生物補片在腹腔鏡下食管裂孔疝修補術的臨床療效分析

麥麥提艾力·麥麥提明 艾克拜爾 李義亮 皮爾地瓦斯 屈鵬 阿卜杜薩拉木 鄧秀麗 克力木·阿不都熱依木

食管裂孔疝（Hiatal hernia，HH）是胃或腹腔內(nèi)其他臟器通過膈食管裂孔進入胸腔內(nèi)而引起癥狀。HH是引起胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD）重要原因之一，發(fā)病率約3.3%［1］。食管裂孔疝早期疝環(huán)口較小或滑動型時大多無癥狀或癥狀輕微，服藥可控制癥狀，隨著食管裂孔疝環(huán)口的逐漸擴大，胃食管連接部及食管下括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）壓力異常［2］而易發(fā)生胃內(nèi)容物返流至食管導致GERD，嚴重者容易出現(xiàn)疝內(nèi)容物嵌頓甚至壞死，引起嚴重不良后果。腹腔鏡下食管裂孔疝修補術聯(lián)合胃底折疊術已成為治療食管裂孔疝主要的手術方式，其具有療效肯定、安全、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢［3］，但仍有術后復發(fā)、并發(fā)癥預防及處理、補片的使用、補片類型選擇等問題上存在爭議，是外科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)。人工合成補片修補食管裂孔疝并發(fā)癥不能被忽略，可能并發(fā)吞咽困難，補片侵蝕導致食管狹窄等，生物補片是食管裂孔疝修補術常用的材料之一［4］。本文回顧性分析2014年5月至2017年3月在本院使用生物補片行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術患者12例，觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下：

資料與方法

一、研究對象

選自2014年5月至2017年3月在我院使用生物補片行腹腔鏡下食管裂孔疝修補術患者12例臨床資料，患者入院后由專業(yè)培訓的住院醫(yī)師進行病史采集并且對患者一般情況、既往史進行詳細的記錄。

二、手術方法

麻醉生效后術者站在患者兩腿之間，建立氣腹，壓力保持13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），實用牽肝器牽拉肝臟并充分暴露手術區(qū)域，先分離胃短血管，充分游離胃底直至左側膈肌腳，暴露食管裂孔，然后將胃向左側牽引，游離出右側膈肌腳并與左側膈肌腳匯合，完全暴露食管裂孔，然后游離左右側膈肌腳，完全暴露食管裂孔，將進入膈肌上方的腹段食管游離回腹腔。將實用線性尺子進行疝環(huán)口縱橫徑測量并記錄，根據(jù)測量結果選擇合適的生物補片并進行修剪，采用可吸收線或疝修補釘予以固定，然后行胃底折疊術，將游離好的胃底從后方拉到右側，根據(jù)患者個體情況選擇合適胃底折疊方式，檢查折疊環(huán)松緊度，折疊完成后胃底與食管末端前壁縫合固定，以保持折疊環(huán)在食管下端括約肌水平，預防及減少患者術后哽噎感，通過食管裂孔聯(lián)合胸腔放置腹腔引流管一根。術后6 h開始喝水，術后24 h開始流質(zhì)飲食，術后少量多餐，細嚼慢咽，若無明顯不適術后48 h始半流質(zhì)飲食。

三、患者觀察指標及隨訪

1.食管酸度測定方法：術前及術后12月對所有患者進行食管24 h pH監(jiān)測及全食管壓力檢測，檢查前3天停止使用胃腸動力及抑制胃酸分泌類藥物，禁食6 h；使用Digi-trapperMKHI型便攜式pH值監(jiān)測儀（CTD-SYNECTICS公司生產(chǎn)）進行檢測，pH銻電極經(jīng)鼻孔插入胃內(nèi)，注意插入力度，固定電極和記錄儀，常規(guī)24小時連續(xù)記錄，記錄24 h酸反流次數(shù)、最長酸反流時間和pH值＜4的總時間等。

2.胃食管反流病調(diào)查問卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ）評分表：所有患者術后1月、3月、6月、12月均在培訓醫(yī)師指導下認真填寫GerdQ調(diào)查表，根據(jù)患者回憶過去一周內(nèi)燒心、反流、上腹痛、惡心、有無反流相關睡眠障礙、是否需要服用非處方藥物等6項癥狀情況（表1），按0、1、2～3、4～7 d分別評為0、1、2、3分，將上腹痛、惡心的發(fā)作頻率，按0、1、2～3、4～7 d分別評為3、2、1、0分，總積分0-18分。

3.隨訪：分別在術后1、3、6及12個月進行門診或電話隨訪，了解患者相關并發(fā)癥及復發(fā)情況。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，術前與術后的比較用成組設計的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

隨訪8～18月，平均隨訪時間為14.8±3.4月；12例患者均得到隨訪，中其中男性7例，女性5例。年齡42～65歲（平均年齡52.1±9.4歲）。12例患者均手術順利，無中轉術式等情況，手術時間72～133 min，平均手術時間88±24.5 min，術后平均住院4.5±2.1天。術中無大血管損傷，無大出血，術中出血量約50～100 ml，平均出血量65.4±22.5。

患者術前GerdQ量表評分（11.32±3.12）較術后（7.18±1.33）明顯減低，即術后反流癥狀均較術前明顯改善；術前總反流時間為（2.34±1.72）h、反 流 次 數(shù)（132.22±76.50）次、DeMeester評分（29.23±21.16）分，術后總反流時間（0.91±0.92）h、反流次數(shù)（22.12±11.31）次、DeMeester評分（8.35±3.42）分，明顯降低。術前LES靜息壓力（8.23±5.29）mmHg明顯低于術后LES靜息壓力（14.23±4.45）mmHg，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）表1。

并發(fā)癥情況：出現(xiàn)早期吞咽困難2例，指導飲食2周后痊愈，隨訪過程中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無復發(fā)。

表1 12例患者術前及術后相關指標比較

討 論

隨著腹腔鏡技術迅速發(fā)展與成熟，經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術應用廣泛，臨床療效確切［6］。但食管裂孔疝修補術術后復發(fā)和術后吞咽困難等問題一直未能得到很好的解決，是否需放置補片仍存在爭議。使用補片加強修補區(qū)域及減少張力而顯著降低術后復發(fā)率［7］。隨著醫(yī)療技術進步與發(fā)展，各種新型醫(yī)用補片材料及技術也在食管裂孔疝修補術中得到應用。目前食管裂孔疝修補術常用人工合成補片，其材料不可吸收，少數(shù)患者會有補片食管或胃侵蝕、排異反應等［8-9］，另一方面由該補片材料所導致局部炎癥反應導致纖維增生而增加術后吞咽困難的發(fā)生率。生物材料已經(jīng)被應用于腹股溝疝、切口疝的修補，是一種安全可靠的補片材料。生物補片有能夠促進組織新鮮血管生長、不引起排斥反應、術后內(nèi)臟黏連少、組織相容性良好、無補片皺褶及應用范圍廣等優(yōu)勢，因此我們認為這是一種理想的修補材料。

從患者的角度來看，術后生活質(zhì)量的改善情況是其最關心的問題。我們認為采用補片加強修補食道裂孔有助于改善患者的術后癥狀。生物補片亦作為一種具有良好生物相容性的生物可降解材料，適合于食管裂孔的加強修補。Romao R L等［10］研究表明，使用生物補片與使用人工合成復合補片修補食管裂孔疝的臨床效果相同。本研究12例患者術后反流癥狀及相關指標較術前均明顯改善，進一步證實生物補片安全性及實用性。

術后復發(fā)率是衡量食管裂孔疝治療效果的重要標準，補片材料的使用能夠有效的降低食管裂孔疝的復發(fā)率［11］。但使用補片會有出現(xiàn)異物反應、補片侵蝕、補片感染、局部潰瘍形成或長期的吞咽困難等不良反應風險［12-13］。術后吞咽困難卻是補片相關最常見并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)比較難處理，尤其是持續(xù)、嚴重的吞咽困難，往往需要再次手術干預。本研究中2例患者早期吞咽困難，使用生物補片對術后吞咽困難的影響最小，暫不考慮補片材料引起，歸因于手術創(chuàng)傷局部組織水腫引起食管裂孔過緊所致，通過指導合理的飲食指導后1周自行緩解。本研究，隨訪時間為8～18月，12例腹腔鏡食管裂孔疝修補患者均得到了隨訪，在隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何與使用補片相關并發(fā)癥。因此，從短期隨訪來看術中使用生物補片修補食管裂孔是有效、安全、可行的方法。

綜上所述，使用生物補片進行腹腔鏡食管裂孔疝修補聯(lián)合抗反流手術可明顯改善胃食管反流癥狀，其療效肯定，生物補片使用安全［14］。然而，對生物補片的主要擔憂是其修補強度是否足夠，尤其是遠期的復發(fā)率，Oelschlager等［15］研究報道，5年左右進行隨訪，發(fā)現(xiàn)使用生物補片進行食管裂孔疝修補術術后的復發(fā)率接近未使用補片單純縫合。本組因樣本量較少，尚不足證實該生物補片材料在食管裂孔疝修補術的可行性，為證實生物補片安全性、可行性及優(yōu)越性，需要進一步進行大樣本量、多中心、隨機、前瞻性研究來評估。