醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)的實(shí)踐與探討※

張國民 唐源苑 謝 軍 王誠喜* 劉平安*

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長沙 410208；2 衡陽市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南 衡陽 421001）

醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，絕大部分的醫(yī)學(xué)生將會(huì)成為一名醫(yī)務(wù)工作者，直接接觸患者；“健康所系，性命相托”，作為未來的白衣天使，醫(yī)學(xué)生們?nèi)沃氐肋h(yuǎn)，將要面對的是一個(gè)個(gè)鮮活的生命，而這些生命的背后是多少生命的為之牽腸掛肚；要提高在校醫(yī)學(xué)生的臨床能力，臨床見習(xí)的作用不可忽視。面對未來的挑戰(zhàn)，只有提高醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)能力，才能盡早為臨床輸出優(yōu)秀人才。

本文將從目前醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)存在的問題，目前部分學(xué)校的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、方案，及個(gè)人對改進(jìn)措施的想法等方面論述。

1 存在的問題

存在的問題主要包括學(xué)生自身、見習(xí)帶教老師、學(xué)校三方面。

1.1 學(xué)生方面

1.1.1 理論知識(shí)基礎(chǔ)薄弱 臨床見習(xí)是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐間的橋梁，醫(yī)學(xué)生們可以把抽象、枯燥的課本轉(zhuǎn)變成活生生、豐富具體的實(shí)操。但隨著醫(yī)學(xué)向服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，患者更多愿意選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，這需要醫(yī)學(xué)生們掌握相關(guān)疾病的基本診療技術(shù)和方法去獲得病人的信任，而實(shí)際情況是理論課后，學(xué)生們未及時(shí)復(fù)習(xí)，相關(guān)延展知識(shí)更少有人主動(dòng)查閱，不能獲得病人的信任，所以見習(xí)效果往往不甚理想。例如詢問病史時(shí)，不能抓住重點(diǎn)，時(shí)間耗費(fèi)卻不能獲得有效信息；缺乏自己對病情的判斷，病人云亦云；先入為主，對有類似典型癥狀、體征的病人，圍繞相關(guān)疾病反復(fù)盤問，而不是系統(tǒng)了解；系統(tǒng)詢問病情后，仍不能對相關(guān)疾病做出初步判斷等。

1.1.2 缺乏良好的溝通能力 在校學(xué)生生活環(huán)境相對單純，社交中需要運(yùn)用技巧的情況較少，而在醫(yī)院面對的是陌生人，許多學(xué)生面對這種情況無法及時(shí)適應(yīng)，不知道如何開始交流。當(dāng)溝通缺乏自信與沉著時(shí)，更容易引起病人的不信任。例如，接觸病人時(shí)首先缺乏禮貌性用語，對談話的目的沒有提前告知，讓病人產(chǎn)生突兀感；言語吞吐，不敢直視病人；詢問病史時(shí)，不能把握話語的主動(dòng)權(quán)，思路不斷被病人“提問”打斷；不能解決病人疑問時(shí)，無所是從等等。

1.1.3 見習(xí)目標(biāo)不明確 大學(xué)課余生活豐富多彩，且許多學(xué)生缺乏對見習(xí)重要性的認(rèn)識(shí)，所以往往時(shí)間沖突時(shí)，往往會(huì)“丟掉西瓜撿芝麻”，不去見習(xí)或是見習(xí)中途“人間蒸發(fā)”的情況屢見不鮮。

1.2 帶教老師方面

1.2.1 臨床教師培養(yǎng)學(xué)生素質(zhì)和能力的意識(shí)不強(qiáng) 見習(xí)帶教老師與大學(xué)?？平處煵煌袚?dān)較重的臨床任務(wù)，同時(shí)資歷深的臨床醫(yī)生還要承擔(dān)規(guī)培生、實(shí)習(xí)生的教學(xué)任務(wù)，這使得老師們往往無心也無力在見習(xí)過程中培養(yǎng)學(xué)生的素質(zhì)和能力。例如：有時(shí)教師直接介紹病人病史，然后進(jìn)行病案討論，而不是學(xué)生自己獲得第一手資料，這樣就造成學(xué)生溝通能力培養(yǎng)的缺乏，也不一定能對病情留下深刻印象；部分教師忽視見習(xí)生動(dòng)手操作的重要性，不讓見習(xí)生對病人進(jìn)行相關(guān)檢查，甚或沒有示范；對考勤未有嚴(yán)格把關(guān)，對缺席早退現(xiàn)象“睜一只眼、閉一只眼”。

1.2.2 臨床帶教老師見習(xí)內(nèi)容安排欠合理 臨床見習(xí)時(shí)一般會(huì)盡量安排癥狀典型的病人。但實(shí)際上，有些科室癥狀典型的病人不多，這時(shí)候傳統(tǒng)的“臨床介紹+觀察”的模式并不適用。帶教老師缺乏對見習(xí)內(nèi)容、見習(xí)方式的重新安排時(shí)，見習(xí)事倍功半。

1.2.3 見習(xí)前準(zhǔn)備工作不充分 見習(xí)安排應(yīng)基于學(xué)生對相關(guān)疾病有基本了解的基礎(chǔ)上進(jìn)行。少數(shù)教師把相關(guān)疾病見習(xí)安排在理論課程之前，見習(xí)前沒有提醒預(yù)習(xí)，學(xué)生對該疾病的認(rèn)識(shí)很少，見習(xí)效果大打折扣；見習(xí)前對基礎(chǔ)臨床技能、基本常識(shí)缺乏培訓(xùn)，導(dǎo)致見習(xí)學(xué)生面對臨床舉步維艱。

1.3 學(xué)校方面

1.3.1 缺乏對學(xué)生見習(xí)情況的整體調(diào)控 學(xué)校的作用不僅僅是為教授學(xué)生知識(shí)提供場所，對怎樣學(xué)習(xí)，什么階段應(yīng)該達(dá)到什么樣的目標(biāo)，同樣需要明確規(guī)劃。往往現(xiàn)實(shí)是，沒有明確的見習(xí)大綱，見習(xí)后缺乏考核制度，學(xué)生不知道見習(xí)時(shí)應(yīng)該學(xué)什么，見習(xí)后應(yīng)該達(dá)到什么樣的水平，也不知道自己學(xué)到了什么，有什么不足。對“預(yù)見習(xí)”［1］安排較少，如臨床技能室開放時(shí)間短，接觸臨床相關(guān)課程后，未及時(shí)為學(xué)生提供寒、暑假或是節(jié)假日臨床見習(xí)點(diǎn)的平臺(tái)。

1.3.2 缺乏對教師帶教情況的整體調(diào)控 臨床上，由于少有學(xué)校對帶教情況反饋調(diào)查，不同老師之間的教學(xué)方式大相徑庭，教學(xué)效果的好壞缺乏明確的規(guī)范再次指導(dǎo)教學(xué)；缺乏對帶教情況的獎(jiǎng)懲制度，對不同教學(xué)狀態(tài)的教師予以鞭策或是鼓勵(lì)。

2 目前教學(xué)方案經(jīng)驗(yàn)

許多高校都將面臨見習(xí)中突出的問題，在嘗試解決這些突出問題的過程中，目前有如下模式為大家所推崇。2.1以PBL為主導(dǎo)的教學(xué)模式 PBL模式［2］即基于問題的學(xué)習(xí)模式，是一種以學(xué)生為中心，在真實(shí)背景的問題下，學(xué)生們一起合作、思考、解決問題的模式。這有利于培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)現(xiàn)問題、獨(dú)立思考問題、合作溝通的能力，并使其對知識(shí)點(diǎn)留下深刻印象。為目前各大高校實(shí)踐運(yùn)用較好的模式之一。

PBL在臨床運(yùn)用時(shí)，不同的教育者有不同的體會(huì)，實(shí)踐中具體方案亦有差別。具體不同的方案會(huì)取得怎樣的效果呢？北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院的王路宏［3］主任醫(yī)師在見習(xí)帶教中，通過病案導(dǎo)入式（CBI）、團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（TBL）、結(jié)合傳統(tǒng)授課（LBL）三種教學(xué)法的不同組合在心血管內(nèi)科常見疾病臨床見習(xí)帶教中應(yīng)用，探索出其中效果最好教學(xué)法組合形式。方法:選擇在本院見習(xí)的學(xué)生 104人；分成 4組，每組26人。分別采用 CBI+TBL+LBL， CBI+LBL， TBL+LBL及 CBI+TBL四種模式帶教；以理論、實(shí)踐技能、綜合能力的考核成績評價(jià)效果。結(jié)果：CBI+TBL+LBL組在考核中成績最好，與 CBI+LBL，TBL+LBL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且與 CBI+TBL比較，差異較大（P＜0.01)。數(shù)據(jù)證明 CBI+TBL+LBL的組合形式教學(xué)效果更好。也就是說在理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問題，團(tuán)隊(duì)協(xié)作解決問題的方式更值得推廣，同時(shí)自主學(xué)習(xí)又需在傳統(tǒng)授課方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

表1 四種教學(xué)模式組學(xué)生考核成績評估 （x±s，分）

2.2 用微信等移動(dòng)技術(shù)彌補(bǔ)PBL教學(xué)法在教學(xué)中的不足 PBL教學(xué)法也存在局限，主要問題如下：（1）該教學(xué)法主觀性大，以學(xué)生提出的問題為導(dǎo)向，提出的問題受自身興趣及發(fā)現(xiàn)問題能力的影響，因此不利于對知識(shí)掌握的全面性、系統(tǒng)性的了解；（2）學(xué)生提問缺乏事先與教師溝通，教師需對問題相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行即興擴(kuò)展和講授，這對教師的自身素質(zhì)、教學(xué)技巧及相關(guān)專業(yè)知識(shí)水平要求都較高；（3）由于受見習(xí)課時(shí)間、地點(diǎn)的限制，很難在課堂上覆蓋所有知識(shí)點(diǎn)［4］。

微信等新媒體的運(yùn)用能在傳統(tǒng)授課之外進(jìn)一步彌補(bǔ)PBL教學(xué)法在教學(xué)中的不足，其功效主要體現(xiàn)在教師與學(xué)生之間的溝通上，如教師在見習(xí)前成立微信群，告知見習(xí)相關(guān)疾病和其他注意事項(xiàng)，學(xué)生通過復(fù)習(xí)課本知識(shí)或查閱相關(guān)資料加深印象；在教學(xué)中，教師可以根據(jù)學(xué)生提問的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分組；教學(xué)后，上傳病人情況的 PPT及疾病相關(guān)最新指南或是臨床操作技能視頻，并對尚未在課堂上解決的問題予以解決；同時(shí)在教學(xué)的全過程中，掌握學(xué)生發(fā)言的積極性，為其學(xué)習(xí)狀態(tài)的評價(jià)提供一定的參考價(jià)值，方便教師的調(diào)控。

來自西南大學(xué)的李瑩，通過選取18位擁有手機(jī)的臨床專業(yè)見習(xí)生進(jìn)行試驗(yàn)，運(yùn)用網(wǎng)上資源及群聊等方式調(diào)查與移動(dòng)設(shè)備結(jié)合的PBL在醫(yī)學(xué)見習(xí)中的效果，通過運(yùn)用后對使用者的問卷調(diào)查［4］，得出以下結(jié)果：

表2 使用者對相關(guān)指標(biāo)評價(jià)的相關(guān)指標(biāo)

結(jié)果表明：移動(dòng)技術(shù)支持下PBL學(xué)習(xí)方式對解決目前見習(xí)教學(xué)中存在的問題具有重要意義，它為學(xué)習(xí)者提供了隨時(shí)隨地查看病例、進(jìn)行交流討論、查找學(xué)習(xí)資源、記錄反思內(nèi)容的便捷性。

在微信運(yùn)用的同時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)問題：（1）注意保護(hù)學(xué)生、患者隱私，不得隨意轉(zhuǎn)發(fā)PPT及相關(guān)病人信息相關(guān)內(nèi)容；（2）對于一些重要的技能操作視頻，教師上傳微信群前需要通過教學(xué)組的共同評估、預(yù)審再予以發(fā)布［5］。

3 個(gè)人觀點(diǎn)

怎樣提高見習(xí)效果？這個(gè)問題的解決需要多管齊下，從學(xué)生、帶教老師、學(xué)校等多方面共同改進(jìn)。

正如在上文問題中提到的，解決學(xué)生問題的方式的最重要的還是要發(fā)揮主觀能動(dòng)性，改變學(xué)習(xí)態(tài)度，豎立正確的學(xué)醫(yī)目標(biāo)；并努力鞏固自己的基礎(chǔ)知識(shí)，拓寬自己的視野；在形成正確態(tài)度與夯實(shí)基礎(chǔ)的同時(shí)，培養(yǎng)自身與人溝通的能力，例如，適量參與類似義診、社團(tuán)活動(dòng)或是自己利用空閑時(shí)間去醫(yī)療機(jī)構(gòu)見習(xí)等；再者，臨床技能一樣重要，實(shí)操例如體格檢查、血壓計(jì)的使用都是臨床最基礎(chǔ)的知識(shí)，是醫(yī)師對患者病情了解的直接方式，醫(yī)學(xué)生們可以利用空閑時(shí)間觀看視頻、多去實(shí)操技能培訓(xùn)中心鍛煉，抓住見習(xí)時(shí)能動(dòng)手的機(jī)會(huì)操作等方式提高自己能力。

帶教老師方面問題同樣不可小覷，“十年樹木，百年樹人”，一個(gè)優(yōu)秀人才得來不易，離不開老師們的悉心培養(yǎng)。教師們應(yīng)盡力為學(xué)生樹立一個(gè)模范，對待工作堅(jiān)持認(rèn)真、負(fù)責(zé)，不能消極態(tài)度應(yīng)對；并思考如何提高教學(xué)能力，利用平時(shí)帶教時(shí)學(xué)生的反饋，查閱文獻(xiàn)等方式，形成自身個(gè)性化的良好的模式；同時(shí)，對學(xué)生的考勤情況嚴(yán)格要求，對學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確的學(xué)生，應(yīng)適當(dāng)單獨(dú)教育；再者，注重對學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)學(xué)倫理等方面的教育，利用自身經(jīng)歷與學(xué)生在閑聊、與病人溝通等其他方面滲透。

學(xué)校相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對師生雙方面的調(diào)控：在學(xué)生方面，首先應(yīng)該提供更加良好的學(xué)習(xí)環(huán)境；聯(lián)系醫(yī)院，為學(xué)生提供自身空閑時(shí)間見習(xí)的機(jī)會(huì)；開放學(xué)校臨床技能培訓(xùn)中心的時(shí)間適當(dāng)增多，并安排專職教師、實(shí)踐相關(guān)課程，把握學(xué)生“預(yù)見習(xí)”環(huán)節(jié)；組織與臨床相關(guān)的在?；顒?dòng)，例如臨床技能操作大賽，臨床醫(yī)生對目前臨床學(xué)習(xí)方式等問題相關(guān)知識(shí)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享等；同時(shí)，把見習(xí)的考勤狀況納入期末總成績中，并令其所占比例達(dá)到足夠引起學(xué)生重視水平；再者，有條件的學(xué)?？梢跃帉懽陨硪娏?xí)大綱，明確見習(xí)內(nèi)容、目的，學(xué)生每階段應(yīng)達(dá)到水平，并分發(fā)到學(xué)生手中。在教師方面，需對其進(jìn)行教學(xué)技能培訓(xùn)，使教師們在大前提下再形成自身風(fēng)格；對優(yōu)秀的教師應(yīng)有相應(yīng)的表彰，在教師中形成良好的教學(xué)氛圍。同時(shí)，教育需要不斷調(diào)整，利用學(xué)生、教師雙向反饋，如調(diào)查問卷的設(shè)立，了解學(xué)生想了解、所欠缺的知識(shí)點(diǎn)，教師的教學(xué)效果，教學(xué)狀況等情況，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容，并讓教師對自身教學(xué)方式的效果有大致了解等。

4 討論

見習(xí)已成為各大醫(yī)學(xué)高校培訓(xùn)醫(yī)學(xué)臨床人才的重要環(huán)節(jié)，但是見習(xí)的效果不盡相同，輸出更多高素質(zhì)的臨床工作者需要我們在了解問題的同時(shí)，在新時(shí)代中不斷探索良好教育方式以解決問題，而目前教育模式還不夠豐富，需要后人不斷探索，加以補(bǔ)充。同時(shí)在教育反饋問題上，重識(shí)程度應(yīng)當(dāng)提高，以期達(dá)到更貼合學(xué)生及教師的模式。