消化ICU耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染暴發(fā)調(diào)查與控制

廖睿純，鄧 瓊，何思云，余 奇，徐 珍，周 蕓，曹先偉，龐水子

(1. 南昌大學(xué)江西醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006； 2. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科， 江西 南昌 330006； 3. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，江西 南昌 330006； 4. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化ICU，江西 南昌 330006)

肺炎克雷伯菌是自然界廣泛存在的條件致病菌。近年來(lái)，隨著碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae, CRKP)的檢出逐漸增多，其高耐藥和高毒力常導(dǎo)致無(wú)藥可選和高病死率[1-2]，因此，控制CRKP在醫(yī)院內(nèi)的傳播成為近年的熱點(diǎn)研究問題。碳青霉烯酶是肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生耐藥的主要原因[3]。2018年1月21—31日本院消化重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)床號(hào)相鄰的3例患者相繼檢出CRKP，醫(yī)院感染管理科對(duì)此開展了一系列調(diào)查，并及時(shí)實(shí)施干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 流行病學(xué)調(diào)查 統(tǒng)計(jì)消化ICU近一年來(lái)CRKP檢出患者數(shù)及患者感染率，比較2018年1月與2017年1—12月檢出患者數(shù)及感染率差異，分析是否存在暴發(fā)可能。

1.2 環(huán)境采樣 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[4]對(duì)此3床床單元物體表面(床墊、床下緣欄桿、床扶手、床頭柜)、手消毒劑、吊塔、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、電腦鍵盤、電話、醫(yī)務(wù)人員手、手機(jī)、工作服(隨機(jī)抽選當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員)進(jìn)行采樣。所有菌株經(jīng)過Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行鑒定及藥敏分析。

1.3 同源性分析

1.3.1 主要儀器和試劑 Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司)、革蘭陰性桿菌鑒定卡及藥敏卡(法國(guó)BioMerieux公司)、脈沖場(chǎng)電泳儀(美國(guó)BIO RAD公司)、凝膠成像儀(北京六一公司)。PFGE相關(guān)試劑購(gòu)于TaKaRa大連寶生物公司和北京索萊寶科技有限公司。

1.3.2 菌株同源性分析 采用脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)分析環(huán)境中菌株與患者分離菌株的同源性。PFGE實(shí)驗(yàn)方法根據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)腸桿菌科標(biāo)準(zhǔn)方法[5]作適當(dāng)改動(dòng)(將酶切時(shí)間由2 h延長(zhǎng)至4 h)。采用BioNumerics軟件對(duì)PFGE指紋圖譜進(jìn)行識(shí)別分析。

1.4 干預(yù)措施 制定并實(shí)施以下干預(yù)措施：(1)將3例CRKP患者置于同一單間內(nèi)，并指派固定醫(yī)護(hù)及護(hù)理員進(jìn)行診療及操作。(2)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌防控知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范操作流程。(3)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作服每日更換，進(jìn)行清洗、消毒。(4)患者只辦理出院不辦入院，清空病區(qū)后進(jìn)行徹底清潔消毒，直至環(huán)境微生物采樣無(wú)致病菌出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果 2018年1月21—31日本院消化ICU相繼出現(xiàn)3例患者痰標(biāo)本及血標(biāo)本檢出CRKP。3例患者均為男性，床位相鄰，均位于同一間病房?jī)?nèi)，且由同一醫(yī)生經(jīng)管。見表1。

2.2 CRKP檢出患者數(shù)及感染率 2018年1月消化ICU CRKP檢出患者數(shù)及感染率均高于2017年，CRKP感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.67，P<0.01)。見圖1。

2.3 同源性分析 共采集空氣、物體表面等環(huán)境標(biāo)本102份，僅其中1份(護(hù)理人員工作服)檢出1株肺炎克雷伯菌。將3例患者分離的肺炎克雷伯菌與護(hù)理人員工作服采集的肺炎克雷伯菌進(jìn)行PFGE分型，結(jié)果顯示共有A、B兩種基因型。護(hù)理人員工作服、07床患者腹腔積液與血標(biāo)本、08床血標(biāo)本、09床痰與血標(biāo)本分離的肺炎克雷伯菌為A型，而07床痰標(biāo)本檢出的肺炎克雷伯菌屬于B型，09床腹腔積液標(biāo)本檢出的肺炎克雷伯菌未能分型。見圖2。

表1 CRKP感染患者基本信息Table 1 Basic information of patients infected with CRKP

圖1 2017年1月—2018年1月消化ICU檢出CRKP患者數(shù)及感染率Figure 1 The number and infection rate of patients who were isolated CRKP in gastroenterology ICU from January 2017 to January 2018

M：標(biāo)準(zhǔn)分子量；1泳道為護(hù)理人員工作服標(biāo)本；2、4泳道分別為07床患者痰標(biāo)本、血標(biāo)本；5、6泳道均為08床血標(biāo)本；7、8泳道分別為09床痰標(biāo)本、血標(biāo)本；3、9泳道分別為07床、09床患者腹腔積液標(biāo)本

2.4 干預(yù)效果 干預(yù)措施實(shí)施一周后，3例患者未再檢出CRKP，病區(qū)內(nèi)無(wú)CRKP新發(fā)病例，對(duì)環(huán)境物體表面進(jìn)行監(jiān)測(cè)未采集到有意義的病原體。

3 討論

近年來(lái)，由于碳青霉烯類抗生素的大量使用，導(dǎo)致CRKP的日益增多[6]。報(bào)道[7-8]顯示，CRKP的感染致死率遠(yuǎn)高于其他多重耐藥菌，且呈現(xiàn)世界范圍的流行與傳播，引起世界各國(guó)的關(guān)注。因此，控制CRKP在醫(yī)院內(nèi)的傳播已成為控制CRKP蔓延趨勢(shì)的重要環(huán)節(jié)。ICU患者病情危重，各項(xiàng)操作繁多，是醫(yī)院多重耐藥菌傳播的主要場(chǎng)所，容易發(fā)生CRKP的聚集及傳播[9]。

醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查可采用流行病學(xué)調(diào)查結(jié)合分子分型法的方法[10]，PFGE是分子分型中最常采用的方法，是目前識(shí)別暴發(fā)及聚集事件最常見的方法[11-12]。從本次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果可知，消化ICU的3例患者在1周內(nèi)連續(xù)多次分離出CRKP，時(shí)間跨度短，床位相鄰(處于同一病房?jī)?nèi))，從疾病的三間分布和感染率趨勢(shì)推斷可能存在CRKP的暴發(fā)流行。分析原因可能存在以下幾方面：(1)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員不足，工作量大。(2)醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌防控知識(shí)培訓(xùn)效果差，未遵守接觸隔離預(yù)防控制措施。(3)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)經(jīng)常大面積接觸患者，尤其以翻身、拍背最突出，如若不遵循接觸隔離預(yù)防控制措施，勢(shì)必會(huì)成為多重耐藥菌的傳播途徑。

病區(qū)周圍環(huán)境中存在條件致病菌會(huì)大大增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是患者交叉感染的細(xì)菌來(lái)源，與楊竹蘭等[13]的研究結(jié)果類似。王莉等[14]在ICU鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，水龍頭、治療車、床頭柜等均采集到鮑曼不動(dòng)桿菌；李靜玫等[15]對(duì)腫瘤科肺炎克雷伯菌醫(yī)院感染暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)水龍頭、無(wú)菌鑷子缸、部分工作人員手及其他物體表面亦有肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)，說明醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境污染密切相關(guān)。通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員操作流程，落實(shí)接觸隔離措施，對(duì)病房采取徹底清潔、消毒等綜合干預(yù)措施后，病房無(wú)新發(fā)病例，暴發(fā)得到控制，說明干預(yù)措施能夠阻斷多重耐藥菌的傳播途徑。研究[16-17]表明，病房環(huán)境、物體表面徹底消毒，手衛(wèi)生依從性提高等消毒隔離防護(hù)措施的長(zhǎng)期執(zhí)行, 在控制和預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)中發(fā)揮重要作用。