新醫(yī)改下公立醫(yī)院財務管理問題研究

【摘要】? ? 新醫(yī)療改革背景下加強財務管理是完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度、加強成本管理、合理分配預算的重要舉措。文章以公立醫(yī)院財務管理中的資金籌集、使用及監(jiān)督為研究要點，針對醫(yī)院財務管理存在的問題，提出針對性的改進措施。

【關鍵詞】? ? 新醫(yī)療改革;成本控制;財務管理

【中圖分類號】? ?F810? ?【文獻標識碼】? ?A? ? 【文章編號】? ?1002-5812（2019）02-0102-02

自2012年國家啟動公立醫(yī)院綜合改革試點以來，各項改革舉措相繼實施，取得了一定的成就，也積累了寶貴的經(jīng)驗。新醫(yī)改方案指出，要逐步促進公立醫(yī)院財務管理制度改革（會計制度、內(nèi)部控制系統(tǒng)及成本預算系統(tǒng)）;加強對公立醫(yī)院的內(nèi)部審計;加大監(jiān)督力度，體現(xiàn)公立醫(yī)院為人民服務的本質，增強人民在新醫(yī)改下的幸福感，解決“看病難、看病貴”問題。新醫(yī)療改革對醫(yī)院財務管理提出了更高的要求，公立醫(yī)院應認識到自身財務管理存在的問題，改善醫(yī)院的財務狀況。

一、公立醫(yī)院財務管理存在的問題與原因分析

（一）醫(yī)院領導對財務管理不夠重視。醫(yī)院領導主攻專業(yè)主要與醫(yī)療相關，對財務管理制度不甚了解和重視，導致財務管理存在的問題難以得到解決，一些規(guī)章制度流于形式，未能完全發(fā)揮作用。如對資金管理，只要求財務部門管好本部門資金，而不擴及其他部門。實際上，資金的使用涉及各個部門，沒有領導的統(tǒng)籌安排與管控無法做好資金的管理工作。

（二）對預算重要性認識不足。部分公立醫(yī)院執(zhí)行預算時未結合目前實際情況及未來發(fā)展需要，做出嚴謹評估。財務人員沒有掌握全面預算方法，選用的預算編制方法缺乏有效性，導致預算支出執(zhí)行效率低，且沒有和年終績效考核做到高度相關，預算管控流于形式。

（三）醫(yī)院成本控制缺乏系統(tǒng)管理。表現(xiàn)在：（1） 固定資產(chǎn)的管理報廢清查等存在不規(guī)范行為。設備采購不能滿足臨床科室實際操作需求而導致設備閑置;不規(guī)范操作下部分固定資產(chǎn)未經(jīng)審批就直接報廢;固定資產(chǎn)盤盈盤虧未及時反映至報表中，導致國有資產(chǎn)流失，降低了財務報告的有效性、準確性和及時性。（2）藥品、衛(wèi)生材料成本控制方面存在缺陷。藥品、衛(wèi)生材料的采購達不到最佳性價比，且采購競標制度寬松，未將參與市場調(diào)研的人員與實際采購人員權責分離。（3）人力資源成本控制不嚴。醫(yī)務工作人員的考勤天數(shù)與出勤天數(shù)可能有差異，績效考核與工資相關性缺乏。此外，工作人員冗余現(xiàn)象的存在和醫(yī)院工作人員配備的陳舊化，均給醫(yī)院帶來了較大的經(jīng)濟壓力。

（四）“藥占比”制定不夠合理，衛(wèi)生材料管控存在問題。藥占比=藥品收入（扣除中藥飲片）/醫(yī)療收入。從藥占比公式可以看出，考核指標未從醫(yī)療收入中扣除衛(wèi)生材料收入，醫(yī)院若要降低藥占比，可通過多開檢查收入、多用耗材來實現(xiàn)，但是卻使得衛(wèi)生材料占比、檢查占比提高，最終沒有達到降低醫(yī)藥費負擔的目的。新醫(yī)改以來，各項改革措施穩(wěn)步推進。所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成（中藥飲片除外），將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道;在保證公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娬w負擔不增加的前提下對醫(yī)療服務價格進行改革，在降低藥品、醫(yī)用耗材費用和取消藥品加成的同時降低大型醫(yī)用設備檢查治療價格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格。與此相適應，公立醫(yī)院為開展醫(yī)療新技術、新項目，大量購入各種相應的衛(wèi)生材料，特別是高值耗材，然而，醫(yī)保支付方式的改革，推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式，使得醫(yī)院為開展新技術、新項目購入的各種衛(wèi)生材料都轉化為醫(yī)院的成本，加上國家嚴格控制衛(wèi)生材料使用，對醫(yī)院百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料占比不超過20元的考核，使得醫(yī)院經(jīng)營管理的難度大增。另外，衛(wèi)生材料以領代支、浪費嚴重，衛(wèi)生材料成本不斷攀升，隨著衛(wèi)生材料的零加成即將實施，醫(yī)院在衛(wèi)生材料上取得的利益也將被打破。加強衛(wèi)生材料精準管控，提升衛(wèi)生材料的管理效益，成為醫(yī)院管理新的課題。

（五）內(nèi)部控制制度不夠健全。公立醫(yī)院設備采購、藥品采購的內(nèi)控制度透明度較差且缺乏科學管理。比如在購買部分大型醫(yī)療設備時，以私下交易或個人決策代替公開競標，缺少權力制衡和必要的監(jiān)督。

（六）公立醫(yī)院存在財務風險。隨著經(jīng)濟、投資環(huán)境的多樣化與復雜化，來自外部的影響因素愈發(fā)強大，增加了公立醫(yī)院財務管理的難度;醫(yī)院財務管理團隊財務意識不強，沒有建立健全完善的財務風險防范機制，且財務人員對財務風險預警信號敏感性弱，不能及時有效應對;醫(yī)院主要領導在制定決策時偏向主觀，缺乏有效證據(jù)，可能存在財務決策風險，導致決策失誤。做好信貸計劃編制，擬定資金籌措方案，保證資金使用安全、有效是財務管理人員的主要工作之一。然而目前有些醫(yī)院舉債擴張，資產(chǎn)負債率較高，醫(yī)院財務管理人員擬定的籌資方案難以滿足項目推進需要，風險控制形同虛設。

二、公立醫(yī)院加強財務管理的對策

（一）應將醫(yī)院改革與衛(wèi)生制度改革相結合。通過政策聯(lián)動，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等環(huán)節(jié)互相協(xié)調(diào)配合，推動大中小型醫(yī)院及基層社區(qū)服務站的同步改革，同時兼顧控制、治療疾病，提高改革的系統(tǒng)性、全面性和協(xié)同性。

（二）對醫(yī)院預算進行合理分配，從而實現(xiàn)資源的有效利用。在編制預算時，需要考慮上一年預算的實施情況，并根據(jù)內(nèi)外因素進行合理調(diào)節(jié)，以合理基礎編制預算報表，提高預算的執(zhí)行率，將預算的執(zhí)行情況與收入掛鉤，從而激發(fā)財務人員的主觀能動性。

（三）加強采購環(huán)節(jié)管理，減少原材料成本。建立統(tǒng)一嚴格的采購競標制度，將參與市場調(diào)研的人員與實際采購人員權責分離，預防徇私舞弊現(xiàn)象。采購過程貨比三家，實行專家參評制，預防濫竽充數(shù)現(xiàn)象。對于規(guī)模較大的原材料采購應進行公開招標，以性價比為重要參考依據(jù)，保證質量，控制成本。通過直接交易等形式，降低供應鏈成本。

（四）合理操作“藥占比”，建立完善的衛(wèi)生材料管控制度。近年來，關于取消“藥占比”的呼聲越來越高，受藥占比考核指標的影響，不少醫(yī)院少開藥、不進新藥，無法提供一些救命藥，甚至是一些原本合理的醫(yī)療服務。公立醫(yī)院占據(jù)我國藥品市場近70%的份額，“藥占比”必然影響其市場表現(xiàn);但相對的，“藥占比”在一定程度也糾正了醫(yī)生過度處方、不合理用藥的行為。

相比于“藥占比”，衛(wèi)生材料管控也是一個值得注意的方向。要想真正管控好衛(wèi)生材料，單純使用耗材率不可能詳細分析和了解哪些耗材存在浪費和不合理現(xiàn)象。為了對在用衛(wèi)生材料進行精準的管控，應建立在用二級庫管理輔助賬，財務核算耗材支出不是按照科室當月實際領用衛(wèi)生材料列支，而是按照在用二級庫實際使用到病人作為支出，始終監(jiān)控科室衛(wèi)生材料的結存數(shù)量，確保衛(wèi)生材料支出的真實性，防范了醫(yī)院衛(wèi)生材料管理中的漏洞。

（五）提高醫(yī)院服務收入。首先，通過引進人才、培訓現(xiàn)有員工、提高四級手術比例等，豐富技術治療手段，提高高精尖技術水平。同時，在保證醫(yī)院正常運行、人民群眾醫(yī)療藥費可負擔及國家醫(yī)?？沙惺艿那闆r下，公立醫(yī)院可逐步推進醫(yī)療價格體制改革，銜接價格與醫(yī)療政策，逐步出臺相關管理規(guī)定。其次，應合理調(diào)整手術、中醫(yī)等項目價格，依據(jù)手術種類、服務單元進行定價，提高醫(yī)院工作人員的勞動價值。再次，應建立價格監(jiān)管制度，防范價格波動，加大對價格欺詐等違法行為的懲處力度。針對以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，可以通過提高醫(yī)生待遇、加強內(nèi)控制度等手段，從醫(yī)生主觀及客觀角度杜絕謀取私利行為的發(fā)生，同時可借鑒國外經(jīng)驗，提高醫(yī)療報銷優(yōu)惠水平。

（六）完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度。公立醫(yī)院應結合國家法律法規(guī)及新醫(yī)療改革的背景，建立適合自身的內(nèi)部控制制度，確保會計信息的及時性、真實性及完整性，以財務部門為核心提高員工內(nèi)部控制意識，從而促進內(nèi)部控制改革。此外，醫(yī)院應定期安排財務人員參加相關培訓，保證財務管理人員了解最新的財務政策并與新醫(yī)療改革的大背景相結合。為了防止徇私舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院應采取定期輪崗制度，確保權責分離。同時，醫(yī)院應引進最新的財務管理技術系統(tǒng)，提高財務工作的效率。建立健全公立醫(yī)院財務績效分析評價體制，促進醫(yī)院與患者關系的良性發(fā)展。

（七）加強醫(yī)院資金日常分配管理。公立醫(yī)院應對核心項目及人才增加投入資金，對專項資金的管理和使用進行監(jiān)督，確保醫(yī)院基礎設施、核心技術及人才、公共衛(wèi)生服務等方面有足夠的資金支持。加強財務部門與其他相關部門的溝通協(xié)調(diào)，強化報銷制度審批，落實資金用途，使資金發(fā)揮最大效用。

（八）優(yōu)化完善基礎醫(yī)療保險作用。在確保醫(yī)?？傤~的前提下，逐步建立以病種付費的付費價格方式，以疾病診斷相關組（DRGs）為判斷依據(jù)，持續(xù)優(yōu)化創(chuàng)新相關醫(yī)保政策，積極推進付費方式改革，從而發(fā)揮醫(yī)療保險對群眾醫(yī)療消費的監(jiān)督調(diào)控作用，降低醫(yī)療成本。

（九）員工薪酬體制改革。公立醫(yī)院可采取績效分析評價的方式對員工進行考核，以定量標準衡量醫(yī)院運營成果，查明管理中的漏洞和不足，改善醫(yī)院財務管理水平，提高員工的主觀能動性，提高工作效率，進而使單位成本最小化，提高醫(yī)院競爭力。

（十） 建立財務風險預警系統(tǒng)流程。財務部門需要對財務風險臨界點指標，比如資產(chǎn)負債率、存貨周轉率、資產(chǎn)收益率等進行分析評估，加強對財務風險的預警防范和管理。

三、結論

財務管理在推動醫(yī)療改革過程中扮演著重要角色，有效的財務管理既能夠消除公立醫(yī)院對于利益的盲目追逐行為，又解決了人民群眾“看病難，看病貴”的問題。國家應建立科學合理的補償機制，完善財政投入機制，強化公立醫(yī)院績效考核和行業(yè)評價，降低藥品和醫(yī)用耗材費用，完善醫(yī)藥價格調(diào)節(jié)機制，推進人事薪酬制度改革，從而推進醫(yī)療改革的進一步發(fā)展。X

【參考文獻】

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