不徹底、消毒劑濃度不夠等，新內(nèi)鏡中心啟用有需要特別關(guān)注的重點(diǎn)。本研究通過(guò)分析新內(nèi)鏡中心驗(yàn)收過(guò)程中模擬清洗消毒檢測(cè)不合格的可能原因，從純水改進(jìn)、清洗消毒環(huán)節(jié)改進(jìn)、自動(dòng)清洗消毒機(jī)改進(jìn)、內(nèi)鏡清洗消毒方法改進(jìn)等角度進(jìn)行逐步分析整改，為新內(nèi)鏡中心后續(xù)正常運(yùn)行奠定基礎(chǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)，純水運(yùn)行管路消毒前人工清洗內(nèi)鏡終末漂洗用純水檢測(cè)，合格率為0，染菌量四分位數(shù)為200(186，213) CFU/100 mL，考慮內(nèi)鏡終末漂洗用純水來(lái)源存在嚴(yán)重微生物污染可能，之后用過(guò)氧乙酸對(duì)純水運(yùn)行管路進(jìn)行徹底消毒，檢測(cè)合格率提高至100.00%，染菌量中位數(shù)(四分位數(shù))降低至1.5(0，6)CFU/100 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),說(shuō)明內(nèi)鏡終末漂洗用水的微生物污染與純水供給管道未消毒密切相關(guān)。分析原因?yàn)樾聝?nèi)鏡中心純水供給管道為全新管道，管壁內(nèi)含有大量微生物，很容易造成內(nèi)鏡清洗消毒過(guò)程的二次污染，因此在使用前對(duì)其進(jìn)行全面消毒是必不可少的步驟。醫(yī)院供水系統(tǒng)是感染來(lái)源之一，需要干預(yù)與控制[6]，軟水或純水易在儲(chǔ)存和灌裝過(guò)程中造成二次污染[7]。消化內(nèi)鏡消毒效果是否合格，不僅與消毒劑有關(guān)，還與清洗過(guò)程、沖洗用水等多方面因素相關(guān)，消化內(nèi)鏡終末漂洗用水不同于治療用水，雖然與人體不直接接觸，但可能導(dǎo)致消毒后的消化內(nèi)鏡再次被污染[8]，《2016年軟式內(nèi)鏡規(guī)范》對(duì)軟式內(nèi)鏡終末漂洗用水提出了更高要求。有必要將內(nèi)鏡沖洗用水納入醫(yī)院消毒質(zhì)量監(jiān)控范圍，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)鏡沖洗用水的管理[9]。本研究提示，對(duì)于新啟用內(nèi)鏡中心需關(guān)注內(nèi)鏡用純水供給管道的自身消毒。

消化內(nèi)鏡規(guī)范清洗是保障消毒質(zhì)量的前提，消化內(nèi)鏡使用后在管道中殘存脂肪、血液以及黏液等成分，如若清洗不充分，在消毒劑浸泡時(shí)會(huì)引發(fā)蛋白凝固，不但阻礙消毒劑有效穿透形成，同時(shí)也對(duì)孔道造成阻塞，進(jìn)而影響最終的消毒效果[10]。多酶清洗液具有迅速、有效等特點(diǎn)，能夠完全分解人體分泌物，如蛋白質(zhì)、黏多糖、碳水化合物以及各種脂類等，達(dá)到徹底清除污染物，阻斷細(xì)菌滋生的目的[11]。目前，內(nèi)鏡中心多應(yīng)用集成內(nèi)鏡清洗設(shè)備，酶液注入時(shí)間和注入量均自動(dòng)控制。酶洗環(huán)節(jié)使用循環(huán)清洗，多酶液在內(nèi)鏡各管腔進(jìn)行重復(fù)循環(huán)，使內(nèi)鏡表面和管道有機(jī)成分得以充分分解，清洗質(zhì)量得到保障，消毒效果進(jìn)一步提高[12]。本研究中新內(nèi)鏡中心應(yīng)用集成內(nèi)鏡清洗設(shè)備，酶液每秒注入量固定5 mL，改進(jìn)前注入時(shí)間6 s，酶洗環(huán)節(jié)注入水量20 L，注入后酶液濃度約1∶668，未達(dá)酶液有效濃度(說(shuō)明書有效濃度需達(dá)1∶200)；改進(jìn)后將注入時(shí)間改為21 s，使注入后酶液濃度達(dá)有效濃度。新內(nèi)鏡中心在純水供給管道消毒的基礎(chǔ)上，調(diào)整酶洗環(huán)節(jié)注酶量，人工清洗內(nèi)鏡微生物檢測(cè)合格率由83.33%提高至91.67%。對(duì)酶洗環(huán)節(jié)，日常工作關(guān)注較多的是酶液一鏡一用一更換[13]。本研究結(jié)果提示，在新設(shè)備啟用時(shí)也應(yīng)關(guān)注酶液是否達(dá)到有效濃度。

目前，AER已成為軟式內(nèi)鏡再處理的重要組成部分，與人工清洗處理相比，AER具有標(biāo)準(zhǔn)化水平高、感染危險(xiǎn)度低等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用日趨廣泛[14]。AER采用程序化自動(dòng)控制，減少必要的人為處理步驟的可能性，消毒效果可靠，同時(shí)減少人員暴露于消毒劑的次數(shù)，有效節(jié)省人力資源[15]?！?016年軟式內(nèi)鏡規(guī)范》規(guī)定內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)新安裝或維修后，應(yīng)對(duì)清洗消毒后內(nèi)鏡進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)合格后方可使用。本研究新內(nèi)鏡中心AER均為新購(gòu)置機(jī)器，采樣10份空置運(yùn)行AER內(nèi)純水標(biāo)本，微生物檢測(cè)合格率為30.00%，染菌量四分位數(shù)為97.5(8，175) CFU/100 mL，分析原因，懷疑與新AER在使用前未進(jìn)行自身消毒有關(guān)。按照廠家說(shuō)明書對(duì)新AER消毒后，再次采樣10份空置運(yùn)行AER內(nèi)純水標(biāo)本，合格率提升至100%,染菌量中位數(shù)(四分位數(shù))降低至4(1.75，6.00) CFU/100 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說(shuō)明新啟用AER需進(jìn)行自身消毒且微生物檢測(cè)合格后方可使用，否則可能導(dǎo)致內(nèi)鏡微生物超標(biāo)，存在患者感染的隱患。

Nwokediuko等[16]研究認(rèn)為，病原體形成生物膜結(jié)構(gòu)是抵抗消毒劑穿透，進(jìn)而造成消毒、滅菌失敗的主要原因。幽門螺桿菌、大腸埃希菌等附著在內(nèi)鏡管腔后呈集落狀聚集，并在周圍被覆黏液物質(zhì)或細(xì)菌碎片包圍，形成蘑菇樣結(jié)構(gòu)——菌膜，為細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)代謝、繁殖以及抵御不良環(huán)境提供保護(hù)層。即使嚴(yán)格遵照處理規(guī)程進(jìn)行清洗消毒, 仍有2%立即使用的內(nèi)鏡帶菌[17]，細(xì)菌生物膜的形成是導(dǎo)致此種現(xiàn)象的可能原因[18-19]。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)，3種消毒劑去除生物膜效率由高至低為2 000 mg/L過(guò)氧乙酸、5 500 mg/L鄰苯二甲醛、20 g/L戊二醛[20]。驗(yàn)收過(guò)程雖經(jīng)模擬測(cè)試多次改進(jìn)，仍發(fā)現(xiàn)1條內(nèi)鏡檢測(cè)不合格，結(jié)合該內(nèi)鏡已使用數(shù)年，考慮管腔內(nèi)有生物膜形成。于是用2 000 mg/L過(guò)氧乙酸對(duì)該內(nèi)鏡進(jìn)行清洗消毒，之后先后進(jìn)行5次采樣，合格率均為100%，說(shuō)明該內(nèi)鏡管腔內(nèi)確有生物膜附著，是造成反復(fù)檢測(cè)不合格的主要原因。

本研究對(duì)新內(nèi)鏡中心驗(yàn)收過(guò)程中模擬清洗消毒不合格的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)新內(nèi)鏡中心純水供給管道未消毒、內(nèi)鏡清洗環(huán)節(jié)中酶液濃度錯(cuò)誤、AER未進(jìn)行自身消毒、內(nèi)鏡管腔生物膜形成是此次新內(nèi)鏡中心驗(yàn)收過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，針對(duì)性改進(jìn)后，問(wèn)題得到解決。影響內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量的因素眾多，以上僅是本次研究發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，主要是新內(nèi)鏡中心啟用前容易忽視的危險(xiǎn)因素及解決方法，希望對(duì)需要搬遷的新內(nèi)鏡中心起到臨床參考作用。本研究也存在一定的局限性，由于是驗(yàn)收過(guò)程發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，納入研究對(duì)象的數(shù)量相對(duì)偏少，未來(lái)還需醫(yī)療同仁進(jìn)一步驗(yàn)證。