非糖尿病患者在非體外循環(huán)下行CABG術(shù)圍手術(shù)期血糖和血乳酸水平變化分析

胡坤其 馮增斌 鄧玉嬌

摘要：目的? 回顧性分析非糖尿病患者行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Off-Pump CABG）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)入ICU血糖與血乳酸的變化趨勢(shì)，探討血糖與血乳酸之間的相關(guān)性。方法? 選取2016年10月～2018年7月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心外科50例擇期行Off-Pump CABG的非糖尿病患者資料進(jìn)行研究，觀察術(shù)前血糖及血乳酸水平，分別為術(shù)前、術(shù)中1 h、2 h和術(shù)后在ICU 1、2、4、6、12、24、48 h各時(shí)間點(diǎn)的血乳酸及血糖水平并作趨勢(shì)分析。結(jié)果? 患者隨著手術(shù)及進(jìn)入ICU時(shí)間的延長血乳酸水平均有增高趨勢(shì)，血糖、血乳酸都有先升高到再次恢復(fù)正常的過程，并于進(jìn)入ICU 4 h到達(dá)最高值;同時(shí)觀察到血乳酸值與血糖值的變化趨勢(shì)大致相同。通過一元線性回歸分析血糖與乳酸的相關(guān)系數(shù)為0.350，單側(cè)P=0.001，證明兩個(gè)變量間有直線相關(guān)關(guān)系。結(jié)論? 積極控制Off-Pump CABG圍手術(shù)期的血糖，能夠減少高乳酸血癥的發(fā)生，對(duì)于患者積極恢復(fù)及預(yù)后有積極意義。

關(guān)鍵詞：Off-Pump CABG;非糖尿病;血糖;血乳酸

中圖分類號(hào)：R654.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.031

文章編號(hào)：1006-1959（2019）01-0103-03

Analysis of Perioperative Blood Glucose and Blood Lactate Levels in Non-diabetic Patients Undergoing CABG without Cardiopulmonary Bypass

HU Kun-qi1，F(xiàn)ENG Zeng-bin1，DENG Yu-jiao2

（1.Department of Cardiac Surgery，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China;

2.Department of Endocrinology，Tianjin First Central Hospital，Tianjin 300070，China）

Abstract：Objective? To investigate the relationship between blood glucose and blood lactic acid in non-diabetic patients before and after off-pump coronary artery bypass grafting （Off-Pump CABG）.Methods? From October 2016 to July 2018， 50 patients with non-diabetic patients who underwent Off-Pump CABG in the Department of Cardiac Surgery， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， were selected to observe preoperative blood glucose and blood lactate levels， respectively. Blood lactate and blood glucose levels were measured at 1 h， 2 h， and postoperative ICU at 1， 2， 4， 6， 12， 24， and 48 h. Results? The blood lactate level increased with the prolongation of surgery and ICU. The blood glucose and blood lactate increased first to normal again， and reached the highest value after entering the ICU for 4 h. At the same time， blood lactate was observed. The value is approximately the same as the change in blood glucose level. The correlation coefficient between blood glucose and lactic acid was 0.350 by one-dimensional linear regression， and one-sided P=0.001， which proved that there was a linear correlation between the two variables. Conclusion? Active control of blood glucose during the perioperative period of Off-Pump CABG can reduce the incidence of hyperlactosis， which is positive for the positive recovery and prognosis of patients.

Key words：Off-Pump CABG;Non-diabetes;Blood glucose;Blood lactate

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（Off-Pump coronary artery bypass graft，Off-Pump CABG）已被證明，比體外循環(huán)（CPB）CABG術(shù)導(dǎo)致更少的器官特異性功能障礙[1]，由于沒有體外循環(huán)，缺血、缺氧發(fā)生減少，許多生化代謝產(chǎn)物的生產(chǎn)和釋放減少，但是手術(shù)時(shí)間長、麻醉影響及術(shù)中阻斷分流栓的應(yīng)用仍會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的改變。圍手術(shù)期常發(fā)生血糖及血乳酸的增高，甚至發(fā)生高糖及高乳酸血癥，影響預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。目前國內(nèi)外關(guān)于體外循環(huán)CABG的圍手術(shù)期血糖及血乳酸的變化的經(jīng)驗(yàn)及報(bào)道較多，而對(duì)于非糖尿病Off-Pump CABG術(shù)的圍手術(shù)血糖、血乳酸的變化的研究較少。本研究著重研究非糖尿病患者在非體外循環(huán)下行CABG術(shù)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的血糖血乳酸的變化趨勢(shì)及相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年10月～2018年7月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心外科50例擇期行Off-Pump CABG術(shù)的非糖尿病患者進(jìn)行回顧性分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行Off-Pump CABG術(shù)的患者;②年齡40～76歲;③心功能Ⅰ～Ⅲ（NYHA分級(jí)）;④EF>35%。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者，即術(shù)前癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖>7.0 mmol/L。其中，男36例，女14例，年齡40～76歲，平均年齡（60.34±8.73）歲;BMI 17.9～31.2 kg/m2，平均BMI（24.09±3.19）kg/m2，術(shù)前EF% （56.90±7.08）%，三支病變33例（66.00%）。

1.2方法? 采集手術(shù)前、術(shù)中1 h、2 h和ICU后1、2、4、6、12、24、48 h各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋醒侵岛脱樗嶂档木唧w數(shù)值，視情況可增加采集次數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 采用SPSS 19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，采用一元線性回歸相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期血糖、血乳酸水平變化? 隨著手術(shù)時(shí)間及術(shù)后ICU時(shí)間的增長，血糖、乳酸逐漸增加，于進(jìn)入ICU 4 h達(dá)到高峰，隨著進(jìn)入ICU時(shí)間加長，乳酸水平逐漸下降并于ICU 12 h降為正常，見表1，圖1，圖2。

2.2術(shù)中及術(shù)后一般情況? 本研究手術(shù)均在非體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間（253.82±7.86）min，血管病變數(shù)（2.88±0.91）支，血管移植術(shù)（2.36±0.80）支，術(shù)后EF值（50.38±7.37）%，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間（3.22±0.88）d，術(shù)后住院時(shí)間（13.26±4.11）d，住院總時(shí)間（23.86±4.37）d。

2.3相關(guān)性分析? ①CABG圍手術(shù)期血糖峰值和乳酸峰值之間存在直線相關(guān)（r=0.350，P=0.001）;②CABG圍手術(shù)期血糖峰值與手術(shù)時(shí)間、ICU前4 h分別存在直線相關(guān)（r=0.320，P=0.005;r=0.520，P=0.002）;③CABG圍手術(shù)期血乳酸峰值與手術(shù)時(shí)間、ICU前4 h分別存在直線相關(guān)（r=0.450，P<0.001;r=0.226，P<0.001）。隨著血糖值的升高，血乳酸的值同時(shí)隨著增高。血糖和血乳酸水平手術(shù)時(shí)間的延長而逐漸增加，血糖和血乳酸水平隨著進(jìn)入ICU時(shí)間增長呈先升高后降低的變化情況，見表2，表3。

3討論

過去二十年，非體外循環(huán)手術(shù)已發(fā)展到逐漸替換傳統(tǒng)體外循環(huán)CABG治療患者與冠狀動(dòng)脈疾病（CAD），甚至成為一些外科醫(yī)生的選擇過程，其認(rèn)為Off-Pump CABG術(shù)與減少升主動(dòng)脈操作導(dǎo)致的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率較低是有緊密關(guān)聯(lián)的[2]。

Lazar HL等[3]發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)隨著手術(shù)時(shí)間的延長血乳酸水平呈顯著增高趨勢(shì)，并于手術(shù)開始后逐漸增高，于8～10 h達(dá)到最高值后有下降趨勢(shì)。Maillet JM等[4]研究顯示ICU入院時(shí)血乳酸水平為3 mmol/L，可能表明心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)病率和死亡率高。同時(shí)Noguchi S等[5]指出，心臟術(shù)后的適當(dāng)?shù)难枪芾砜梢员苊庋喝樗崴降脑黾?。雖然以往研究表明手術(shù)期間乳酸水平最高，但是術(shù)中或術(shù)后的水平可能與術(shù)后結(jié)果惡化有關(guān)。本研究中，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，乳酸水平逐漸增長，于術(shù)后2 h達(dá)（1.29±0.46）mmol/L，而術(shù)后進(jìn)入ICU后乳酸水平亦隨時(shí)間增加，于進(jìn)入ICU 4 h達(dá)到高峰（2.08±0.79）mmol/L，隨著進(jìn)入ICU時(shí)間加長，水平逐漸下降并于ICU 12 h降為正常。說明于ICU 12 h患者內(nèi)環(huán)境逐漸穩(wěn)定，由缺氧狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)為氧供達(dá)標(biāo)，橋血管通暢，心功能逐漸恢復(fù)。同時(shí)相關(guān)性分析，CABG圍手術(shù)期乳酸值于手術(shù)時(shí)間及ICU前4 h呈正相關(guān)。由此說明，隨著手術(shù)的進(jìn)行，血乳酸逐漸增高，可能與術(shù)中麻醉通氣不足，麻醉藥物的影響及術(shù)中阻斷及分流栓有關(guān)。Maillet JM等[4]指出，再灌注期間持續(xù)的乳酸釋放表明正常有氧代謝恢復(fù)延遲，并且接受CABG手術(shù)的患者術(shù)后心肌功能不足，血乳酸水平雖然不是再灌注期間氧化損傷的特異性，但可能會(huì)反映從厭氧到有氧心肌代謝的轉(zhuǎn)變。而進(jìn)入ICU前4 h，血乳酸逐漸增高，并于ICU 4 h達(dá)峰值，與上述研究相符。

圍手術(shù)期高血糖是心臟外科術(shù)后的一種常見病，可增加心臟手術(shù)后的發(fā)病率和死亡率[6]。在非糖尿病的患者中仍普遍存在術(shù)后高血糖。手術(shù)刺激引起的身體應(yīng)激反應(yīng)可引起患者的IR，進(jìn)而影響胰島素水平并引起血糖波動(dòng)，從而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。Floh AA等[8]分析了CPB后的血糖，發(fā)現(xiàn)CPB后6 h高血糖的發(fā)生率最高，而CPB前的血糖水平最高。這些結(jié)果表明，術(shù)后高血糖不僅僅是既往高血糖的延伸，而更可能是由手術(shù)、術(shù)中藥物、CPB和患者特征的相互作用引起的。對(duì)于成年重癥患者，血糖控制被證明，可降低死亡率和ICU停留時(shí)間[10]。而在本研究中，隨手術(shù)時(shí)間的延長，血糖水平逐漸增長，于術(shù)后2 h達(dá)（8.94±2.18）mmol/L，而術(shù)后進(jìn)入ICU后乳酸水平亦隨時(shí)間增加，于進(jìn)入ICU 4 h達(dá)到高峰（11.92±12.18）mmol/L，與上述研究的峰值不一致，可能是由于體外循環(huán)與非體外循環(huán)之間的差異，具體機(jī)制尚不明確。

由于機(jī)體供氧與耗氧之間產(chǎn)生不平衡，局部組織發(fā)生缺血、缺氧，線粒體的葡萄糖的有氧代謝的速度減慢，無氧酵解加速，乳酸增高，甚至乳酸中毒，尤其在血糖波動(dòng)狀態(tài)下以上改變更加明顯[9]。在心臟手術(shù)特別是CABG術(shù)中由于機(jī)體創(chuàng)傷，可以導(dǎo)致胰島素抵抗，組織對(duì)葡萄糖攝取和利用障礙，血糖升高，進(jìn)一步通過無氧代謝生成乳酸，結(jié)果導(dǎo)致乳酸升高。本研究中，血乳酸值與血糖值的變化趨勢(shì)基本上相同，均呈先上升后下降的趨勢(shì)，并于進(jìn)入ICU 4 h同時(shí)達(dá)到峰值，于ICU 48 h基本變?yōu)檎?。相關(guān)性分析，圍手術(shù)期血糖峰值和血乳酸峰值相關(guān)（r=0.350，P=0.001），說明血乳酸會(huì)隨著血糖的增高而增高，并有相同的趨勢(shì)。

綜上所述，雖然Off-Pump CABG術(shù)較傳統(tǒng)體外循環(huán)CABG術(shù)減少了體外循環(huán)，明顯減少了內(nèi)環(huán)境的紊亂及器官特異性功能障礙，但是由于手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、麻醉的影響，仍會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的內(nèi)環(huán)境的改變，血糖和血乳酸的增高，甚至引起高血糖和高乳酸血癥的發(fā)生，因此，積極控制非體外循環(huán)CABG圍手術(shù)期的血糖，能夠明顯減少高乳酸血癥的發(fā)生，對(duì)于患者積極恢復(fù)及預(yù)后有積極意義。

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