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    經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)配合經(jīng)驗總結(jié)*

    2019-03-13 09:12:16章國亮張國烈林元美陳一鈞高建
    中國內(nèi)鏡雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:中央?yún)^(qū)乳暈腔鏡

    章國亮,張國烈,林元美,陳一鈞,高建

    (莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 甲狀腺外科,福建 莆田 351100)

    隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和人們對手術(shù)后外觀要求的提高,腔鏡甲狀腺手術(shù)越來越受到外科醫(yī)生的重視并廣泛開展。OHGAMI等[1]首先報道了經(jīng)胸乳入路甲狀腺手術(shù),是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的腔鏡甲狀腺切除手術(shù)徑路。但是,由于胸骨區(qū)皮下組織較致密,術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕攣縮或增生、瘢痕疙瘩,對患者尤其是年輕女性患者影響較大,難以滿足部分患者的美容要求[2]。經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù),因具有手術(shù)操作相對簡單和術(shù)后美容效果好等特點,逐漸成為治療女性患者的主流手術(shù)入路[3]。本文通過回顧性分析經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù),總結(jié)經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中的配合技巧?,F(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2015年9月-2016年12月行全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)110例作為全乳暈組。患者均為女性,年齡16~55歲,中位年齡36歲。術(shù)前經(jīng)甲狀腺彩超、頸部CT檢查,最大徑不超過50 mm。甲亢10例,術(shù)后病理證實甲狀腺癌26例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫60例,甲狀腺腺瘤14例,無手術(shù)禁忌證?;仡櫺苑治鲈撔g(shù)式配合技巧,并將同時期進(jìn)行的62例經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)作為胸乳組。所有手術(shù)均由同一外科醫(yī)生主刀。

    1.2 手術(shù)方法

    術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開放手術(shù),氣管插管全麻,平臥分腿位,術(shù)者站在患者兩腿之間,扶鏡手站在患者右側(cè)。術(shù)前常規(guī)標(biāo)記切口、胸骨上窩、甲狀軟骨和腫塊位置。沿右乳暈旁11點、3點處、左乳暈旁12點處,分別作長約0.5、1.5和0.5 cm弧形切口,達(dá)深筋膜淺層,專用注水針由左乳暈10點處及右乳暈1點處穿刺至胸骨切跡下,胸壁注入膨脹液(膨脹液為腎上腺素 0.5 mg+ 利多卡因 100.0 mg+ 羅哌卡因 50.0 mg+ 生理鹽水100 ml),剝離棒沿深筋膜向上分離皮瓣至胸骨上窩,以右乳暈旁3點處切口穿刺12.0 mm Trocar作為觀察孔,二氧化碳CO2壓力維持在6~8 mmHg。腔鏡直視下左右乳暈分別置入5.0 mm Trocar作為主副操作孔,與觀察孔交會于初始空間。使用電鉤和超聲刀在頸闊肌深面分離上至甲狀軟骨下緣,兩側(cè)至胸鎖乳突肌,建立皮下手術(shù)空間,切開頸白線,緊貼甲狀腺真包膜,游離雙側(cè)頸前肌群。若病變?yōu)閸{部或甲狀腺表面結(jié)節(jié),可直接用超聲刀切除,甲狀腺良性結(jié)節(jié)直徑≥3.0 cm,則行甲狀腺腺葉切除術(shù),直徑<1.0 cm的惡性結(jié)節(jié),行患側(cè)腺葉加峽部切除,直徑≥1.0 cm的惡性結(jié)節(jié),則行甲狀腺全切。甲亢則行雙側(cè)腺葉次全切除。甲狀腺的切除按照下極-上極-峽部的順序進(jìn)行,先用超聲刀凝固并切斷甲狀腺下動靜脈和甲狀腺中靜脈,緊貼甲狀腺真包膜分離周圍組織,再處理甲狀腺上動靜脈,最后離斷甲狀腺峽部。所有甲狀腺乳頭狀癌均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍嚴(yán)格遵守美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association,ATA)指南[4],腫瘤位于甲狀腺峽部、和/或位于雙側(cè)腺葉者,則行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。清掃范圍包括氣管前、喉前和喉返神經(jīng)旁淋 巴結(jié)。

    1.3 配合技巧

    1.3.1 建立操作空間 在建立初始操作空間時,應(yīng)先用皮膚分離棒在右乳暈旁3點處切口,往胸前正中分離小范圍的空間,并在頸部入口做2個圓形通道,用于引導(dǎo)皮瓣的分離方向。穿刺10.0 mm Trocar,穿刺時避免過深,以免損傷肌肉和血管。然后注入CO2,置入腔鏡,在鏡頭監(jiān)視下,建立主操作孔,然后使用電鉤和超聲刀游離胸前壁皮瓣,此時鏡頭應(yīng)于電鉤或超聲刀保持一定距離,避免鏡頭起霧模糊,操作過程中注意保持操作平面水平狀態(tài)。分離皮瓣時,應(yīng)選擇在深筋膜層內(nèi)進(jìn)行,此時鏡頭觀察到的圖像有:上方為黃色的皮下脂肪層,前方疏松結(jié)締組織,下方為覆蓋于肌肉表面的深筋膜。在進(jìn)入頸部后,由于觀察孔與頸前正中線呈一定夾角,因而容易造成監(jiān)視畫面的歪斜,此時應(yīng)利用乳房皮膚的活動度,將鏡桿往中間靠攏[5],并通過調(diào)整光纖角度,避免監(jiān)視畫面過于歪斜。由于頸部兩側(cè)空間狹窄,在分離胸鎖乳突肌表面皮膚時,可將鏡頭適當(dāng)靠近,轉(zhuǎn)動底座將兩側(cè)的平面往水平調(diào)整。見圖1。

    1.3.2 甲狀腺切除 進(jìn)行甲狀腺切除操作時,為保證腔鏡甲狀腺手術(shù)的美容效果,術(shù)中采用特制的“V”型針狀拉鉤輔助手術(shù),拉鉤直徑約為2.5 mm。首先,在頸部皮瓣分離結(jié)束后,助手用12號注射器針頭在皮瓣外約甲狀腺峽部水平,垂直刺入形成一小孔道,再將“V”型拉鉤經(jīng)孔道進(jìn)入頸部皮下空間,將拉鉤底部置入甲狀腺腔內(nèi),拉鉤針尖應(yīng)保持朝上,避免刺傷深部血管。用拉鉤將頸前肌群拉向外側(cè)牽拉,充分暴露甲狀腺。處理甲狀腺下極血管時,可使鏡頭移近,對焦距進(jìn)行微調(diào),便于術(shù)者進(jìn)行血管的解剖、喉返神經(jīng)的解剖和下位甲狀旁腺的識別。此時另一助手配合暴露甲狀腺上、下極和查找喉返神經(jīng)。處理甲狀腺上極血管時,由于空間較狹窄,可由另一助手使用“V”型拉鉤將帶狀肌往“外上”方向牽拉,可充分暴露甲狀腺上極,此時將鏡頭靠近,微調(diào)焦距,便于術(shù)者識別和解剖喉上神經(jīng)和上位甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)。見 圖2。

    由于喉返神經(jīng)絕大多數(shù)位于甲狀腺外科包膜的后方,沿氣管食管溝上行,在處理甲狀腺背側(cè)時要注意喉返神經(jīng)的保護(hù)[6-8]。在游離甲狀腺背側(cè)時,助手先將鏡頭靠近,視野對準(zhǔn)氣管食管溝。術(shù)者用分離鉗沿氣管旁進(jìn)行解剖,找到喉返神經(jīng)后,可用一小條止血紗填塞于甲狀腺和喉返神經(jīng)之間,防止使用超聲刀時對喉返神經(jīng)造成熱損傷[9-10],一手用鉗將甲狀腺往上提起,一手用超聲刀緊貼甲狀腺真被膜將周圍組織分離,期間需不斷由下往上鈍性解剖喉返神經(jīng),同時用沙條加以保護(hù),直至喉返神經(jīng)入喉點。

    圖1 操作空間的建立Fig.1 Construction of the operating space

    圖2 甲狀腺的切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃Fig.2 Thyroidectomy and dissection of central lymph nodes

    1.3.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 清掃氣管前淋巴結(jié)時,應(yīng)將腔鏡鏡頭退至胸骨上窩水平,并將底座輕微上抬,使視野對準(zhǔn)胸骨上窩,助手可使用“V”型拉鉤將帶狀肌往外下方向牽拉,使氣管前和喉返神經(jīng)旁脂肪組織充分暴露,術(shù)者一手用抓鉗將氣管前的脂肪組織提起,一手持超聲刀進(jìn)行切割,注意不要損傷氣管。超聲刀激發(fā)時,應(yīng)使功能刀頭遠(yuǎn)離氣管。清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時,應(yīng)以喉返神經(jīng)為標(biāo)志,將鏡頭對準(zhǔn)氣管旁區(qū),拉鉤將帶狀肌往外側(cè)牽拉,術(shù)者一手持鉗將喉返神經(jīng)旁脂肪組織稍往外上方提起,一手用分離鉗沿喉返神經(jīng)自下而上鈍性分離,分離過程要輕柔,避免造成喉返神經(jīng)牽拉損傷。再沿頸總動脈分離中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的外界,沿椎前筋膜將喉返神經(jīng)旁淋巴組織整塊切除。

    1.4 觀察指標(biāo)

    收集的參數(shù)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間(引流管拔除指征為24 h引流量≤30 ml,顏色淡紅或淡黃)、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛數(shù)字分級評分(numeric rating scales,NRS)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間的比較采用Studentt檢驗,二分類變量采用 Pearson χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    全乳暈組110例手術(shù)均在腔鏡下完成,無中轉(zhuǎn)為常規(guī)手術(shù)情況。其中,完全乳暈入路中66例完成一側(cè)腺葉切除術(shù),18例完成一側(cè)腺葉次全切除術(shù),38例完成雙側(cè)腺葉術(shù)。術(shù)中病理為甲狀腺乳頭狀癌26例,改行雙側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)時間75~240 min,平均(150.5±50.1)min,術(shù)中出血量20~180 ml,平均90 ml。術(shù)后留置引流管時間2~8 d,平均(3.5±3.4)d,術(shù)后住院時間2~ 14 d,平均(6.8±2.5)d。術(shù)后 NRS 0 ~ 4 分,平均(1.5±1.2)分。2例患者術(shù)后暫時性聲音嘶啞,術(shù)后3個月恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥,但于術(shù)后半個月恢復(fù)正常。全乳暈組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與胸乳組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見附表。

    附表 兩組手術(shù)情況和并發(fā)癥情況的比較Attached table Comparison of surgical parameters and complications between the two groups

    3 討論

    全乳暈入路是指所有手術(shù)切口均位于乳暈區(qū)。由于乳暈皮膚色素較深,且皮下組織較為疏松,在其邊緣作切口,術(shù)后疤痕增生不明顯,具有良好的隱蔽性[5]。因此,全乳暈入路具有比胸乳入路更好的美容效果。由于女性乳房組織較疏松,乳暈范圍較男性大,該術(shù)式更加適合于女患者。但并非所有女性患者都適合采用該術(shù)式,筆者采用該術(shù)式進(jìn)行手術(shù)時,要求患者必須符合乳暈直徑≥3.0 cm,否則采用胸乳入路。與胸乳入路相比,全乳暈入路存在的主要問題是右乳暈觀察孔與輔助操作孔距離較近,術(shù)中鏡頭與分離鉗之間容易發(fā)生碰撞而影響操作,從而導(dǎo)致手術(shù)時間延長。但是由于乳房皮膚較松弛,宜將右乳暈切口選擇在3點及9點方向,可通過輔助操作孔的外移和觀察孔的內(nèi)移,來彌補觀察孔與輔助操作孔距離近的缺陷,使手術(shù)難度與胸乳入路無明顯差別。

    全腔鏡甲狀腺手術(shù)由于沒有直觀的手術(shù)視野,且頸部沒有自然腔隙,需要在人工建立的腔隙下進(jìn)行手術(shù)。因此,找準(zhǔn)頸部解剖關(guān)鍵點、標(biāo)志線和正確的筋膜層面[11],是手術(shù)成功的關(guān)鍵。分離皮瓣時,應(yīng)選擇在深筋膜層內(nèi)進(jìn)行,鏡頭觀察到的圖像為前方白色疏松結(jié)締組織,上方為皮下脂肪層,下方為胸廓肌層。皮瓣分離過淺則容易造成皮瓣燙傷、皮下瘀斑,過深則容易造成肌肉損傷、胸壁疼痛和出血等。胸骨上窩是進(jìn)入頸部的標(biāo)志,胸鎖乳突肌是頸部皮瓣外界標(biāo)志,而氣管和喉返神經(jīng)是清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的重要參照物。由于經(jīng)全乳暈入路觀察孔與頸前正中線呈一定夾角,因而容易造成監(jiān)視畫面的歪斜,此時應(yīng)利用乳房皮膚的活動度,將鏡桿往中間靠攏,縮小夾角,并通過調(diào)整光纖角度,使操作界面處于水平和居中狀態(tài),使手術(shù)野的暴露更加接近自然狀態(tài),便于術(shù)者找到手術(shù)關(guān)鍵點和標(biāo)志線。

    腔鏡甲狀腺手術(shù)的難易,在很大程度上取決于手術(shù)野的暴露,為了充分地暴露甲狀腺,利于手術(shù)操作,過去一般采用縫線懸吊的方法牽拉頸前肌群和甲狀腺。由于縫合針的針孔固定,牽拉時只有一個方向,如果需要調(diào)整,則需要再次進(jìn)行縫合懸吊,給手術(shù)造成不便和時間浪費。采用特制的“V”型針狀拉鉤輔助手術(shù),由于采用材質(zhì)具有一定的硬度,且直徑<3.0 mm,能夠在不影響手術(shù)外觀的前提下,根據(jù)需要暴露的部位適當(dāng)?shù)卣{(diào)整方向。因此,采用特制的針狀拉鉤輔助手術(shù),可降低腔鏡甲狀腺手術(shù)的難度,有效縮短手術(shù)時間。

    手術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗的積累也是影響手術(shù)過程的重要因素[12]。自2015年3月,莆田學(xué)院附屬醫(yī)院便開始嘗試經(jīng)胸前壁入路、經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù),熟練掌握腔鏡下甲狀腺及鄰近組織的識別和解剖,在完成40例經(jīng)胸前壁入路、經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)后,筆者便開始嘗試經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。經(jīng)歷25例前期的經(jīng)全乳暈甲狀腺手術(shù)的探索和經(jīng)驗積累后,筆者順利地度過學(xué)習(xí)曲線??偨Y(jié)手術(shù)配合經(jīng)驗,筆者認(rèn)為,找到頸部解剖的關(guān)鍵點、標(biāo)志線、正確的筋膜層面和暴露良好的手術(shù)野是全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)成功的重要保障。在開展該項手術(shù)初期,筆者在手術(shù)中的每一個操作上都遇到一些困難,但是隨著經(jīng)驗的累積和日益默契的配合,現(xiàn)已能夠嫻熟地使用該技術(shù),完成直徑≤5.0 cm的甲狀腺腫瘤的切除和早期甲狀腺癌的手術(shù)治療。

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