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    不同手術(shù)方法置入金屬支架管治療腫瘤性輸尿管梗阻的療效研究

    2019-03-13 09:12:20劉成益徐鵬程陳德鋼范欣歡馬繼慈
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:金屬支架管術(shù)腎積水

    劉成益,徐鵬程,陳德鋼,范欣歡,馬繼慈

    [安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院(安徽省六安市人民醫(yī)院) 泌尿外科,安徽 六安 237000]

    腎積水的原因很多,其中腹、盆腔惡性腫瘤繼發(fā)輸尿管梗阻性腎積水發(fā)病率逐年增加。原因可為:①原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)輸尿管壁;②腫瘤或轉(zhuǎn)移灶壓迫輸尿管;③腫大的淋巴結(jié)包裹輸尿管[1];④接受放療后水腫、腹膜后纖維化使得輸尿管扭曲、管腔狹窄;⑤放療后輸尿管彈性減弱,蠕動(dòng)輸送尿液的功能受到影響[2],可以累及單側(cè)或雙側(cè)。此類患者往往壽命較短,治療時(shí),在堅(jiān)持盡快解除梗阻和改善腎功能基本治療原則的同時(shí),應(yīng)充分考慮到患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)雖然可以良好地引流尿液,但給患者的生理及心理帶來(lái)了創(chuàng)傷;而留置普通輸尿管支架管術(shù)后療效不佳,且有短時(shí)間內(nèi)需再次更換支架管的可能,造成二次創(chuàng)傷。所以,治療上應(yīng)選擇既能最大限度保證引流通暢,又兼顧患者生命質(zhì)量的方法,盡量減少帶管及換管過(guò)程中給患者帶來(lái)的不適。新型金屬輸尿管支架具有留置周期長(zhǎng)和不易堵管等優(yōu)點(diǎn),有效地克服了傳統(tǒng)輸尿管支架管的不足;但目前金屬支架管留置病例數(shù)較少,治療效果尚存在一定爭(zhēng)議[3-4]。2014年6月-2018年4月,本科采用新型金屬輸尿管支架(Resonance,愛(ài)爾蘭COOK公司)解除惡性腫瘤引起的輸尿管梗阻14例,旨在研究總結(jié)新型金屬支架管的置入方法技巧及療效評(píng)價(jià)。現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組共14例。其中,男5例,女9例,年齡48~81歲,平均68歲;左腎積水3例,右腎積水5例,雙腎積水6例。腎積水原因:宮頸癌7例,直腸癌3例,胃癌1例,膀胱癌1例,前列腺癌1例,盆腔囊實(shí)性占位1例。置管前血肌酐<106.0μmol/L者3例,106.0~442.0μmol/L者6例,>442.0μmol/L者5例。置管方法:輸尿管鏡下置管術(shù)6例,經(jīng)皮腎鏡下順行置管術(shù)6例,膀胱鏡下置管術(shù)1例,膀胱切開輸尿管置管術(shù)1例。局麻1例(膀胱鏡下輸尿管置管術(shù)),硬膜外麻醉13例。經(jīng)皮腎鏡下順行置管術(shù)6例,皆為輸尿管鏡下置管困難改行此術(shù)式,原因?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)、直腸或子宮腫瘤術(shù)后膀胱形態(tài)發(fā)生變化,從而導(dǎo)致輸尿管開口無(wú)法尋及或進(jìn)鏡困難,見圖1。對(duì)于雙腎積水患者,因考慮經(jīng)濟(jì)因素,除1例置入雙側(cè)金屬支架管外,其余5例均予以腎功能相對(duì)較佳側(cè)置入金屬支架管,對(duì)側(cè)置入普通聚合物支架管。

    圖1 直腸癌根治術(shù)后膀胱形態(tài)發(fā)生變化Fig.1 The bladder shape changed after the radical resection of rectal carcinoma

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 輸尿管鏡下置管術(shù) 取截石位,F(xiàn)8/9.8 Wolf輸尿管鏡順利進(jìn)入膀胱,找到輸尿管開口后,放置泥鰍導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管腔,通過(guò)輸尿管狹窄段后留置導(dǎo)絲至腎盂,將金屬支架管外鞘管(F8.3/70 cm)放置到位,退出導(dǎo)絲,檢查可見外鞘管內(nèi)有尿液流出,向其腔內(nèi)置入金屬支架管,再用推送管推送到位,退出預(yù)置管及推送管后,見金屬支架管自然卷曲固定于輸尿管管口,退鏡。

    1.2.2 經(jīng)皮腎鏡下順行置管術(shù) 取俯臥位,B超引導(dǎo)下目標(biāo)盞穿刺進(jìn)針,見尿后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級(jí)用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16,通道建立后,沿薄皮鞘置入輸尿管鏡,進(jìn)入腎盂。順行放置導(dǎo)絲至膀胱,沿導(dǎo)絲置入F6輸尿管導(dǎo)管,擴(kuò)張輸尿管,確定輸尿管導(dǎo)管順利放置后,打開金屬輸尿管支架管包裝,沿導(dǎo)絲放入支架管外鞘至膀胱,確認(rèn)后,推送管將F6金屬輸尿管支架管沿鞘推入膀胱,可見金屬支架管一端在腎盂內(nèi)盤繞一圈。

    1.2.3 膀胱切開輸尿管置管術(shù) 平臥位,取下腹部正中切口,長(zhǎng)約7 cm,逐層切開直至打開膀胱,尋及患側(cè)輸尿管管口,放入導(dǎo)絲并確認(rèn)無(wú)誤后,沿導(dǎo)絲置入F6輸尿管導(dǎo)管,擴(kuò)張輸尿管,確定輸尿管導(dǎo)管可順利通過(guò)狹窄段后,打開金屬輸尿管支架管包裝,沿導(dǎo)絲放入支架管外鞘管,退出導(dǎo)絲,檢查可見外鞘管內(nèi)有尿液流出,向其腔內(nèi)置入金屬支架管,再用推送管推送到位。順利放置后見尿液流出,留置恥骨后引流管1根,關(guān)閉膀胱,逐層縫合。

    1.2.4 膀胱鏡下輸尿管置管術(shù) 取截石位,局麻滿意后,置管方法同輸尿管鏡下置管術(shù)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    本組14例患者皆置管成功,見圖2和3。術(shù)后腎積水均有不同程度緩解,術(shù)前、術(shù)后第7天肌酐值分別為(351.55±196.50)和(124.85±39.15)μmol/L, 術(shù)后7天肌酐值明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= -2.86,P=0.014)。術(shù)后平均隨訪11個(gè)月,金屬支架管平均留置時(shí)間為12個(gè)月,留置時(shí)間最長(zhǎng)約2年,置管后未發(fā)生二次梗阻,死亡2例,12例存活至今,門診復(fù)查未見支架管斷裂、移位、失功和結(jié)石等,患者無(wú)明顯異物感、無(wú)引流不暢,2例間斷性出現(xiàn)肉眼血尿,1例術(shù)后反復(fù)尿路感染,另1例身體一般狀況差,未能按時(shí)門診復(fù)查。

    圖2 術(shù)后腹平片所見Fig.2 Imaging of plain abdominal radiograph after metallic stents operation

    圖3 置入金屬支架管術(shù)后膀胱內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.3 Imaging of cystoscope after metallic stents operation

    3 討論

    可引起輸尿管梗阻的惡性腫瘤主要來(lái)源于腹、盆腔,如:直腸癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、胃癌、宮頸癌、卵巢癌、膀胱癌和前列腺癌。腎積水的臨床表現(xiàn)主要決定于梗阻的程度、時(shí)間及原發(fā)腫瘤的情況,可出現(xiàn)輕微的腰部鈍痛或脹痛,也可能表現(xiàn)為急性腎絞痛,伴惡心、嘔吐、少尿和無(wú)尿。對(duì)于此類患者,留置輸尿管支架管解除梗阻是當(dāng)務(wù)之急。有研究[5]報(bào)道,只要密切隨訪或定期更換支架管,如無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,支架管可以在體內(nèi)長(zhǎng)期留置。普通輸尿管支架管受到更換周期短和抗壓性差等自身?xiàng)l件的限制,尤其對(duì)于惡性腫瘤引起的輸尿管梗阻顯得不再適用。本研究中采用的金屬輸尿管支架是一種全長(zhǎng)型金屬支架,呈中空螺旋狀,外形與雙J管相同,它具有抗壓性強(qiáng)、引流效果好和更換周期長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn),對(duì)于預(yù)期壽命不長(zhǎng)的患者甚至可以永久置入,值得推崇。

    ResonanceTM金屬支架是用于腫瘤患者的專用支架,具有以下優(yōu)勢(shì):①鎳-鉆-鉻-鉬合金制成,生物相容性高、衣殼形成少,不影響MRI檢查;②致密螺旋圈樣結(jié)構(gòu),既能一定程度上抑制組織內(nèi)向性生長(zhǎng),又能提供螺旋圈外表面和內(nèi)腔的雙重引流;③徑向抗壓力>68 kg,遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)支架的4~11 kg和其他金屬支架管[6];④柔軟可彎曲,并具有一定彈性和伸縮性,塑形性好,減少異物感;⑤可留置12個(gè)月以上,適合永久植入,減少支架更換所致痛苦和費(fèi)用;⑥支架與配件均可在X線和B超下清晰顯影,有助于監(jiān)測(cè)、復(fù)查。缺點(diǎn)主要是價(jià)格較高,雙頭焊接需要借助導(dǎo)引鞘留置。

    迄今為止,關(guān)于金屬支架管的放置經(jīng)驗(yàn)及病例報(bào)道較少[7-9],筆者通常在局麻或腰硬聯(lián)合麻醉下,選擇創(chuàng)傷相對(duì)較小的輸尿管鏡下置管術(shù)或膀胱鏡下置管術(shù),手術(shù)大都取得成功。對(duì)于輸尿管鏡下置管失敗的主要原因,分析如下:①輸尿管口有腫瘤浸潤(rùn),導(dǎo)致無(wú)法尋及輸尿管開口或?qū)Ыz無(wú)法進(jìn)入輸尿管管腔;②盆腔腫瘤壓迫或直腸、子宮腫瘤術(shù)后,常伴有膀胱形態(tài)變化、輸尿管口移位導(dǎo)致無(wú)法尋及輸尿管開口;③膀胱陰道瘺患者,膀胱無(wú)法充盈;④輸尿管管腔扭曲或腫瘤轉(zhuǎn)移病灶(如淋巴結(jié))嚴(yán)重外壓輸尿管管腔。筆者的經(jīng)驗(yàn)是:①術(shù)前每例患者應(yīng)行尿路造影、磁共振水成像或泌尿系造影,認(rèn)真評(píng)估輸尿管狀況;②對(duì)于輸尿管狹窄者,術(shù)中可使用輸尿管導(dǎo)管或腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張,擴(kuò)張后再行置管,往往可以成功,也可手持輸尿管鏡鏡體左右旋轉(zhuǎn)用力、直視下上行,往往可以突破狹窄段,又最大限度地避免輸尿管損傷或斷裂;③當(dāng)遇到上述因素所致的輸尿管鏡下置管失敗時(shí),筆者的處理方式變得靈活多變,如:可以選擇經(jīng)皮腎鏡下順行置管術(shù),解決無(wú)法尋及輸尿管開口問(wèn)題;也可以提前預(yù)置腎微造瘺管(放置F6或F7號(hào)造瘺管),術(shù)中往造瘺管內(nèi)注射美藍(lán),輔助輸尿管鏡下尋找輸尿管開口;④膀胱切開輸尿管置管術(shù)也可在直視下尋找輸尿管口,適合不宜行輸尿管鏡下置管術(shù)和經(jīng)皮腎鏡下順行置管術(shù)的患者,術(shù)中靜推速尿有利于尋找輸尿管口,但此術(shù)式給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷相對(duì)較大,臨床中不推薦使用。本研究中,1例膀胱切開輸尿管置管術(shù)患者合并膀胱陰道瘺,膀胱無(wú)法充盈,經(jīng)皮腎穿刺失敗,但患者及其家屬留置內(nèi)支架管意愿強(qiáng)烈,故行膀胱切開輸尿管置管術(shù)。

    金屬輸尿管支架管用于治療部分晚期腫瘤導(dǎo)致的輸尿管梗阻是安全有效的。文獻(xiàn)報(bào)道,其引流通暢的概率在37%~100%之間[10-14]。本研究中,14例全部手術(shù)成功,術(shù)后第7天肌酐數(shù)值較術(shù)前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014),說(shuō)明對(duì)于此類患者,留置金屬支架管可以明顯改善腎功能。相對(duì)穩(wěn)定的晚期腫瘤壓迫導(dǎo)致的輸尿管梗阻,是應(yīng)用金屬輸尿管支架的最佳適應(yīng)證。由于其抗壓性強(qiáng)的特點(diǎn),對(duì)于嚴(yán)重的脊柱后凸或側(cè)彎畸形的腎積水患者,筆者也建議使用。此外,筆者主張盆腔腫瘤放療前輸尿管內(nèi)預(yù)防性置管,而且雙側(cè)同時(shí)置管,盡可能延長(zhǎng)引流時(shí)間。但是,對(duì)于已接受放療、盆腔巨大腫瘤及前列腺癌膀胱轉(zhuǎn)移的患者,不是理想的選擇[15]。留置金屬輸尿管支架管的患者需定期隨訪,并在1年內(nèi)予以更換,以免生成結(jié)石,部分腫瘤進(jìn)展快、浸潤(rùn)輸尿管管腔或易形成結(jié)石的患者應(yīng)提前至6個(gè)月內(nèi)更換[11,16]。當(dāng)然,金屬輸尿管支架管也有其局限性,比如費(fèi)用高昂。有研究表明,雖然每個(gè)金屬支架管的費(fèi)用高昂,但由于其減少更換頻率反而使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低[17-18]。所以,金屬支架管的成本效益似乎更適合于長(zhǎng)期治療。此外,它對(duì)頑固內(nèi)生性生長(zhǎng)傾向的輸尿管梗阻和高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)石患者效果不佳,留置金屬支架失敗再梗阻的患者也不建議應(yīng)用[19]。

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