就醫(yī)記錄背后的跨省患者流向

文／黃遠(yuǎn)瞻 劉傳魯

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的推行，在一定程度上解決了群眾墊支與跑腿報(bào)銷的難題，給予參保人異地報(bào)銷極大方便。但是，是否會(huì)導(dǎo)致參保人大規(guī)模無(wú)序就醫(yī)、盲目向“北上廣”聚集，是否會(huì)沖擊分級(jí)診療體系并影響醫(yī)?；鹌胶猓恢笔巧鐣?huì)普遍擔(dān)心的問(wèn)題。筆者從已完成的近百萬(wàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次中，隨機(jī)抽取了一萬(wàn)人次就醫(yī)記錄，分析了就醫(yī)人員參保類別、就醫(yī)地、參保地、就醫(yī)醫(yī)院等級(jí)、總費(fèi)用、個(gè)人現(xiàn)金支付等17個(gè)指標(biāo)項(xiàng)，從而研究開(kāi)通跨省就醫(yī)直接結(jié)算會(huì)不會(huì)影響，以及如何影響群眾跨省就醫(yī)行為。

看數(shù)據(jù)：就醫(yī)主要流向資源集中地區(qū)

從流入地看，跨省就醫(yī)主要集中到了北京、上海、廣東、江蘇、四川等地。在就醫(yī)流入地中，第一梯隊(duì)是北京和上海，分別占39.65%和14.36%，兩地相加超過(guò)50%，表明北京、上海充當(dāng)了全國(guó)醫(yī)療服務(wù)中心的地位；第二梯隊(duì)是廣東、江蘇、四川、陜西、天津、重慶等地，人員占比分別為8.04%、6.76%、5.21%、4.1%、4.7%和3.78%，顯示這些地方充當(dāng)了區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心的地位?？傮w來(lái)看，跨省就醫(yī)主要流向醫(yī)療資源集中的發(fā)達(dá)地區(qū)和大城市。

從流出地看，各省份出省就醫(yī)人數(shù)表現(xiàn)出較大差異。外出人數(shù)超過(guò)10%的僅河北省，達(dá)到17.96%，這可能與河北省包圍北京、天津，群眾到北京、天津看病十分方便，且河北跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作啟動(dòng)較早等有關(guān)系。外出人數(shù)占到7%左右的有山東、山西、安徽，一定程度上是因?yàn)檫@些省份離北京、上海相對(duì)較近。外出人數(shù)占到5%左右的有重慶、浙江、內(nèi)蒙古，這些地區(qū)要么離北京、上海相對(duì)較遠(yuǎn)，要么自身醫(yī)療服務(wù)能力相對(duì)較強(qiáng)。可見(jiàn)，地域性，尤其是離全國(guó)醫(yī)療服務(wù)中心的距離，對(duì)當(dāng)?shù)厝罕娍缡【歪t(yī)有直接影響。另外，外出量的多少，也與當(dāng)?shù)亟尤雵?guó)家平臺(tái)時(shí)間的早晚、對(duì)群眾跨省外出就醫(yī)的限制與服務(wù)程度等有關(guān)。

從人員自身特點(diǎn)看，政策上將跨省直接結(jié)算人員限定為4類，分別是異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、異地轉(zhuǎn)診人員和常住異地工作人員。從數(shù)據(jù)上看，跨省就醫(yī)直接結(jié)算人員以異地轉(zhuǎn)診人員和異地安置退休人員為主，分別占到47.88%和39.17%。異地轉(zhuǎn)診人員中，退休人員和在職人員比例相當(dāng)，分別占43.59%和40.73%。異地安置退休人員主要為退休人員，占73.94%，但其中也含有成年居民、大學(xué)生、老年居民、醫(yī)療照顧人員，甚至中小學(xué)生；可能的解釋是，地方在上報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格遵守“退休人員”這一定義，而是考慮到便于計(jì)算待遇，將一些異地長(zhǎng)期居住人員作為異地安置退休人員管理。此外，包括農(nóng)民工在內(nèi)的常住異地工作人員的使用率并不高，這與我國(guó)大規(guī)模流動(dòng)人口以及他們的醫(yī)療需求并不匹配；其中的原因在于這部分流動(dòng)人口的主要需求在門診以及基層醫(yī)院，但是當(dāng)前門診跨省就醫(yī)直接結(jié)算仍未開(kāi)通、基層醫(yī)院的接入率也不高。

從就醫(yī)醫(yī)院看，待遇更好的職工醫(yī)保人員更傾向于選擇高等級(jí)的醫(yī)院就醫(yī)，這與當(dāng)前跨省異地就醫(yī)的原因以及當(dāng)前的政策有關(guān)。一方面，當(dāng)前跨省異地就醫(yī)主要是住院費(fèi)用直接結(jié)算，未涉及門診。另一方面，大量跨省就醫(yī)人員為轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院以及異地退休人員，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的跨省異地就醫(yī)主要是疑難雜癥，傾向于到大城市的大醫(yī)院；異地退休人員以老年人為主，疾病普遍較為嚴(yán)重，也傾向于去大醫(yī)院。

數(shù)費(fèi)用：異地結(jié)算主要影響自付費(fèi)用

跨省異地就醫(yī)的次均總費(fèi)用，在東部沿海以及幾個(gè)大城市高于中西部地區(qū)。這符合我國(guó)醫(yī)療資源的區(qū)域配置以及我國(guó)醫(yī)院等級(jí)化的價(jià)格政策，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在東部沿海地區(qū)以及幾個(gè)大城市，而根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院的價(jià)格政策，這些醫(yī)院本就平均費(fèi)用較高。

次均總費(fèi)用分為醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用（主要是甲類）和患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。相較于存在顯著差異的次均總費(fèi)用，跨省就醫(yī)住院費(fèi)用中的甲類費(fèi)用在全國(guó)各地相差卻并不大，那么總費(fèi)用的差異就可以理解為個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的差異。也就是說(shuō)，跨省就醫(yī)主要影響的是患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用影響并不大，對(duì)流出地醫(yī)?；鸬闹С鲆矝](méi)有顯著的影響。

從醫(yī)療保險(xiǎn)的參保類型看，職工醫(yī)保的待遇水平較高，在這種情況下，職工醫(yī)保較高的待遇水平對(duì)補(bǔ)充保險(xiǎn)有擠出效應(yīng)，因此多數(shù)職工醫(yī)保沒(méi)有補(bǔ)充保險(xiǎn)。