中國臨床微生物室參與醫(yī)院感染及抗菌藥物使用管理的現(xiàn)狀

徐 艷,楊 懷,陳黎媛,張 曼,張 滿,楊廷秀,朱艷秋

(貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，貴州 貴陽 550002)

醫(yī)院感染管理學(xué)科朝著精細化感控的道路發(fā)展，離不開多學(xué)科協(xié)作，臨床微生物室對醫(yī)院感染管理的發(fā)展起到了重要的推動作用，特別是在感染性疾病的診治,病原菌、定植菌與污染菌的判定,抗菌藥物合理使用,多重耐藥菌(multidrug resistant organism，MDRO)防控,醫(yī)院感染暴發(fā)病原學(xué)鑒定及同源性分析等各方面有著重要的意義和作用。1986年，中國醫(yī)院感染管理工作正式起步，至2016年，正好走過30年歷程，隨著學(xué)科的發(fā)展，臨床微生物室也得到了快速地發(fā)展，對醫(yī)院感染管理發(fā)展起到了從量變到質(zhì)變的推動作用。為了解中國醫(yī)院臨床微生物室的發(fā)展對醫(yī)院感染控制工作的作用，按照中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會“中國醫(yī)院感染管理工作30周年總結(jié)”課題的要求，對中國醫(yī)院臨床微生物檢驗參與醫(yī)院感染及抗菌藥使用物管理情況進行調(diào)查研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 從中國東北、華北、華中、華東、華南、西北、西南7大地區(qū)，抽取14個省(市)、自治區(qū)及部隊所屬醫(yī)院進行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法對被抽取的醫(yī)院進行調(diào)查。于2016年4—5月向被調(diào)查的醫(yī)院發(fā)放問卷，調(diào)查2015年以前(部分項目調(diào)查時間節(jié)點為2010、2015年)各醫(yī)院臨床微生物室情況，主要包括：(1)參與醫(yī)院感染性疾病會診情況；(2)推進病原菌培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量控制情況；(3)在醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查中的促進作用；(4)參與抗菌藥物使用管理情況；(5)參與MDRO管理情況。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，所有資料雙核錄入，進行一致性檢驗，對于錄入結(jié)果有異議的選項，與填表人再次確定核實原數(shù)據(jù)，確保資料的準(zhǔn)確性。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料組間構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 在全國范圍內(nèi)，從7大地區(qū)、14個省(市)、自治區(qū)及部隊所屬的醫(yī)院中，共抽取187所，其中三級醫(yī)院110所，二級醫(yī)院77所。見圖1。

圖1 187所調(diào)查醫(yī)院分布圖Figure 1 Distribution map of 187 investigated hospitals

2.2 臨床微生物室參與醫(yī)院感染管理情況

2.2.1 參與感染性疾病會診情況 187所被調(diào)查醫(yī)院中，臨床微生物室參與感染性疾病的會診，2000年及以前僅14所(占7.49%)，之后參與醫(yī)院的數(shù)量有所增加，2001—2005年、2006—2010年分別為17、45所(χ2=15.16，P=0.0001)，至2015年，51.34%(96所)臨床微生物室參與感染性疾病會診(與2000年相比，χ2=86.60，P=0.0000)，其中35.42%(34/96)的醫(yī)院采取到科室會診的方式。

2.2.2 參與醫(yī)院感染疑似暴發(fā)/暴發(fā)調(diào)查情況 187所被調(diào)查醫(yī)院中，僅26所(13.90%)臨床微生物室具備醫(yī)院感染病原菌同源性鑒定能力。此26所醫(yī)院中，在2015年有12所醫(yī)院臨床微生物室進行過醫(yī)院感染疑似暴發(fā)/暴發(fā)的同源性鑒定，共鑒定32起疑似醫(yī)院感染暴發(fā)/暴發(fā)事件，見表1。

表1 2015年12所醫(yī)院臨床微生物室醫(yī)院感染疑似暴發(fā)/暴發(fā)同源性鑒定情況Table 1 Homology identification of suspected outbreak/outbreak of HAI by clinical microbiological laboratories of 12 hospitals in 2015

2.3 參與MDRO管理情況

2.3.1 參與MDRO多部門管理情況 2015年，91.98%(172/187)的醫(yī)院臨床微生物室參與MDRO多部門協(xié)作管理工作。此項工作最早始于1995年，但至2000年僅10所醫(yī)院參與，2001—2005年增加至17所；2011—2015年上升最快，較2006—2010年上升了58.33%(95所VS 60所)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.50，P=0.0002)。

2.3.2 開展MDRO目標(biāo)性監(jiān)測情況 2015年臨床微生物室開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌及全耐藥銅綠假單胞菌監(jiān)測的醫(yī)院分別為185、148、180、158、154、149、和146所，各項監(jiān)測的醫(yī)院數(shù)均在79%以上。

2.3.3 MDRO告知臨床情況 2010年有20.32%的醫(yī)院臨床微生物室發(fā)現(xiàn)MDRO后未告知臨床，2015年100.00%的醫(yī)院微生物室發(fā)現(xiàn)MDRO后均會通過各種途徑告知臨床。2010年與2015年相比較，向臨床反饋MDRO監(jiān)測數(shù)據(jù)的臨床微生物室由66.84%上升至95.72%。MDRO及其監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋至臨床的比率，2015年與2010年相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為42.30、51.25，均P<0.01)。見表2。

2.4 臨床微生物室參與抗菌藥物管理情況

2.4.1 病原微生物藥敏結(jié)果統(tǒng)計方法 2015年臨床微生物室對病原微生物藥敏結(jié)果統(tǒng)計的方法，62.57%(117/187)的醫(yī)院使用WHONET系統(tǒng)，13.90%(26/187)的醫(yī)院使用醫(yī)院感染管理實時監(jiān)控軟件，23.53%(44/187)的醫(yī)院使用手工統(tǒng)計。

2.4.2 病原微生物藥物敏感結(jié)果反饋情況 187所醫(yī)院臨床微生物室中，向臨床反饋病原微生物藥物敏感結(jié)果的醫(yī)院2000年及以前、2001—2005年分別為26、55所；2006—2010年與2011—2015年相比，已從116所(62.03%)上升至176所(94.12%)，兩個時段反饋率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=56.23，P=0.0000)。2015年82.35%(154所)的醫(yī)院實現(xiàn)按季度向臨床反饋病原微生物藥物敏感結(jié)果，但仍有11所醫(yī)院未反饋。

2.5 臨床微生物室質(zhì)量控制情況

2.5.1 痰涂片鏡檢情況 2010年有63.10%的醫(yī)院臨床微生物室對痰培養(yǎng)進行痰涂片鏡檢，其中13.37%堅持每份標(biāo)本均做，并且退回不合格標(biāo)本；2015年共有87.17%臨床微生物室開展該項目，其中24.06%每份標(biāo)本均做，并且退回不合格標(biāo)本。2015年88.34%(144/163)臨床微生物室痰涂片報告單中描述白細胞計數(shù)(WBC)與上皮細胞比例及病原菌形態(tài)，62.58%(102/163)描述WBC是否吞噬或伴行革蘭陽性或陰性菌或真菌等情況。見表3。

2.5.2 血培養(yǎng)推行雙側(cè)雙份情況 2010年與2015年相比，臨床微生物室血培養(yǎng)推行雙側(cè)雙份的比率由35.83%上升至72.73%(P<0.01)，其中開展全院推廣方式由19.79%上升至59.89%(P<0.01)。見表4。

表2 187所醫(yī)院臨床微生物室MDRO告知臨床情況Table 2 Reporting of MDRO detection result to clinical departments by microbiological laboratories of 187 hospitals

表3 187所醫(yī)院臨床微生物室2010與2015年開展痰涂片鏡檢情況Table 3 Sputum smear examination by microbiological laboratories of 187 hospitals in 2010 and 2015

表4 187所醫(yī)院血培養(yǎng)推行雙側(cè)雙份情況Table 4 Performance of bilateral double blood culture of 187 hospitals

2.5.3 臨床送病原菌培養(yǎng)標(biāo)本情況 2010年與2015年相比，臨床送病原菌培養(yǎng)標(biāo)本的數(shù)量由平均3 540份提升至9 100份，其中痰標(biāo)本所占比率由54.75%下降至46.50%，降低了8.25%；血標(biāo)本所占比率由20.65%上升至23.57%，上升了2.92%；其他無菌體液由4.86%上升至5.74%，上升了0.88%。見表5。2010、2015年血培養(yǎng)陽性率分別為9.60%、9.68%。

表5 187所醫(yī)院臨床微生物室送病原菌培養(yǎng)標(biāo)本構(gòu)成情況Table 5 Constituent of specimens for pathogen culture in clinical microbiological laboratories of 187 hospitals

3 討論

臨床微生物檢驗的發(fā)展推動著醫(yī)院感染管理的發(fā)展，對醫(yī)院感染精細化管理起到了重要的作用。為了解中國醫(yī)院臨床微生物室參與醫(yī)院感染以及抗菌藥物管理的現(xiàn)狀，對臨床微生物室促進醫(yī)院感染控制工作的發(fā)展情況進行調(diào)查。187所被調(diào)查醫(yī)院中，三級醫(yī)院110所，二級醫(yī)院77所，代表著中國東北、華北、華中、華東、華南、西北、西南7大地區(qū)14個省(市)、自治區(qū)及部隊所屬醫(yī)院。

本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，越來越多的臨床微生物室成立了醫(yī)院感染管理小組，并參與臨床感染性疾病的會診工作。從常規(guī)解讀病原菌培養(yǎng)報告單逐步轉(zhuǎn)變到科室參與感染性疾病的會診，結(jié)合患者臨床癥狀與體征，了解標(biāo)本采集與運送過程，綜合分析定植菌、感染菌與污染菌。2015年，51.34%的醫(yī)院臨床微生物室參與不同形式的臨床會診工作，其中35.42%的醫(yī)院采取到科室會診的方式。尤其是近5年(2011—2015)參與會診的比率較2006—2010年高27.27%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染性疾病診斷、治療、控制的很多環(huán)節(jié)都基于微生物學(xué)證據(jù)，迫切需要臨床微生物檢驗醫(yī)生參與感染性疾病的會診。國際上，不同國家、地區(qū)對于從事臨床微生物的檢驗醫(yī)生參與感染性疾病的會診(Infectious diseases consultation,IDC)各有特點[1]。在我國，從事臨床微生物檢驗的醫(yī)生參與會診也面臨各種困惑，如微生物室醫(yī)生是否具備會診資質(zhì)、較強的專業(yè)基礎(chǔ)及臨床思維，科室是否能解決人員緊缺問題，醫(yī)院是否建立多學(xué)科協(xié)作會議及臨床會診制度等，這些因素均影響和制約微生物室參與IDC的執(zhí)行情況。在會診制度上，可借鑒英國的會診醫(yī)學(xué)微生物學(xué)家制度[2-4]，完善各項保障，包括時間、信息系統(tǒng)病史資料采集、文獻檢索、資質(zhì)保障，參與感染高風(fēng)險部門查房及病例討論，參與醫(yī)院感染管理委員會及抗菌藥物管理委員會等。

進行疑似醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查時，需要多部門的配合，其中臨床微生物檢驗屬于參與學(xué)科之一，需要配合患者標(biāo)本采集，懷疑感染與環(huán)境相關(guān)時，還需啟動環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果的監(jiān)測，并對目標(biāo)菌進行同源性鑒定與分析[5-7]。本研究顯示，僅有13.90%的醫(yī)院臨床微生物室開展病原菌同源性鑒定，開展疑似醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查工作存在困難。醫(yī)院感染常用的病原菌同源性鑒定方法有質(zhì)粒指紋圖譜分析、限制性核酸內(nèi)切酶分析、隨機擴增多態(tài)性DNA分析、脈沖場凝膠電泳、重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)(rep-PCR)等[8]。目前，國外在病原菌同源性鑒定方面開展得比國內(nèi)好，多采用質(zhì)粒指紋圖譜、基因測序或其他多種方法的聯(lián)合分型技術(shù)進行醫(yī)院感染流行病學(xué)研究。Ecker等[9]采用多重PCR結(jié)合電噴射離子化質(zhì)譜技術(shù)(PCR/ESI-MS)對不動桿菌屬細菌進行同源性分析，對醫(yī)院感染暴發(fā)流行的來源及傳播途徑的追蹤具有重要意義。Jiménez等[10]使用全基因測序技術(shù)，證實佛羅里達州某三級醫(yī)院發(fā)生了由產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶-3的弗氏檸檬酸桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)。Francois等[11]在某血液腫瘤科病房軍團菌暴發(fā)調(diào)查事件中，使用了單克隆抗體(mAb)和序列分型對臨床和環(huán)境分離株進行比較，認為該醫(yī)院的飲用水系統(tǒng)被ST36型LP1菌污染可能是此次暴發(fā)的來源。

2006—2010年間，MDRO監(jiān)測和防控工作得到了衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療機構(gòu)的重視，監(jiān)管力度加大，中國衛(wèi)生部頒布了與MDRO相關(guān)的通知、規(guī)范[12]、技術(shù)指南、專家共識[13]等。從管理及技術(shù)層面對MDRO的防控提供全方位指導(dǎo)，提高了我國MDRO感染防控水平。本研究顯示，在MDRO管理方面，正在規(guī)范MDRO管理，并逐步實現(xiàn)MDRO無縫對接管理。至2015年，91.98%的醫(yī)院臨床微生物室參與MDRO多部門協(xié)作管理工作，2011—2015年醫(yī)院臨床微生物室參與該項工作的比率較2006—2010年上升了58.33%。截至2015年，98.93%的微生物室均開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌監(jiān)測，96.26%開展了耐萬古霉素腸球菌的監(jiān)測，79.14%開展耐萬古霉素金黃色葡萄球菌監(jiān)測，84.49%開展耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌監(jiān)測，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌及全耐藥銅綠假單胞菌開展的比率分別為82.35%、79.68%和78.07%，逐步形成了多學(xué)科協(xié)作管理體系，臨床微生物室積極主動參與MDRO管理，發(fā)現(xiàn)目標(biāo)監(jiān)測的MDRO后，微生物室立即采用各種方式通知臨床醫(yī)生，本次調(diào)研的醫(yī)院臨床微生物室參與MDRO管理已達到100%覆蓋率。信息化系統(tǒng)的使用及普及，使反饋更頻繁，如貴州省人民醫(yī)院實現(xiàn)了每日晨交班及每周匯報制度[14]，很多醫(yī)院實現(xiàn)每日預(yù)警，此項工作得到長足的發(fā)展，臨床微生物室使用信息化方式告知臨床MDRO檢出情況的比率從2010年的19.25%上升至2015年的62.57%，而且部分醫(yī)院還將檢出MDRO列入危急值管理體系。通過這樣的路徑，臨床能在第一時間知曉，積極采取接觸隔離預(yù)防控制措施，最大化減少MDRO傳播。越來越多的臨床微生物室參與了向臨床科室反饋MDRO監(jiān)測數(shù)據(jù)的工作，每季度一次的數(shù)據(jù)反饋逐漸趨于常態(tài)化。2010年與2015年相比，MDRO監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋臨床的比率由66.84%上升至95.72%，反饋頻率主要為每月及每季度。

2011年世界衛(wèi)生組織提出“今年不采取行動，明天將無藥可用”的口號，全球均密切關(guān)注細菌耐藥監(jiān)測及抗菌藥物合理使用的問題，國際上注重建立各國家級監(jiān)測網(wǎng)，如美國國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)監(jiān)測系統(tǒng)及歐洲細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)等, 對耐藥菌發(fā)展趨勢等數(shù)據(jù)進行監(jiān)測，指導(dǎo)合理使用抗菌藥物。目前國內(nèi)主要有兩大細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)，分別是衛(wèi)生和計劃生育委員會全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)和中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)。臨床微生物室及時準(zhǔn)確將本院藥敏信息及時反饋臨床，季度反饋已形成常態(tài)化，開展向臨床反饋藥敏結(jié)果的比率從2010年的62.03%上升至2015年的94.12%，2015年82.35%的醫(yī)院微生物室實現(xiàn)按季度反饋。信息化建設(shè)是學(xué)科發(fā)展的必然趨勢，臨床微生物室應(yīng)加強信息化建設(shè)，做到對MDRO無縫管理并及時反饋相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。目前臨床微生物室檢出MDRO使用信息化的方式告知臨床尚未達到100%，包括在藥敏結(jié)果反饋工作中，仍有23.53%的醫(yī)院微生物室使用手工統(tǒng)計分析藥敏結(jié)果。

本次調(diào)研首次對我國醫(yī)院臨床微生物標(biāo)本質(zhì)量控制情況進行調(diào)查，對醫(yī)院感染診斷及指導(dǎo)未來的發(fā)展有著劃時代的意義。一方面痰標(biāo)本是爭議比較大的標(biāo)本，影響因素較多，容易受到上呼吸道正常定植菌群的影響，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)病原菌與定植菌難以區(qū)分的情況[15]。痰涂片作為痰培養(yǎng)前質(zhì)量控制的手段，不僅可以用來篩選合格的痰標(biāo)本，而且還可為下呼吸道感染診斷提供一定的參考依據(jù)。在病原菌與宿主相互作用過程中，白細胞大量趨化浸潤至炎癥部位，吞噬殺滅病原菌[16]，因此，白細胞浸潤吞噬病原菌是感染過程中必然會發(fā)生的免疫病理現(xiàn)象，可作為判斷細菌是感染病原菌的直接證據(jù)。2010年與2015年相比，開展痰培養(yǎng)前常規(guī)痰涂片鏡檢工作的比率由63.10%上升至87.17%，且堅持每份標(biāo)本均做，并且退回不合格標(biāo)本的比率從13.37%上升至24.06%，2015年在開展痰涂片鏡檢的163所醫(yī)院臨床微生物室中，88.34%的臨床微生物室痰涂片報告單中描述WBC與上皮細胞比例及病原菌形態(tài)，62.58%描述WBC是否吞噬或伴行革蘭陽性或陰性菌或真菌等情況。部分臨床微生物室尚未開展痰涂片鏡檢，此與臨床微生物室醫(yī)務(wù)人員緊缺有很大關(guān)系，呼吁醫(yī)院需加強臨床微生物專業(yè)人員的培養(yǎng)與引進，同時應(yīng)加強亞專業(yè)學(xué)科建設(shè)，包括細菌、真菌、寄生蟲、病毒學(xué)等，提升對病原體的檢測能力與水平，對于感染性疾病尋找病原體具有重要的意義，也對推進醫(yī)院感染學(xué)科的發(fā)展有著極大的促進作用。另一方面，需要重視臨床標(biāo)本的種類，提高血標(biāo)本等無菌體液標(biāo)本培養(yǎng)的送檢率，2007年美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會血培養(yǎng)指南中，推薦血培養(yǎng)應(yīng)采血2～3 套[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，2010—2015年臨床標(biāo)本送檢數(shù)量有大幅度上升，標(biāo)本種類也有所變化，其中痰標(biāo)本所占比率下降了8.25%，血標(biāo)本上升了2.92%，其他無菌體液標(biāo)本上升0.88%。血培養(yǎng)推行雙側(cè)雙份所占比率由2010年的35.83%提升至2015年的72.73%，提升了36.90%。盡管本研究中培養(yǎng)標(biāo)本送檢數(shù)量2015年較2010年有進步，但與國際相比，差距仍較大，美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校微生物實驗室網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示[18]，臨床微生物室標(biāo)本量每年約30萬份。血培養(yǎng)雙側(cè)雙份推行受限，主要原因在于患者承擔(dān)不起相應(yīng)的醫(yī)療費用，需呼吁政府部門進一步加大對醫(yī)療保險費用的投入，同時需要多部門溝通與合作，共同推進該項工作。

綜上所述，中國醫(yī)院臨床微生物室在醫(yī)院感染防控方面取得較大的進展，特別是2011—2015年間，屬于飛速發(fā)展階段，但是在醫(yī)院感染同源性鑒定、信息化推進和無菌體液標(biāo)本的送檢方面還需要進一步加強。