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    玻璃體腔注射康柏西普治療主干型及黃斑型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞臨床對(duì)比觀察

    2019-03-13 13:53:24尹世達(dá)宋麗華劉敏劉英陶遠(yuǎn)王紅
    山東醫(yī)藥 2019年36期
    關(guān)鍵詞:康柏西脈絡(luò)膜主干

    尹世達(dá),宋麗華,劉敏,劉英,陶遠(yuǎn),王紅

    (1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,濟(jì)南250000;2 東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院;3 濟(jì)南市第八人民醫(yī)院;4 山東省榮軍總醫(yī)院;5 濟(jì)南市第二人民醫(yī)院)

    視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是眼科臨床上常見(jiàn)的一種視網(wǎng)膜血管疾病[1]。RVO按病因可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)。BRVO在靜脈阻塞里發(fā)生率最高,其按阻塞部位又可分為主干型與黃斑分支型。主干型BRVO在BRVO中發(fā)生率最高,黃斑分支型BRVO則因?yàn)榘l(fā)生在引流黃斑區(qū)小靜脈的范圍內(nèi),患者常以視力下降和視物變形而就診。靜脈阻塞導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部無(wú)灌注而繼發(fā)的黃斑囊樣水腫(CME)是造成視力損害的最主要原因[2]。研究[3~6]發(fā)現(xiàn),在RVO患者以及動(dòng)物模型玻璃體腔內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平明顯升高,VEGF及其受體的過(guò)表達(dá)與血清蛋白滲出、視網(wǎng)膜增厚、黃斑水腫密切相關(guān),應(yīng)用抗VEGF藥物對(duì)BRVO患者視力提高及促進(jìn)黃斑區(qū)水腫吸收有一定作用。運(yùn)用抗VEGF藥物康柏西普抑制因視網(wǎng)膜缺氧導(dǎo)致的VEGF表達(dá)升高,已成為目前治療BRVO所致CME的重要手段。但是對(duì)于不同分型的BRVO治療效果有無(wú)差異罕有文獻(xiàn)報(bào)道,使得BRVO的抗VEGF臨床治療效果不一。本研究對(duì)比觀察了玻璃體腔注射康柏西普對(duì)主干型及黃斑型BRVO的療效,為臨床針對(duì)不同分型BRVO的治療提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2016年6月~2017年5月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的BRVO患者43例(43眼),男20例、女23例,年齡46~83(59.35±10.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①黃斑區(qū)呈囊樣或彌漫性水腫,視網(wǎng)膜分支靜脈迂曲擴(kuò)張伴出血;②光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查示黃斑區(qū)隆起,水腫增厚;③單眼患病,就診時(shí)中心視力差;④術(shù)前均未行玻璃體腔注射、激光光凝以及活血化瘀藥物等治療;⑤患者血壓正常、尿蛋白陰性、肝腎功能正常、心電圖正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①熒光素眼底血管造影(FFA)檢查顯示存在大面積無(wú)灌注區(qū)需行視網(wǎng)膜光凝的患者;②慢性淚囊炎、青光眼、白內(nèi)障、嚴(yán)重的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血、黃斑前膜或黃斑缺血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、眼外傷等疾病患者。根據(jù)FFA檢查結(jié)果,將患者分為主干型BRVO組及黃斑分支型BRVO組,其中主干型BRVO組患者24例(24眼),男11例、女13例,年齡(59.35±10.21)歲,發(fā)病時(shí)間(4.6±2.5)個(gè)月;黃斑分支型BRVO組患者19例(19眼),男9例、女10例,年齡(62.13±9.18)歲,發(fā)病時(shí)間(5.1±2.1)個(gè)月,兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等資料具有可比性。

    1.2 玻璃體腔注射康柏西普 患者均采用1+PRN方案進(jìn)行治療?;颊咝g(shù)前均使用5 g/L鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴眼,每天4次,連續(xù)3天。術(shù)前常規(guī)消毒,鹽酸奧布卡因表面麻醉,50 g/L聚維酮碘滴眼液消毒眼球,90 s后生理鹽水沖洗結(jié)膜囊,以1 mL空針抽取0.05 mL(0.5 mg)康柏西普(朗沐,成都康弘生物科技有限公司),于顳下方角膜緣后4 mm處緩慢注入玻璃體腔,拔出針頭后無(wú)菌濕棉簽按壓創(chuàng)口1~2 min,術(shù)畢涂左氧氟沙星眼膏,包扎術(shù)眼。術(shù)后所有患者手術(shù)室內(nèi)觀察30 min,患者未出現(xiàn)血壓異常,全身無(wú)明顯不適反應(yīng)。

    1.3 兩組患者治療前(T0)及治療后6個(gè)月時(shí)(T1)最佳矯正視力(BCVA)、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CFT)、黃斑區(qū)6 mm直徑視網(wǎng)膜體積、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度、視網(wǎng)膜出血相對(duì)面積觀察 ①采用Snellen國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表對(duì)患者進(jìn)行BCVA檢查,并將Snellen遠(yuǎn)視力轉(zhuǎn)換成logMAR對(duì)數(shù)視力,記錄患者的logMAR對(duì)數(shù)視力值;②采用OCT進(jìn)行眼底線性掃描,測(cè)量CFT及黃斑區(qū)6 mm直徑視網(wǎng)膜體積;③在常規(guī)OCT檢查的基礎(chǔ)上選擇EDI模式,測(cè)量黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度;④采用眼底照相機(jī)拍攝眼底彩照,圈畫視網(wǎng)膜出血面積a,同等放大倍率下測(cè)定視盤面積A,計(jì)算a/A值,即為視網(wǎng)膜出血相對(duì)面積。

    1.4 兩組患者隨訪期內(nèi)重復(fù)給藥次數(shù)及并發(fā)癥觀察 患者治療后均接受隨訪,隨訪期6個(gè)月,隨訪期間至少每個(gè)月復(fù)查1次。①根據(jù)隨訪時(shí)患者CFT來(lái)判斷是否需要再次注射康柏西普,如CFT較治療后增加100 μm,則重復(fù)給藥,記錄患者隨訪期內(nèi)接受玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普次數(shù)。②記錄治療后6個(gè)月內(nèi)前房炎性反應(yīng)、角膜水腫、高眼壓等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療前后BCVA、CFT、黃斑區(qū)6 mm直徑視網(wǎng)膜體積、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度、視網(wǎng)膜出血相對(duì)面積比較 兩組患者治療前后BCVA、CFT、黃斑區(qū)6 mm直徑視網(wǎng)膜體積、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度、視網(wǎng)膜出血相對(duì)面積比較見(jiàn)表1。由表1可知,兩組患者T1時(shí)BCVA、CFT、黃斑區(qū)6 mm直徑視網(wǎng)膜體積、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度、視網(wǎng)膜出血相對(duì)面積,與T0時(shí)相比均降低(P均<0.05);主干型BRVO組患者T1時(shí)BCVA、CFT、黃斑區(qū)6 mm直徑視網(wǎng)膜體積均低于黃斑分支型BRVO組患者(P均<0.05);主干型BRVO組患者T0時(shí)視網(wǎng)膜出血相對(duì)面積高于黃斑分支型BRVO組患者(P<0.05)。

    表1 兩組患者治療前后BCVA、CFT、黃斑區(qū)6 mm直徑視網(wǎng)膜體積、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度、視網(wǎng)膜出血相對(duì)面積比較

    注:與同組內(nèi)T0時(shí)相比,*P<0.05;與黃斑分支型BRVO組相比,#P<0.05。

    2.2 兩組患者隨訪期內(nèi)重復(fù)給藥次數(shù)比較 隨訪期內(nèi),共27例患者接受重復(fù)給藥,其中主干型BRVO組患者19例(占79.2%)、黃斑分支型BRVO組患者8例(占42.1%),兩組相比,P<0.05。重復(fù)給藥患者中主干型BRVO組平均接受玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普(2.89±0.74)次,黃斑分支型BRVO組平均接受玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普(2.25±0.46)次,兩組相比,P<0.05。

    2.3 兩組患者隨訪期內(nèi)并發(fā)癥比較 隨訪期內(nèi),6例患者發(fā)生一過(guò)性眼壓增高,其中主干型BRVO組患者3例、黃斑分支型BRVO組患者3例,兩組相比,P>0.05。未見(jiàn)前房炎性反應(yīng)、角膜水腫、長(zhǎng)期高眼壓等并發(fā)癥。

    3 討論

    視網(wǎng)膜黃斑分支靜脈在黃斑上、下方各有2~3支,其引流范圍約5~6個(gè)視盤直徑(DD)。1980年Joffe等[7]報(bào)道的75例黃斑分支型BRVO患者的臨床研究,使人們逐漸認(rèn)識(shí)其與主干型BRVO的區(qū)別和特點(diǎn)。由于視力主要受中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)的破壞范圍影響,因此對(duì)于黃斑分支型BRVO患者來(lái)說(shuō),雖然當(dāng)病變靜脈回流完全受阻時(shí),亦可產(chǎn)生同主干型BRVO相同的該支范圍的嚴(yán)重出血和棉絮狀斑,但因視網(wǎng)膜受累范圍小,毛細(xì)血管的破壞范圍較小,且產(chǎn)生的并發(fā)癥較少,故其視力預(yù)后較主干型BRVO為好。并且由于缺血區(qū)域比較局限,黃斑分支型BRVO罕見(jiàn)新生血管。本研究結(jié)果顯示,隨訪6個(gè)月時(shí)黃斑分支型BRVO患者BCVA的改善優(yōu)于主干型BRVO患者,與相關(guān)研究一致。

    Greer等[8]報(bào)道,60%的BRVO患者視力下降的原因是CME。BRVO引起CME是個(gè)惡性循環(huán)的過(guò)程:由于靜脈血液回流受阻導(dǎo)致血管內(nèi)壓升高,血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障受損,水分滲入視網(wǎng)膜組織形成水腫,水腫后的組織又壓迫靜脈血管導(dǎo)致更嚴(yán)重的阻塞形成惡性循環(huán),組織缺氧,更加重水腫形成。又由于中心凹無(wú)血管,水分不易吸收,長(zhǎng)時(shí)間水腫,神經(jīng)組織變性,中央纖維消失,從小的囊泡融合成較大的囊樣空間,形成囊樣水腫,引起組織缺氧,最終導(dǎo)致VEGF的釋放??蛋匚髌諡榭筕EGF藥物,可以與人類VEGF受體特異性結(jié)合,從而抑制VEGF與其受體結(jié)合,抑制新生血管生成、降低血管通透性,從而達(dá)到減少視網(wǎng)膜內(nèi)滲液和改善黃斑水腫的目的[9]。視網(wǎng)膜黃斑分支靜脈因引流范圍小,阻塞后波及的范圍比較小,且后極部毛細(xì)血管為3層,血管豐富,不易缺血,故黃斑分支型BRVO視網(wǎng)膜缺血程度較主干型BRVO阻塞較輕,血管損害亦相對(duì)較輕。CFT和黃斑區(qū)6 mm直徑視網(wǎng)膜體積分別為衡量黃斑區(qū)和后極部視網(wǎng)膜水腫程度的指標(biāo),這可能是經(jīng)康柏西普治療后6個(gè)月時(shí),黃斑分支型BRVO患者這兩項(xiàng)指標(biāo)的改善該型優(yōu)于主干型BRVO患者,且所需注射次數(shù)較少的原因。

    研究[10]顯示,BRVO患者脈絡(luò)膜增厚的機(jī)制為,視網(wǎng)膜靜脈阻塞后局部視網(wǎng)膜組織缺血會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、周細(xì)胞、微血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)VEGF增加,VEGF與受體結(jié)合后經(jīng)過(guò)一系列反應(yīng)激活eNOS產(chǎn)生NO,NO作用于血管平滑肌的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,最終使血管擴(kuò)張、血管滲透性增加,導(dǎo)致液體在組織的積聚,從而引起脈絡(luò)膜厚度增加。經(jīng)抗VEGF治療后,脈絡(luò)膜血管通透性恢復(fù)正常,從而厚度減小。本研究結(jié)果顯示,治療6個(gè)月時(shí)患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度較治療前明顯降低,而兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,效果相仿。

    黃斑分支型BRVO與主干型BRVO均可以引起視網(wǎng)膜出血。本研究結(jié)果顯示,治療前主干型BRVO組患者的視網(wǎng)膜出血相對(duì)面積高于黃斑分支型BRVO患者,可能是因?yàn)辄S斑分支靜脈引流范圍更小的原因。經(jīng)過(guò)康柏西普治療6個(gè)月后,兩組患者的視網(wǎng)膜出血相對(duì)面積均明顯減小。

    綜上所述,主干型BRVO和黃斑分支型BRVO經(jīng)過(guò)玻璃體腔注射康柏西普治療后兩組患者的預(yù)后是不同的,黃斑分支型BRVO患者視力提高程度、CFT、黃斑區(qū)6 mm直徑視網(wǎng)膜體積下降幅度均優(yōu)于主干型BRVO患者,并且重復(fù)給藥次數(shù)更少。因此,對(duì)于經(jīng)FFA確診的黃斑分支型BRVO患者建議采用玻璃體腔腔注射康柏西普進(jìn)行治療。

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