妊娠期婦女雙J管定植細(xì)菌的臨床研究

李春景，李杰榮，劉國慶，張世林，朵永福

(佛山市婦幼保健院泌尿外科，廣東 佛山 528000)

輸尿管梗阻是妊娠期常見急癥之一，輸尿管鏡檢查并留置雙J管是解除梗阻最常用的方法。非妊娠成人輸尿管鏡檢術(shù)后泌尿道感染的發(fā)生率為4.4%[1]，而妊娠婦女由于輸尿管擴(kuò)張、蠕動(dòng)減慢，容易出現(xiàn)無癥狀菌尿，其發(fā)生率高達(dá)10.0%[2]，且妊娠婦女留置雙J管后，輸尿管的自主蠕動(dòng)進(jìn)一步減緩，更有利于細(xì)菌定植及繁殖。目前對(duì)于妊娠期婦女泌尿道是否有細(xì)菌定植，臨床醫(yī)生常通過中段尿細(xì)菌培養(yǎng)來判斷[3]，但中段尿培養(yǎng)標(biāo)本容易受到污染，且培養(yǎng)陽性率偏低，從而影響對(duì)感染的診斷。目前研究認(rèn)為，雙J管細(xì)菌培養(yǎng)能更有效地反映泌尿道細(xì)菌定植的情況[4]，但目前尚無關(guān)于妊娠期婦女這一特殊群體的研究報(bào)道。本研究擬對(duì)留置雙J管的妊娠婦女分別進(jìn)行雙J管與膀胱尿的細(xì)菌培養(yǎng)，探討雙J管定植細(xì)菌的種類，并比較不同培養(yǎng)對(duì)象的陽性率。

1 資料與方法

1.1 病例來源 收集某院泌尿外科2013年3月—2017年12月收治的妊娠輸尿管梗阻患者，均于該院進(jìn)行過輸尿管鏡檢查并留置雙J管。根據(jù)拔管時(shí)雙J管留置的時(shí)間，將其分成A組(置管時(shí)間≤1個(gè)月)和B組(置管時(shí)間>1個(gè)月)。所有患者在拔管前1周內(nèi)均未使用過任何抗菌藥物。

1.2 材料 本研究中使用的雙J管購自波科國際醫(yī)療貿(mào)易有限公司(上海)，本研究中使用Thermo全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)及Autof ms 1000全自動(dòng)微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3 方法

1.3.1 采樣方法 患者取截石位，嚴(yán)格消毒下腹部及會(huì)陰部，再用生理鹽水將消毒劑沖洗干凈，從尿道口置入18號(hào)Hark膀胱鏡，留取膀胱內(nèi)尿約10 mL做細(xì)菌培養(yǎng)。雙J管拔出后，將其置入無菌標(biāo)本袋中，送至檢驗(yàn)科，加入無菌生理鹽水20 mL，放置于震蕩儀上震蕩30 min，使雙J管表面的結(jié)晶垢及附著物脫落、裂解，然后取震蕩液做細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3.2 研究方法 分析兩組患者雙J管及膀胱尿中常見細(xì)菌種類，比較不同培養(yǎng)對(duì)象的陽性率及雙J管留置時(shí)長對(duì)細(xì)菌定植的影響。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2013年3月—2017年12月共收治妊娠輸尿管梗阻患者237例，年齡21～43歲。其中A組患者129例，平均年齡(29.1±6.2)歲，B組患者108例，平均年齡(28.5±5.7)歲。兩組患者在年齡、既往病史及置管數(shù)量方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組妊娠輸尿管梗阻患者病例資料的比較[例(%)]Table 1 Comparison of medical data between two groups pregnant women with ureteral obstruction (No. of cases [%])

2.2 病原菌分布 膀胱尿細(xì)菌培養(yǎng)共檢出細(xì)菌40株，每份標(biāo)本均只培養(yǎng)出1種菌。其中A組21株，B組19株。A、B兩組均以革蘭陰性桿菌為主，所占比率分別為57.14%、63.16%，其次則為革蘭陽性球菌，所占比率分別為33.33%、31.58%；檢出細(xì)菌為大腸埃希菌(15株)、腸球菌屬(7株)、葡萄球菌屬(6株)、肺炎克雷伯菌(6株)、變形桿菌屬(3株)，其他還包括鏈球菌屬、銅綠假單胞菌等。雙J管細(xì)菌培養(yǎng)共檢出細(xì)菌78株，A、B兩組仍以革蘭陰性桿菌為主，所占比率分別為54.29%、67.44%，其次為革蘭陽性球菌，所占比率分別為37.14%、25.58%；檢出細(xì)菌為大腸埃希菌(30株)、腸球菌屬(12株)、葡萄球菌屬(12株)、肺炎克雷伯菌(11株)及銅綠假單胞菌(7株)等。見表2～3。

表2 膀胱尿細(xì)菌培養(yǎng)檢出細(xì)菌分布情況[株(%)]Table 2 Distribution of bacteria detected by bladder urine bacterial culture (No. of isolates [%])

表3 雙J管細(xì)菌培養(yǎng)檢出細(xì)菌分布情況[株(%)]Table 3 Distribution of bacteria detected by double J tube bacterial culture (No. of isolates [%])

2.3 兩種培養(yǎng)方法細(xì)菌檢出率的比較 A、B兩組患者的雙J管細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均高于膀胱尿培養(yǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。B組患者的雙J管細(xì)菌培養(yǎng)陽性率(39.81%) 高于A組患者(27.13%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.283，P=0.039)；而A、B兩組患者的膀胱尿培養(yǎng)陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.072，P=0.788)。見表4。

表4 膀胱尿與雙J管培養(yǎng)陽性率的比較[份(%)]Table 4 Comparison of positive rate between bladder urine culture and double J tube culture (No. of specimens [%])

3 討論

輸尿管梗阻是妊娠期常見合并癥，多數(shù)需要留置雙J管引流。雙J管留置的時(shí)間長短與非妊娠患者不同，如輸尿管鏡取石術(shù)后，則只需留置2～4周，如結(jié)石未取出或無結(jié)石的輸尿管梗阻，則需長期留置雙J管至產(chǎn)后。雙J管作為一種異物，容易引發(fā)一系列的并發(fā)癥，如尿痛、肉眼血尿、泌尿道感染等。泌尿道內(nèi)置管后，吸附蛋白、尿液沉渣及結(jié)石晶體可吸附于管壁，誘導(dǎo)細(xì)菌黏附，黏附的細(xì)菌聚集形成微菌落，然后分泌胞外多聚物，從而形成一個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)，最后發(fā)展為成熟的生物膜。細(xì)菌以生物膜為通道獲取所需的營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣等，生物膜有利于招募更多細(xì)菌定植、繁殖[4]。生物膜是細(xì)菌定植的場(chǎng)所，使細(xì)菌不易被尿沖走。生物膜內(nèi)細(xì)菌的實(shí)際耐藥情況有時(shí)與該菌種的體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果相悖，因此給臨床治療帶來難度[5]。由于生物膜的存在，單純進(jìn)行雙J管沖洗液培養(yǎng)時(shí)的陽性率與尿培養(yǎng)陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]，故本研究在檢測(cè)前先用震蕩儀反復(fù)震蕩雙J管，讓細(xì)菌生物膜裂解，從而有利于膜內(nèi)細(xì)菌的釋放，因此兩組患者的雙J管細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率均高于膀胱尿細(xì)菌培養(yǎng)。目前有學(xué)者通過對(duì)雙J管表面垢層進(jìn)行納米細(xì)菌培養(yǎng)，得出更高的陽性率[7]，但由于其采用的方法技術(shù)要求高，不適合臨床大規(guī)模推廣，故本研究中未采用。還有研究表明，雙J管腎盂段、輸尿管段、膀胱段的生物膜內(nèi)定植的細(xì)菌往往為單一細(xì)菌[8]，故本研究中也未使用雙J管分段培養(yǎng)的方法。由于兩組患者在年齡、置管數(shù)量及既往病史方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故兩組結(jié)果具有良好的可比性。研究[8]表明，妊娠不同時(shí)期，泌尿道感染的發(fā)生率有差異，但本研究受限于病例數(shù)量，未按照妊娠時(shí)期劃分亞組進(jìn)行分析，將在今后的研究中進(jìn)一步完善。

由于生物膜不規(guī)律地釋放少量細(xì)菌，且生物膜本身的藻酸鹽成分能對(duì)尿路上皮組織產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)[9]，因此，單次尿細(xì)菌培養(yǎng)難以及時(shí)將其檢出，即使在尿常規(guī)檢查白細(xì)胞陽性的情況下也依然如此，故本研究中兩組患者的膀胱尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中B組患者的雙J管細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高于A組患者，提示雙J管細(xì)菌感染的比率與其留置的時(shí)間長短有關(guān)，即留置時(shí)間越長，生物膜形成越完善，細(xì)菌定植的概率也隨之增加。研究[6, 10]顯示，細(xì)菌生物膜的形成是一個(gè)漸進(jìn)的過程，在一定時(shí)段內(nèi)呈時(shí)間依賴性，本研究印證了這一結(jié)論。

雙J管黏附的細(xì)菌，主要是革蘭陰性桿菌，其中又以大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主，這兩種細(xì)菌均屬于腸道菌群，為條件致病菌，也是引起妊娠期泌尿道感染最常見的病原菌，其原因是由于妊娠期婦女輸尿管蠕動(dòng)減弱，從而有利于細(xì)菌定植[11]。臨床醫(yī)生在初次置管時(shí)，都會(huì)預(yù)防性使用抗菌藥物，而抗菌藥物的使用是耐藥形成的原因之一[12]，故其能在泌尿道內(nèi)存活并黏附定植于雙J管。肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染的第二大細(xì)菌來源，且尿標(biāo)本中檢出該菌的耐藥性高于其他部位[13]。無論是膀胱尿培養(yǎng)還是雙J管細(xì)菌培養(yǎng)，B組中革蘭陰性桿菌的比例均高于A組，提示置管時(shí)間越長，革蘭陰性桿菌定植的概率越大。雙J管附壁細(xì)菌中革蘭陽性菌主要是腸球菌屬及葡萄球菌屬，研究[14-15]顯示，腸球菌及金黃色葡萄球菌的毒力基因可促使生物膜的形成。B組雙J管中葡萄球菌屬的檢出率高于A組，提示短期置管患者葡萄球菌屬感染率高于長期置管患者。

由于生物膜內(nèi)的細(xì)菌能逃避機(jī)體的免疫清除，而抗菌藥物只能殺滅釋放至尿路中的細(xì)菌，而對(duì)于定植在生物膜內(nèi)的細(xì)菌則難以發(fā)揮作用，且生物膜能顯著增強(qiáng)細(xì)菌的耐藥性[16]。研究[17]還顯示，留置4周的導(dǎo)尿管，生物膜形成率為100%，長期置管或長時(shí)間使用抗菌藥物，生物膜形成及細(xì)菌耐藥的機(jī)會(huì)就越大[18]。有研究[19]報(bào)道，某些藥物如隱丹參酮對(duì)生物膜的形成有抑制作用，但其不適合妊娠期婦女應(yīng)用。對(duì)于需要長期置管但妊娠期本身用藥受限的婦女，如果在置管早期發(fā)生泌尿道感染，則需選擇強(qiáng)有效的抗菌藥物抗感染，如果置管時(shí)間超過1個(gè)月且反復(fù)發(fā)生泌尿道感染，在急性感染初步控制后，建議及時(shí)拔除或更換雙J管。