醫(yī)保政策常識(shí)誤區(qū)真不少

文／韓全意

基本醫(yī)療保障工作是我國衛(wèi)生健康事業(yè)的重點(diǎn)工作之一，與百姓生活息息相關(guān)。因此，無論是衛(wèi)生健康工作者，還是老百姓，對(duì)醫(yī)保政策都非常重視。但在日常工作中，在醫(yī)改相關(guān)報(bào)道中，常常出現(xiàn)詞匯混淆和概念模糊，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)改政策解讀不準(zhǔn)確，影響了相關(guān)工作和待遇的落實(shí)。

醫(yī)保支付“制度”與“方式”

近年來，隨著國家對(duì)于各地醫(yī)保支付方式改革的探索，此類文章的數(shù)量大大增多，其中很多文章常將“醫(yī)保支付方式”和“醫(yī)保支付制度”這兩個(gè)概念混淆。

“醫(yī)保支付制度”和“醫(yī)保支付方式”二詞在醫(yī)改文件中都是高頻詞匯，例如2009年出臺(tái)的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中就有這兩個(gè)詞的描述。一直以來，并沒有權(quán)威人士或機(jī)構(gòu)對(duì)這兩個(gè)詞進(jìn)行準(zhǔn)確和受到廣泛認(rèn)可的定義。

個(gè)人認(rèn)為，過去施行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)在施行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等政策屬于醫(yī)保支付制度；而對(duì)于醫(yī)保支付方式，是指在制度內(nèi)具體執(zhí)行的方法，如按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床位付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等。

在邏輯關(guān)系上，制度是管理方式的，方式是為落實(shí)制度服務(wù)的。如果制度的內(nèi)涵不清楚，那方式的應(yīng)用就會(huì)出問題。

以“兩險(xiǎn)合一”為例。2016年1月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，推動(dòng)兩種醫(yī)保支付制度的合并，這是制度層面的變化。目前，各省對(duì)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體醫(yī)保支付方式則各不相同。從中可見，這是制度和方式之間區(qū)別的體現(xiàn)。

“醫(yī)療保障”與“醫(yī)療保險(xiǎn)”不同

在醫(yī)保文章中，另一個(gè)常見問題是對(duì)“醫(yī)療保障”與“醫(yī)療保險(xiǎn)”的區(qū)分不清。

1883年，德國帝國議會(huì)通過國家社會(huì)保障法案——《疾病保險(xiǎn)法》，在世界上第一次推出了國家醫(yī)療保險(xiǎn)。這部法案體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的四大特征：一是雇主和雇員必須繳納保費(fèi)；二是醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)繳納一定是強(qiáng)制性的；三是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制；四是參保人在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后，看病時(shí)仍需有一定金額的自付費(fèi)用。

上述醫(yī)療保險(xiǎn)四大特征在世界范圍內(nèi)受到廣泛認(rèn)可。通過這四大特征可以看到，醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)和強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人責(zé)任。

醫(yī)療保險(xiǎn)作為保險(xiǎn)這一經(jīng)濟(jì)契約關(guān)系中的一類，無論其保險(xiǎn)人是國家還是私人，都應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)保險(xiǎn)屬性，即風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)特點(diǎn)。無論在何種情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)都應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)個(gè)人責(zé)任，參保人自身必須要支付一定的費(fèi)用才具有風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)行為。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)行為的保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)是雇主，參保人應(yīng)當(dāng)是雇員。為了體現(xiàn)保險(xiǎn)的個(gè)人責(zé)任，雖然國家可以幫助經(jīng)濟(jì)上有困難的公民暫時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，但待其具有了一定的經(jīng)濟(jì)能力后，仍應(yīng)由雇主和雇員共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。國家小微企業(yè)員工、自由執(zhí)業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)者、農(nóng)民等群體，自身既是雇主又是雇員，理論上應(yīng)當(dāng)自己繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，國家可按照一定比例降低繳納費(fèi)用，并享受相應(yīng)檔次的保險(xiǎn)待遇。

不同于醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保障作為社會(huì)保障措施的一種，側(cè)重體現(xiàn)政府責(zé)任。比如，國家對(duì)于公民出臺(tái)公共衛(wèi)生、優(yōu)生優(yōu)育等相關(guān)政策措施，保障國民基本健康權(quán)益；對(duì)于社會(huì)失業(yè)人群、工傷人群、五保戶等弱勢(shì)群體，政府出臺(tái)工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)救助等相應(yīng)政策從而保障其作為公民的基本權(quán)益。這些對(duì)于國民基本權(quán)益的政策保障中同醫(yī)療健康相關(guān)的部分是為醫(yī)療保障，屬于政府責(zé)任。

可見，醫(yī)療保障是一種公民權(quán)益，只要是國家的合法公民，就有權(quán)享受相關(guān)待遇。醫(yī)療保險(xiǎn)則應(yīng)體現(xiàn)個(gè)人責(zé)任，不應(yīng)當(dāng)成為公民福利，如果個(gè)人沒有繳費(fèi)參保，就難以享受后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷權(quán)利。

對(duì)于“保險(xiǎn)”與“保障”概念和特征的混淆，相關(guān)文章中“社會(huì)保險(xiǎn)”“社會(huì)保障”“醫(yī)療保險(xiǎn)”“醫(yī)療保障”等詞匯相互亂用的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。部分地區(qū)的政府部門或媒體在宣傳報(bào)道時(shí)仍帶有“參加醫(yī)保后看病不花錢”的明示或暗示引導(dǎo)，將“免費(fèi)醫(yī)療”等同于“免費(fèi)醫(yī)?！保拱傩招纬闪隋e(cuò)誤的觀念和意識(shí)。當(dāng)前，我國基本醫(yī)保的參保人個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)意識(shí)較低，國家承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)過高。事實(shí)上，理想狀態(tài)下，國家醫(yī)保應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的75%，個(gè)人承擔(dān)20%～25%。如果個(gè)人承擔(dān)比例過高，則不能體現(xiàn)出國家醫(yī)保的保障機(jī)制特點(diǎn)，過低則會(huì)發(fā)生保險(xiǎn)資金浪費(fèi)的現(xiàn)象，不符合保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)特點(diǎn)。

“實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)?！辈粶?zhǔn)確

在醫(yī)保文章中，還有一些誤用并非因?yàn)閷I(yè)知識(shí)欠缺所致，而是由于對(duì)事實(shí)的了解不全面、不具體所致。

例如，一些文章經(jīng)常提到，“我國實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保”。這種說法是不準(zhǔn)確的，應(yīng)為“我國基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保”或“我國已實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度全覆蓋”。

目前，我國參加基本醫(yī)保的人數(shù)約占總?cè)丝跀?shù)的95%，尚有9000余萬人沒有參與國家各種形式的基本醫(yī)保。如中央國家機(jī)關(guān)公務(wù)員、解放軍和武警官兵、部分中短期在國外工作的中國公民，以及部分省份仍按照公費(fèi)醫(yī)療的方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。所以，我國目前是國家基本醫(yī)保制度全覆蓋，但并未實(shí)現(xiàn)全民參與國家基本醫(yī)保。

此外，媒體報(bào)道中也常見將“醫(yī)改”的全稱寫為“醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”。事實(shí)上，“醫(yī)改”的全稱是“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，這是《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中出現(xiàn)的固定詞匯。在該文件中，改革的內(nèi)容不僅包含醫(yī)療的具體內(nèi)容，更涵蓋了藥品的生產(chǎn)、流通、采購等，以及公共衛(wèi)生、醫(yī)療救治、疾病預(yù)防控制等相關(guān)領(lǐng)域，是全行業(yè)的綜合全面改革。若誤用“醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”一詞，就縮小了醫(yī)改的覆蓋面。