新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算管理之策略

皇甫嘉鑫

摘要：新醫(yī)改的提出，對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作帶來(lái)了新的發(fā)展機(jī)遇。然而，我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作在預(yù)算管理上存在不少弊端。為了改革這些弊端，適應(yīng)新醫(yī)改的需要，本文筆者就在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，論述公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上提出改革弊端，建立適應(yīng)新醫(yī)改精神的預(yù)算管理機(jī)制之策略。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;預(yù)算管理;信息系統(tǒng)

這些年來(lái)，國(guó)家頒布了一系列關(guān)于公立醫(yī)院管理體制改革的文件，對(duì)公立醫(yī)院提出了改革的新要求，其中一點(diǎn)就是全面加強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算管理。在新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中，對(duì)預(yù)算管理也提出了高標(biāo)準(zhǔn)的要求。實(shí)際上，預(yù)算管理一直都是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的短板。目前醫(yī)院的預(yù)算管理制度，普遍存在體系不健全、意識(shí)淡薄、預(yù)算執(zhí)行力不強(qiáng)、編制不科學(xué)等問(wèn)題。為了改革這些弊端，本文筆者就探索公立醫(yī)院如何結(jié)合新醫(yī)改精神，設(shè)計(jì)完善的預(yù)算管理制度。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀

新醫(yī)改提出建立全面預(yù)算管理制度。但是我國(guó)公立醫(yī)院在預(yù)算管理機(jī)制上存在這些問(wèn)題，使預(yù)算工作沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。這些問(wèn)題主要體現(xiàn)在：

（一）預(yù)算管理意識(shí)淡薄

目前醫(yī)院管理制度上，對(duì)預(yù)算規(guī)范時(shí)間規(guī)定比較短暫，所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在預(yù)算管理工作上，普遍存在意識(shí)淡薄的現(xiàn)象。如大多數(shù)醫(yī)院管理者對(duì)預(yù)算管理重視程度比較低，沒(méi)有設(shè)立專(zhuān)業(yè)化的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)。這一切都是預(yù)算管理機(jī)構(gòu)沒(méi)有發(fā)揮職能作用，沒(méi)有使工作落實(shí)到實(shí)處。在另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)院其他科室人員對(duì)預(yù)算管理工作認(rèn)識(shí)程度也是比較低，認(rèn)為預(yù)算管理只是屬于財(cái)務(wù)內(nèi)部部門(mén)的職責(zé)，與本科室毫無(wú)關(guān)系，參與預(yù)算編制工作積極性也是比較低。對(duì)于預(yù)算考核都產(chǎn)生一種抵觸地心理，這也制約了全面預(yù)算管理工作的順利開(kāi)展。

（二）預(yù)算管理體制不科學(xué)

一個(gè)健全的預(yù)算管理體制，是醫(yī)院順利實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)和管理效率提高的保障。健全的預(yù)算管理體制應(yīng)該由預(yù)算管理工作機(jī)構(gòu)和預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)，以及預(yù)算審批、預(yù)算編制、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核等內(nèi)容。但是，目前大多數(shù)公立醫(yī)院沒(méi)有建立結(jié)構(gòu)完整的管理機(jī)制，崗位職責(zé)分工也是比較模糊。同時(shí)，公立醫(yī)院也沒(méi)有建立完善的考核機(jī)制與預(yù)算分析制度，在預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算調(diào)整方面，主觀隨意性也是比較大，這一切也制約了預(yù)算工作效率的發(fā)揮。

目前大多數(shù)公立醫(yī)院在預(yù)算編制方法上，采取是增量預(yù)算的編制方式，也就是根據(jù)上一年基礎(chǔ)依據(jù)一定比例來(lái)增加收支預(yù)算。這一種預(yù)算編制方法沒(méi)有考慮如上年收支項(xiàng)目的是否正常、國(guó)家的政策變動(dòng)、是否有臨時(shí)新增事項(xiàng)的出現(xiàn)等等對(duì)預(yù)算活動(dòng)產(chǎn)生影響的因素。這一切都造成一部分預(yù)算指標(biāo)體系的不合理，預(yù)算活動(dòng)和實(shí)際執(zhí)行存在很大的差異。

（三）預(yù)算執(zhí)行力效率的低下

目前，公立醫(yī)院管理者對(duì)預(yù)算管理認(rèn)識(shí)上也存在不足，只注重醫(yī)院收支預(yù)算的編制工作，忽略了對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考核與分析，沒(méi)有及時(shí)分析預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的異常狀況，也沒(méi)有尋找一個(gè)解決問(wèn)題的有效途徑，這一切都造成預(yù)算執(zhí)行力的低下。在另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，由于沒(méi)有一個(gè)有效與科學(xué)的績(jī)效考核機(jī)制，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)懲與預(yù)算考核的互相掛鉤，這也制約了員工在預(yù)算執(zhí)行工作積極性有效發(fā)揮，預(yù)算報(bào)告也沒(méi)有獲得其他科室的重視，這也造成了預(yù)算執(zhí)行力效率的低下。

（四）匱乏完善的信息系統(tǒng)

目前，大多數(shù)公立醫(yī)院都實(shí)施了信息化的財(cái)務(wù)工作模式。但是，由于醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算工作上耗費(fèi)時(shí)間比較少，沒(méi)有建立成熟的財(cái)務(wù)預(yù)算管理系統(tǒng)。在公立醫(yī)院里，即使有預(yù)算管理軟件的存在，也是財(cái)務(wù)信息里一個(gè)模塊，不夠成熟與完整，出現(xiàn)很多弊端。如預(yù)算系統(tǒng)很難實(shí)現(xiàn)與其他系統(tǒng)共享信息，各級(jí)部門(mén)在預(yù)算審批、預(yù)算申報(bào)等工作的效率也是比較低，對(duì)其他科室在預(yù)算反饋與預(yù)算查詢(xún)工作開(kāi)展也是非常不利的。所以，醫(yī)院預(yù)算管理工作順利開(kāi)展的保障，就是建立一個(gè)完備的預(yù)算信息管理體系。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算管理體系建立之途徑

（一）建立完善的醫(yī)院預(yù)算管理機(jī)制

為了改革醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度存在的弊端，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)新醫(yī)改的理念和政策精神，建立完善的預(yù)算管理制度，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算工作內(nèi)部管理與控制，建立完善的預(yù)算管理制度。

在預(yù)算管理制度建立上，在戰(zhàn)略層面應(yīng)該打好預(yù)算管理的基礎(chǔ)。第一，在規(guī)范化與科學(xué)化的財(cái)務(wù)制度指導(dǎo)下，對(duì)預(yù)算管理職能做全面地優(yōu)化。在一般狀況中，總體預(yù)算職責(zé)就由院領(lǐng)導(dǎo)層或者法人來(lái)?yè)?dān)當(dāng)，對(duì)預(yù)算工作覆蓋的責(zé)任主體、主要職能部門(mén)和有關(guān)人員應(yīng)該做崗位上的配置，這為全面落實(shí)預(yù)算管理工作奠定了強(qiáng)有力的人力資源保障。

第二，應(yīng)該從“新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度”為立足點(diǎn)，與醫(yī)院實(shí)際狀況相結(jié)合，對(duì)預(yù)算事權(quán)與支出責(zé)任做梳理，根據(jù)預(yù)算績(jī)效化、透明化。規(guī)范化的原則來(lái)設(shè)計(jì)預(yù)算制度的具體細(xì)則和目標(biāo)。新醫(yī)改下醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的特征，可以歸納為“權(quán)責(zé)明確、流程清晰、高效有序”。醫(yī)院應(yīng)該編制科學(xué)的資金預(yù)算機(jī)制，提高對(duì)預(yù)算管理執(zhí)行與關(guān)注的思想意識(shí)，促動(dòng)財(cái)務(wù)管理實(shí)務(wù)和預(yù)算管理實(shí)務(wù)兩者的互相對(duì)接，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)開(kāi)支應(yīng)該以預(yù)算登記管理的方式開(kāi)展，用預(yù)算控制的方式來(lái)統(tǒng)籌資金的開(kāi)展，積極推動(dòng)職能和績(jī)效考評(píng)互相關(guān)聯(lián)。在實(shí)際工作中，根據(jù)公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)，對(duì)預(yù)算績(jī)效管理評(píng)價(jià)機(jī)制的可行性與有效性做驗(yàn)證，以能引導(dǎo)醫(yī)院預(yù)算工作達(dá)到既成的管理目標(biāo)，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)能夠順利地運(yùn)轉(zhuǎn)。在預(yù)算管理制度上，應(yīng)該根據(jù)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果來(lái)優(yōu)化與修正績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，建立完善的績(jī)效考核指標(biāo)機(jī)制，發(fā)揮績(jī)效機(jī)制對(duì)績(jī)效管理的作用。

第三，采取精細(xì)化程序去控制預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)該用全面預(yù)算控制的方法，對(duì)醫(yī)院流程做精細(xì)化控制，構(gòu)建考核體系、編制體系、運(yùn)行體系三方面的管理體系。在細(xì)節(jié)角度去考慮，公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)客觀性、科學(xué)性、合法性地原則來(lái)設(shè)計(jì)預(yù)算編制環(huán)節(jié)，堅(jiān)持收支均衡和量入而出的理念來(lái)設(shè)計(jì)預(yù)算制度。在預(yù)算編制上，應(yīng)該考慮醫(yī)院耗費(fèi)成本、運(yùn)行內(nèi)容、財(cái)務(wù)狀況，根據(jù)增強(qiáng)收益分享、提高使用醫(yī)療資產(chǎn)的效率、優(yōu)化與配置服務(wù)資源來(lái)開(kāi)展預(yù)算編制工作，達(dá)到最大程度提高經(jīng)濟(jì)效益與使用效益之目的。在這個(gè)過(guò)程中，基層預(yù)算部門(mén)與預(yù)算主管部門(mén)應(yīng)該做好綜合評(píng)估、密切配合與加強(qiáng)落實(shí)等工作。在執(zhí)行預(yù)算管理的環(huán)節(jié)上，具體責(zé)任人與責(zé)任主體應(yīng)該清晰定位好職責(zé)，以績(jī)效管理來(lái)輔助財(cái)務(wù)管理的正常運(yùn)作，不斷完善考核機(jī)制，保障預(yù)算管理的有效與有序地進(jìn)行，積極開(kāi)展防錯(cuò)糾偏工作。

（二）建立完善的成本核算體系

成本核算是醫(yī)院在為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)和運(yùn)營(yíng)資本的過(guò)程中，由于醫(yī)療科研、醫(yī)療業(yè)務(wù)、教育所耗費(fèi)的費(fèi)用。因此，成本核算的核心就是計(jì)算單位成本。在醫(yī)院全面開(kāi)展預(yù)算管理工作過(guò)程中，應(yīng)該積極開(kāi)展成本核算體系建設(shè)，為醫(yī)院預(yù)算管理提供直接與強(qiáng)有力地保障。如公立醫(yī)院可以采取降低流通領(lǐng)域招采價(jià)格的方式，通過(guò)以量換價(jià)和落實(shí)“兩票制”，對(duì)資金費(fèi)用成本做有效地控制。醫(yī)院財(cái)務(wù)工作面臨的業(yè)務(wù)雖然比較復(fù)雜，但是根據(jù)部門(mén)歸屬特征、管理歸屬和工作流程，可以設(shè)計(jì)一個(gè)完善的可行的、合理的、科學(xué)的控制預(yù)算目標(biāo)。具體來(lái)說(shuō)，預(yù)算目標(biāo)應(yīng)該根據(jù)“三級(jí)目標(biāo)統(tǒng)一”的原則來(lái)開(kāi)展分成管理活動(dòng)，建立上中下立體結(jié)構(gòu)的預(yù)算管理體系。最上層是由醫(yī)院的一級(jí)總預(yù)算，中層是各個(gè)職能部門(mén)預(yù)算，最底層就是醫(yī)院的各個(gè)科室與業(yè)務(wù)部門(mén)。在這立體結(jié)構(gòu)的預(yù)算體系中，預(yù)算工作的核心脈絡(luò)就是收支預(yù)算，醫(yī)院就以此為基礎(chǔ)對(duì)近年來(lái)預(yù)算執(zhí)行狀況進(jìn)行審時(shí)度勢(shì)地考察，根據(jù)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展需要來(lái)設(shè)計(jì)合理的財(cái)務(wù)目標(biāo)，在時(shí)間、業(yè)務(wù)內(nèi)容、部門(mén)上對(duì)目標(biāo)進(jìn)行分解，形成多層次的分目標(biāo)。

醫(yī)院財(cái)務(wù)處在制定預(yù)算目標(biāo)之后，下一步任務(wù)就是根據(jù)預(yù)算項(xiàng)目所屬的業(yè)務(wù)屬性，編制相應(yīng)的預(yù)算。預(yù)算編制方法是比較多，通常使用方法有彈性預(yù)算法、固定預(yù)算法、零基預(yù)算法。預(yù)算編制部門(mén)可以結(jié)合業(yè)務(wù)的特征，在這三種方法中選取一種方法來(lái)編制預(yù)算。醫(yī)院的預(yù)算體系也是比較復(fù)雜，它包括醫(yī)院總體的收入預(yù)算和科室部門(mén)的收支預(yù)算，每一種預(yù)算都具有獨(dú)自的特征。如果選取科室部門(mén)方面的預(yù)算收支作為例子，可以依據(jù)臨床病種為特征做編制預(yù)算，也可以根據(jù)醫(yī)技科室產(chǎn)生的預(yù)期工作量來(lái)開(kāi)展預(yù)算編制工作，也可以根據(jù)實(shí)際收支狀況來(lái)做預(yù)算編制工作。

醫(yī)院預(yù)算編制另外一個(gè)重要的工作環(huán)節(jié)，就是支出預(yù)算。支出預(yù)算與收支預(yù)算截然不同，編制支出預(yù)算的關(guān)鍵，就是有效控制出成本。所謂有效，一是嚴(yán)格管理支出，不應(yīng)該支出部門(mén)就做嚴(yán)格地控制。二是對(duì)必要支出不應(yīng)該安置障礙，應(yīng)該依據(jù)業(yè)務(wù)需要給予必要的資金支持。

（三）建立全面預(yù)算考核機(jī)制

建立全面預(yù)算考核機(jī)制，這是全面預(yù)算管理機(jī)制的重要內(nèi)容，也是決定全面預(yù)算管理體系是否有效的重要因素。建立一個(gè)全面的預(yù)算考核機(jī)制，需要醫(yī)院一線醫(yī)務(wù)人員與各部門(mén)的管理人員積極參與預(yù)算考核機(jī)制的制定過(guò)程中。為了激發(fā)員工的工作積極性，保障預(yù)算考核機(jī)制的可操作性與公平性，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃來(lái)確立中期評(píng)價(jià)指標(biāo)與長(zhǎng)期評(píng)價(jià)指標(biāo)，以及依據(jù)年度預(yù)算目標(biāo)來(lái)設(shè)置短期的評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目支出預(yù)算、醫(yī)療業(yè)務(wù)收支預(yù)算、管理費(fèi)用預(yù)算等業(yè)務(wù)，可以采用科學(xué)有效的評(píng)估方法來(lái)全面評(píng)估這些業(yè)務(wù)的執(zhí)行情況，全面對(duì)執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算管理工作做評(píng)價(jià)與績(jī)效分析，把各個(gè)科室預(yù)算評(píng)價(jià)結(jié)果和部門(mén)預(yù)算評(píng)價(jià)結(jié)果和醫(yī)院整體績(jī)效評(píng)價(jià)互為結(jié)合，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)設(shè)計(jì)獎(jiǎng)懲方案。通過(guò)全面預(yù)算的績(jī)效考核機(jī)制，可以激發(fā)員工參與節(jié)支增收的積極性，提高醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)收入，強(qiáng)化員工的崗位責(zé)任意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的道德品質(zhì)和醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

全面預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制的實(shí)施，是科學(xué)性質(zhì)非常強(qiáng)的工作。這一切需要醫(yī)院在考核指標(biāo)的選取上，應(yīng)該選擇一些富有很強(qiáng)代表意義的指標(biāo)，在制度上確?？?jī)效考核的有效性與準(zhǔn)確性的實(shí)現(xiàn)。在選取考核指標(biāo)上，應(yīng)該從兩個(gè)層次著手。第一個(gè)層次就是選取財(cái)務(wù)指標(biāo)，這包括年藥品銷(xiāo)售收入的比例、資產(chǎn)負(fù)債率、業(yè)務(wù)收支等。其次是選取業(yè)務(wù)類(lèi)指標(biāo)，這包括床位周轉(zhuǎn)率、門(mén)診變化率、住院病人變化率等等。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院不同部門(mén)具有的不同特征，建立不同的業(yè)績(jī)考核制度。

（四）建立完善的預(yù)算信息系統(tǒng)

由于醫(yī)院預(yù)算工作在分析、編制、考核等過(guò)程中，涉及部門(mén)和數(shù)據(jù)龐大。因此，預(yù)算管理機(jī)制的有效建立，取決于信息系統(tǒng)的有效支持。預(yù)算信息系統(tǒng)的建立應(yīng)該以醫(yī)院財(cái)務(wù)制度作為基礎(chǔ)，以企業(yè)會(huì)計(jì)信息化和預(yù)算管理制度為平臺(tái)，結(jié)合具體的實(shí)際案例來(lái)提高預(yù)算管理的信息化水平。在預(yù)算信息系統(tǒng)建立方面，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院管理模式的具體特征，以及資金、人員等狀況來(lái)建立精確的、具有實(shí)用價(jià)值的信息預(yù)算數(shù)據(jù)支持平臺(tái)。在信息平臺(tái)上整合與收集各種財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息，選擇合理的財(cái)務(wù)軟件，依據(jù)財(cái)務(wù)大數(shù)據(jù)和云計(jì)算理論來(lái)開(kāi)展預(yù)算管理，使財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、國(guó)家政策、科研成果、金融和信貸等信息獲得釋放值的增加，為醫(yī)院開(kāi)展預(yù)算管理活動(dòng)提供功能性、時(shí)效性、擴(kuò)充性的技術(shù)支持。

醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算信息系統(tǒng)為了有效管理各種信息，應(yīng)該建立一個(gè)基于信息共享的信息系統(tǒng)，把醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算、預(yù)算管理、績(jī)效考核工作都做有機(jī)地結(jié)合，提高數(shù)據(jù)分析的科學(xué)性與準(zhǔn)確性，以及工作效率的提高。其次，通過(guò)預(yù)算信息系統(tǒng)，能節(jié)省預(yù)算人員在匯總信息、收集信息、審核信息上耗費(fèi)的時(shí)間，財(cái)務(wù)工作人員能花費(fèi)更多精力用在預(yù)算考核與預(yù)算分析方面，有助于提高預(yù)算工作的監(jiān)控作用。在預(yù)算信息系統(tǒng)中，醫(yī)院財(cái)務(wù)處能尋找預(yù)算存在很大差距的科室，以及根據(jù)原因來(lái)調(diào)整預(yù)算制度，有助于積極開(kāi)展預(yù)算活動(dòng)的事前控制與事中控制。醫(yī)院信息化程度的狀況，也是醫(yī)院全面實(shí)施預(yù)算管理重點(diǎn)關(guān)注的要點(diǎn)。

（五）提高財(cái)務(wù)工作人員的素質(zhì)

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作有效開(kāi)展，最為關(guān)鍵性就是財(cái)務(wù)工作人員素質(zhì)的提高。為了使公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)建設(shè)水平獲得提高，需要不斷提高財(cái)務(wù)工作人員的工作能力和專(zhuān)業(yè)能力。為此，公立醫(yī)院應(yīng)該定期對(duì)財(cái)務(wù)人員做培訓(xùn)工作，保障財(cái)會(huì)工作人員知識(shí)結(jié)構(gòu)能夠持續(xù)更新，符合新時(shí)期醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展需要，以及財(cái)務(wù)工作的具體要求。對(duì)財(cái)會(huì)工作人員的培訓(xùn)，應(yīng)該包括信息技術(shù)方面培訓(xùn)，教會(huì)財(cái)會(huì)工作人員靈活應(yīng)用會(huì)計(jì)電算手段，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)工作方法的科學(xué)化，保障財(cái)務(wù)工作信息的有效與準(zhǔn)確。

三、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)本文的研究，可以總結(jié)在新醫(yī)改逐漸推進(jìn)過(guò)程中，我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院朝著市場(chǎng)化的方向發(fā)展。由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件的影響和制約，使公立醫(yī)院面臨著巨大的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)算管理一直都是醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的重要構(gòu)成部分，預(yù)算管理合理化和科學(xué)化的實(shí)現(xiàn)，能保障醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的資產(chǎn)安全，提高醫(yī)院的建設(shè)水平，確保公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下順利地進(jìn)行。

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