全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在宮頸癌手術(shù)中的應用及效果評價

邢均

摘要：目的? 分析全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對宮頸癌手術(shù)患者的麻醉效果、應激反應及不良事件。方法? 選取2015年7月～2017年7月在我院接受腹腔鏡術(shù)治療的84例宮頸癌患者臨床資料，按照隨機數(shù)表法分兩組，每組42例。對照組行全麻，觀察組行全麻+硬膜外麻醉，比較兩組麻醉合格率、異氟醚用量、麻醉蘇醒時間，麻醉誘導后、建立氣腹后、術(shù)畢時的應激反應及不良事件發(fā)生。結(jié)果? 觀察組麻醉合格率為92.85%，高于對照組的71.43%，且觀察組異氟醚的用量為（16.21±4.11）ml較對照組的（30.74±5.74）ml少，麻醉蘇醒時間為（10.21±2.43）min較對照組的（16.91±1.74）min短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;麻醉誘導后、建立氣腹后、術(shù)畢時的觀察組HR分別為（80.64±7.53） 次/min、（77.47±9.78） 次/min、（78.52±7.92）次/min低于對照組的（91.39±8.92）次/min、（94.69±7.80）次/min、（93.68±8.47）次/min;觀察組SBP分別為（138.26±11.21） mmHg、（143.23±15.84） mmHg、（145.74±14.09）mmHg，低于對照組的（146.79±10.41） mmHg、（152.76±14.18） mmHg、（156.18±10.21）mmHg，DBP分別為（76.03±5.26） mmHg、（77.92±8.71） mmHg、（79.81±9.23）mmHg，低于對照組的（82.56±6.37） mmHg、（93.68±8.34） mmHg、（92.31±9.57） mmHg （P<0.05）;觀察組術(shù)后不良反應率（11.90%）低于對照組（30.95%）（P<0.05）。結(jié)論? 全麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于宮頸癌手術(shù)的效果良好，有利于穩(wěn)定患者術(shù)中心率、血壓，減少手術(shù)應激，且術(shù)后不良反應少。

關(guān)鍵詞：宮頸癌;全麻;硬膜外麻醉;應激反應;不良反應

中圖分類號：R614;R737.33? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.037

文章編號：1006-1959（2019）01-0122-04

Application and Evaluation of General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia in

Cervical Cancer Surgery

XING Jun

（Department of Anesthesiology，the First Hospital of Danjiangkou City，Danjiangkou 442700， Hubei，China）

Abstract：Objective? To analyze the anesthetic effect， stress response and adverse events of general anesthesia combined with epidural anesthesia in patients with cervical cancer surgery. Methods? The clinical data of 84 patients with cervical cancer who underwent laparoscopic surgery in our hospital from July 2015 to July 2017 were selected and divided into two groups according to the random number table method， 42 cases in each group. The control group underwent general anesthesia. The observation group underwent general anesthesia + epidural anesthesia. The anesthetic rate， isoflurane dosage， anesthesia recovery time， post-anesthesia induction， post-pneumoperitoneum， and postoperative stress response were compared. Adverse events occurred. Results? The anesthesia rate of the observation group was 92.85%， which was higher than that of the control group （71.43%）. The amount of isoflurane in the observation group was （16.21±4.11） ml less than that of the control group （30.74±5.74） ml， and the anesthesia recovery time was （10.21±2.43）min was shorter than the control group （16.91±1.74） min，the difference was statistically significant （P<0.05）. The HR of the observation group after induction of anesthesia， after establishment of pneumoperitoneum and at the time of surgery were （80.64±7.53）. ） times / min， （77.47 ± 9.78） times / min， （78.52 ± 7.92） times / min lower than the control group （91.39 ± 8.92） times / min， （94.69 ± 7.80） times / min， （93.68 ± 8.47） times/min; the SBP of the observation group were （138.26±11.21） mmHg， （143.23±15.84） mmHg， （145.74±14.09） mmHg， which was lower than that of the control group （146.79±10.41） mmHg， （152.76±14.18） mmHg， （ 156.18±10.21）mmHg， DBP were （76.03±5.26） mmHg， （77.92±8.71） mmHg， （79.81±9.23） mmHg， which was lower than that of the control group （82.56±6.37） mmHg， （93.68±8.34） mmHg， （ 92.31±9.57） mmHg （P<0.05）; the adverse reaction rate （11.90%） in the observation group was lower than that in the control group （30.95%） （P<0.05）. Conclusion? General anesthesia combined with epidural anesthesia is effective for cervical cancer surgery， which is beneficial to stabilize the patient's central rate， blood pressure， surgical stress， and less postoperative adverse reactions.

Key words：Cervical cancer;General anesthesia;Epidural anesthesia;Stress response;Adverse reactions

宮頸癌（cervical cancer）是一種好發(fā)于女性生殖道的惡性腫瘤，在全球女性惡性腫瘤疾病中居第3位，常發(fā)生于宮頸陰道、宮頸管內(nèi)膜柱狀上皮細胞與移行帶鱗狀上皮細胞二者交匯處，以手術(shù)治療為主[1]。近年來，臨床開始重視微創(chuàng)外科手術(shù)的治療，腹腔鏡手術(shù)因具備創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，已成為宮頸癌治療的主流術(shù)式。全身麻醉是宮頸癌腹腔鏡手術(shù)常用的麻醉方式，能抑制反射、中樞神經(jīng)，減輕痛覺，但易引起手術(shù)應激反應，影響手術(shù)效果。目前，臨床認為腹腔鏡手術(shù)的成功與麻醉方式、手術(shù)微環(huán)境穩(wěn)定存在密切關(guān)系。因此，臨床應慎重考慮麻醉方法的選用。硬膜外麻醉亦是臨床常用麻醉手段，但針對全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在宮頸癌手術(shù)的研究較少。為此，本研究將我院2015年7月～2017年7月收治的84例宮頸癌患者納入研究對象，以探究全麻、硬膜外麻醉的聯(lián)合效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2015年7月～2017年7月在湖北省丹江口市第一醫(yī)院接受腹腔鏡術(shù)治療的84例宮頸癌患者作為研究對象，患者均知情同意。按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組患者年齡26～61歲，平均年齡（45.26±10.36）歲;體重45～62 kg，平均體重（50.48±5.26）kg;宮頸病變至宮頸癌病程3～8 年，平均病程（5.03±0.24）年;ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級23例。對照組患者年齡27～60歲，平均年齡（46.03±11.47）歲;體重46～62 kg，平均體重（51.23±4.25）kg;病程宮頸病變至宮頸癌4～10年，平均病程（6.03±0.21）年;ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級20例。兩組患者年齡、體重、病程、ASA分級等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準? ①均經(jīng)宮頸刮片細胞學及病理檢查證實屬宮頸癌，TNM分期均為Ⅰa～Ⅱa期;②ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級。

1.2.2排除標準? 有麻醉禁忌、心血管病、免疫疾病、精神疾病、器質(zhì)性疾病、全身感染等患者。

1.3方法? 對照組行全麻，觀察組行全麻+硬膜外麻醉，兩組患者在入術(shù)室前30 min給予肌肉注射硫酸阿托品0.5 mg（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020383，1 ml∶1 mg×10支）、苯巴比妥鈉0.1 mg（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020381，0.1 g/1 ml）;入室后，建立靜脈通道，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度變化。兩組在手術(shù)結(jié)束前停止給予全麻藥物。術(shù)畢后，兩組均使用新斯的明、阿托品，具體方法如下。

1.3.1硬膜外麻醉? 先穿刺硬膜外，在上腹T8～9、下腹L1～2的間隙分別置管，2%鹽酸利多卡因（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020558，2 ml∶40 mg×10支）注入管內(nèi)3 ml，注入量按血壓變化調(diào)控。麻醉維持：0.38%左旋布比卡因（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20050403，10 ml：鹽酸左布比卡因50 mg）在硬膜外注入10 ml，注入速度4 ml/45 min。

1.3.2全身麻醉? 經(jīng)靜脈依次注入咪唑安定2 mg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，1 ml∶5 mg）、丙泊酚2 mg/kg（Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023，20 ml∶0.2 g）、阿曲庫銨0.6 mg（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20061298，25 mg×10瓶）、舒芬太尼0.3 mg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，1 ml∶50 μg），5 min后行氣管插管，氣管連接麻醉機。麻醉維持：阿曲庫銨50 mg/（kg·h）、丙泊酚4.5 mg/（kg·h），經(jīng)靜脈泵注維持，吸入2%異氟醚，待手術(shù)快結(jié)束時，給予舒芬太尼10 g經(jīng)靜脈注入。

1.4觀察指標

1.4.1麻醉效果? 比較兩組麻醉效果合格率、異氟醚用量、麻醉術(shù)后蘇醒時間。麻醉效果評價標準[2]：①優(yōu)：患者術(shù)中肌松良好，無不適癥，手術(shù)順利;②良：患者術(shù)中存在不適牽拉反應，但能配合手術(shù)完成;③差：患者術(shù)中不適癥明顯，需使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物才可完成手術(shù);麻醉合格率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.2應激反應? 包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.4.3不良反應? 包括煩躁、疼痛、胃腸不適、血壓異常、心動過緩。

1.5統(tǒng)計學分析? SPSS 21.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，正態(tài)計量資料（x±s）表示，組間比用t檢驗，計數(shù)資料使用[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時間點應激指標比較? 觀察組患者麻醉誘導后、建立氣腹后、術(shù)畢時HR、SBP、DBP均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與麻醉前比較，對照組患者麻醉誘導后、建立氣腹后、術(shù)畢時HR、SBP、DBP均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1～表3。

2.2兩組麻醉效果比較? 觀察組麻醉合格率為92.85%高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組平均異氟醚用量為（16.21±4.11）ml少于對照組的（30.74±5.74）ml，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.338，P<0.05）;平均麻醉蘇醒時間為（10.21±2.43）min較對照組的（16.91±1.74）min短，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.528，P<0.05）。

2.3 兩組不良反應比較? 觀察組不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

近年來，宮頸癌的發(fā)病率逐年遞增，僅次于乳腺癌，且逐漸趨于年輕化。其病因可能與高危HPV感染引起機體抑癌基因失活、癌相關(guān)基因激活、端粒酶活性表達增強、免疫失調(diào)等病理變化等內(nèi)源性因素相關(guān)，從而造成細胞增殖-凋亡系統(tǒng)的異常，引發(fā)組織癌變。嚴重影響女性患者身體健康及生活質(zhì)量，手術(shù)是目前主要的治療手段，應用較為廣泛的術(shù)式有廣泛性子宮頸切除術(shù)、腹腔鏡根治術(shù)、廣泛陰式全子宮切除聯(lián)合腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)等。盡管腹腔鏡手術(shù)符合微創(chuàng)理念，但是術(shù)中建立人工氣腹，以及牽拉操作等，均可引起炎性反應、氧化應激，波動患者術(shù)中心率、血壓等體征，增加手術(shù)風險。因此，做好腹腔鏡手術(shù)的麻醉工作尤為關(guān)鍵。

全身麻醉是一種經(jīng)呼吸道、靜脈、肌注給藥，以暫時抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進骨骼肌松弛，阻礙反射，從而達到消退神志、痛覺的效果[3]。當體內(nèi)麻醉藥物排出后，機體各種功能開始恢復。全麻僅用于下丘腦、大腦皮層、邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生投射阻斷作用，對于手術(shù)引起的應激反應難以消除，故術(shù)中引起的應激反應，可增加交感神經(jīng)的興奮程度，使得兒茶酚胺、兒茶酚胺產(chǎn)量增多，從而增加術(shù)中血壓，促進心率加快，易引起術(shù)后煩躁、心動過緩、血壓異常等不良事件[4]。臨床為阻止交感神經(jīng)提高興奮性，術(shù)中常給予追加麻醉用藥量，故而導致術(shù)后麻醉清醒延長，術(shù)后不良反應風險大。硬膜外麻醉是一種經(jīng)硬膜外腔注入局麻藥，以阻滯脊神經(jīng)根，達到暫時性支配區(qū)域麻痹的效果，抑制感覺神經(jīng)傳導疼痛刺激的麻醉方式[5]。為在保證麻醉效果的基礎(chǔ)上降低患者手術(shù)應激性，在本研究中，對宮頸癌手術(shù)患者在全麻基礎(chǔ)上展開硬膜外麻醉，結(jié)果顯示：觀察組麻醉誘導后、建立氣腹后、術(shù)畢時的HR、SBP、DBP均比對照組低，這與杜建偉[6]研究結(jié)果較為一致，說明全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能穩(wěn)定宮頸癌手術(shù)患者的血流動力學，降低手術(shù)應激性，保證手術(shù)安全?？赡芤驗槿槁?lián)合硬膜外麻醉對交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)能直接發(fā)揮作用，可減輕刺激人體的交感神經(jīng)，抑制去甲腎上腺素、腎上腺素產(chǎn)生，避免插管、拔管過程中波動患者心率、血壓[7]。另外，硬膜外麻醉可以阻止回心血量增加，避免肺動脈高壓，促進心肌耗氧穩(wěn)定，故能穩(wěn)定術(shù)中心功能，減少血流動力學波動[8]。本研究中觀察組麻醉合格率為92.85%，高于對照組的71.43%，且觀察組異氟醚用量較對照組少，且麻醉蘇醒時間較對照組短;這與王建花[9]研究結(jié)果相似，由此表明，全麻與硬膜外聯(lián)合麻醉的效果顯著，能保證麻醉質(zhì)量，并減少全麻用藥量，加快麻醉蘇醒。分析原因可能為：聯(lián)合麻醉可為手術(shù)患者提供穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，以縮減術(shù)中麻醉藥量，減小心率、血壓波動，促進麻醉平穩(wěn)，從而加快術(shù)后麻醉蘇醒;此外，硬膜外麻醉機制在于阻滯脊髓傳入神經(jīng)，減輕刺激網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，以降低患者意識水平，而神經(jīng)阻滯程度受局部麻藥濃度影響，高濃度局麻藥可更加完善傳入神經(jīng)阻滯，發(fā)揮更強鎮(zhèn)靜作用，故而可減少全麻藥物劑量[10]。本研究顯示觀察組術(shù)后不良反應總發(fā)生率為11.90%，比對照組的30.95%低，進一步表明宮頸癌手術(shù)患者應用聯(lián)合麻醉的安全性相對較高。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在宮頸癌術(shù)中的具良好的麻醉效果，能控制患者術(shù)中心率、血壓，降低應激性，且加快麻醉蘇醒，減少術(shù)后不良反應發(fā)生。

參考文獻：

[1]張竣，閆濤，徐靜，等.宮頸癌術(shù)后脾多肽注射液聯(lián)合化療的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2017，25（21）：3494-3496.

[2]田軍.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在宮頸癌患者中的麻醉效果及對應激反應的影響研究[J].中國處方藥，2018，16（6）：133-134.

[3]李彩芬，王朝紅，保建斌.不同麻醉方式對宮頸癌手術(shù)圍術(shù)期的一氧化氮和P物質(zhì)水平的影響及效果比較[J].中外醫(yī)學研究，2018，16（7）：38-39.

[4]武建，張榮，于春宇，等.全麻復合硬膜外麻醉在婦科快速康復手術(shù)中的應用[J].廣東醫(yī)學，2018，39（10）：1509-1512.

[5]孫興兵，王亞軍，丁麗麗，等.單純?nèi)榕c全麻復合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應用效果[J].當代醫(yī)學，2017，23（5）：23-26.

[6]杜建偉.單純?nèi)榕c全麻復合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果的對比分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2016，10（23）：144-145.

[7]安玉明，孫軼娜.基于應激反應及血流動力學變化觀察不同麻醉方法在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應用[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2017，14（5）：670-672.

[8]張從利，邱正國.全麻復合硬膜外麻醉對老年宮頸癌患者術(shù)中血壓控制及術(shù)后血清MCP-1、GSH-Px水平變化的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2017，19（12）：1275-1279.

[9]王建花.全麻復合硬膜外麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)中的臨床效果觀察[J].西藏醫(yī)藥，2017，38（5）：3-5.

[10]申茜.比較不同麻醉方法用于婦科腹腔鏡手術(shù)的效果[J].河南外科學雜志，2017，23（4）：132-133.