抗感染督導(dǎo)治療對膿毒癥患者預(yù)后影響的研究

申貴 彭翔 秦光梅

摘要：目的 觀察督導(dǎo)抗感染治療策略對膿毒癥患者預(yù)后的影響，為臨床提供實用、安全、有效的綜合抗感染治療指導(dǎo)。方法? ?收集2016年4月～2017年1月在我院呼吸內(nèi)科住院的膿毒癥患者50例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為督導(dǎo)治療組26例和對照組24例。對照組的患者進行常規(guī)治療，督導(dǎo)治療組患者接受抗感染方案的監(jiān)督指導(dǎo)。在患者的病程中記錄抗感染治療后患者的癥狀變化及抗感染療效評價，比較兩組患者的細菌清除率，抗感染效果評價，7 d及14 d死亡率;入院后第1，2，3，7，14天心肌酶及心肌標志物、血尿素氮及肌酐、凝血功能;入院7 d的液體入量、平均動脈壓、降鈣素原。結(jié)果? 兩組患者在平均住院時間、平均醫(yī)療費用、細菌/真菌檢出率，抗生素使用時間、抗菌藥物使用強度、7 d及14 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。督導(dǎo)治療組細菌清除率及抗感染有效率均優(yōu)于對照組（P<0.05）。督導(dǎo)治療組患者感染部位依次為肺部73.07%，膽道15.38%，余泌尿系、皮膚、血液占11.55%。最主要的感染部位均為肺部，分別占73.07%及50.00%;細菌培養(yǎng)結(jié)果前三位依次銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯菌。入院后第1，2，3，7，14天心肌酶、心肌標志物、血尿素氮及肌酐、凝血功能分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但督導(dǎo)治療組恢復(fù)較對照組更平穩(wěn)迅速。兩組患者第1，2，3，7天的SOFA評分及7 d液體入量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者入院治療24 h后降鈣素原比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），督導(dǎo)治療組下降更明顯。結(jié)論? 抗感染督導(dǎo)治療可以有效提高膿毒癥患者的細菌清除率及抗感染效果，且患者器官功能恢復(fù)更快。

關(guān)鍵詞：抗感染督導(dǎo)治療;膿毒癥;細菌清除率

中圖分類號：R459.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.026

文章編號：1006-1959（2019）01-0082-06

Study on the Effect of Anti-infective Supervision on the Prognosis of Patients with Sepsis

SHEN Gui，PENG Xiang，QIN Guang-mei

（Department of Respiratory Medicine，Yongchuan Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China）

Abstract：Objective? To observe the effect of supervising anti-infective treatment strategy on the prognosis of patients with sepsis， and provide practical， safe and effective comprehensive anti-infective treatment guidance for the clinic. Methods? A total of 50 patients with sepsis admitted to our Department of Respiratory Medicine from April 2016 to January 2017 were enrolled. According to the random number table， 26 patients were in the supervision group and 24 patients in the control group. Patients in the control group underwent routine treatment， and patients in the treatment group were supervised and guided by the anti-infective program. In the course of the patient's disease， the patients' symptoms and anti-infective effects were evaluated. The bacterial clearance rate and anti-infective effect were compared between the two groups. The mortality rate was 7 d and 14 d. Myocardial enzymes and myocardial markers， blood urea nitrogen and creatinine， coagulation function on the 1st， 2nd， 3rd， 7th， and 14th d after admission; liquid intake， mean arterial pressure， and procalcitonin at 7 d after admission. Results? There were no significant differences in the average length of hospital stay， average medical cost， bacterial/fungus detection rate， antibiotic use time， antibacterial use intensity， and 7 d and 14 d mortality between the two groups （P>0.05）. The bacterial clearance rate and anti-infection efficiency of the supervised treatment group were better than those of the control group （P<0.05）. In the treatment group， the infection site was 73.07% in the lungs， 15.38% in the biliary tract， and 11.55% in the abdomen， skin and blood. The most important infection sites were lungs， accounting for 73.07% and 50.00%， respectively. The top three bacterial cultures were Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae. There were no significant differences in myocardial enzymes， myocardial markers， blood urea nitrogen， creatinine and coagulation between the 1st， 2nd， 3rd， 7th and 14th d after admission （P>0.05）， but the control group recovered compared with the control group is more stable and fast. There was no significant difference in SOFA scores and 7 d fluid intake between the two groups on days 1， 2， 3， and 7 （P>0.05）. There was a statistically significant difference between the two groups of patients after 24 h of admission to procalcitonin （P<0.05）. The decrease in the treatment group was more obvious. Conclusion? Anti-infective supervision can effectively improve the bacterial clearance rate and anti-infection effect of patients with sepsis， and the organ function recovery is faster.

Key words：Anti-infective supervision treatment;Sepsis;Bacterial clearance rate

膿毒癥（sepsis）是危重病醫(yī)學(xué)中十分活躍的研究領(lǐng)域之一，有相關(guān)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，由膿毒癥導(dǎo)致的死亡病例數(shù)已經(jīng)超過了心肌梗死[1]。患者病情進展迅速，病死率較高，給臨床診治帶來巨大的挑戰(zhàn)。在膿毒癥患者的救治措施中，抗生素的應(yīng)用是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抗感染治療是否合理直接影響到膿毒癥患者的預(yù)后情況。各類指南在合理使用抗菌藥物方面為臨床醫(yī)生提供了指導(dǎo)，但實際工作中仍有不少醫(yī)師對指南并不熟悉，且相關(guān)指南紛繁復(fù)雜讓臨床醫(yī)師或多或少有些困惑。為此我們推測，如果將各指南推薦內(nèi)容及權(quán)威的抗感染治療研究成果進行總結(jié)，簡化為一套實用、優(yōu)化的抗菌藥物使用策略，并由抗感染指導(dǎo)小組進行督導(dǎo)臨床執(zhí)行，可能會取得明顯的效果?；谏鲜隼碛?，我們設(shè)計了該研究，主要目的是觀察基于抗感染優(yōu)化策略的督導(dǎo)治療對膿毒癥患者預(yù)后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2016年4月～2017年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的膿毒癥患者共50例作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會申批通過，患者或委托人簽署知情同意書。納入標準：①入院診斷為膿毒癥的患者;②年齡18～75歲;③已用或準備使用抗生素。排除標準：①患者有抗生素過敏史，對使用抗生素有限制者;②正在參加其它對本試驗有影響的臨床試驗者;③合并腫瘤、HIV感染等有明確免疫功能缺陷者;④合并有心肝腎等器官的嚴重基礎(chǔ)疾病者;⑥妊娠;⑦研究小組認為存在不適合參加該研究的其他因素。剔除標準：①誤納入的膿毒癥患者;②臨床數(shù)據(jù)收集不完整或缺失者。相關(guān)診斷標準：本研究定義的膿毒癥指由感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），明確有細菌存在或有高度可疑感染病灶[1]。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為到抗感染治療督導(dǎo)治療組26例和對照組24例。

1.2方法

1.2.1督導(dǎo)治療組? 督導(dǎo)小組按照抗感染優(yōu)化治療策略對新入組的膿毒癥患者的抗感染治療進行指導(dǎo)實施。具體原則如下：①在需要應(yīng)用抗菌藥物或者是要更換抗菌藥物前，應(yīng)該做病原學(xué)相關(guān)檢查;②在進行經(jīng)驗性抗感染時，抗菌藥物需覆蓋常見的病原菌;③感染較重的患者在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)做到及時、大劑量、聯(lián)合廣譜抗生素的治療策略;④在病原學(xué)檢查并明確病原菌之后的24 h內(nèi)應(yīng)開始針對病原菌的目標治療，即降階梯治療（De-Escalation Therapy）策略;⑤短療程治療策略：對目前抗感染治療評價為有效的患者，療程一般為7～10 d。對于那些反應(yīng)差的患者，如遇特殊病原菌感染療程可延長至10～15 d。⑥進行抗感染治療的效果評價：在患者的病程中記錄抗感染治療后患者的癥狀變化及抗感染療效評價。

1.2.2對照組? 對新入組的膿毒癥患者抗感染治療按照臨床常規(guī)（即由接診的醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗進行抗生素選擇）進行，研究小組只收集所需臨床指標，不干預(yù)患者的抗感染治療方案。

1.3觀察指標? 兩組患者的主要臨床治療措施比較，包括抗真菌治療患者數(shù)細菌清除率，抗感染效果評價，7 d及14 d死亡率，使用激素治療的病例數(shù)及激素使用時間，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）病例數(shù)，機械通氣比例，使用血管活性藥物病例數(shù)、使用劑量及使用時間，使用抗生素種類;主要臟器功能指標：入院后第1，2，3，7，14天心肌酶及心肌標志物、血尿素氮及肌酐、凝血功能。入院7 d的液體入量;平均動脈壓;降鈣素原。觀察終止指標：患者轉(zhuǎn)出ICU或者出院、呼吸心跳停止。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 所有數(shù)據(jù)記錄在病例報告表（CRF）及Excel2007工作表上，統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進行，計量資料的表示采用（x±s），采用t檢驗或秩和檢驗;計數(shù)資料采用（%）表示，組間的分類變量資料（如細菌清除、死亡率等）比較采用？字2檢驗或四格表的Fisher確切概率法，以P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本資料比較? 實際共納入符合標準患者50例，男22例（44.00%），女28例（56.00%）。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)（BMI）、入院APECHEⅡ評分及SOFA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2主要觀察指標結(jié)果的比較? 兩組患者在平均住院時間、平均醫(yī)療費用、細菌/真菌檢出率，抗生素使用時間、抗菌藥物使用強度、7 d及14 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。督導(dǎo)治療組細菌清除率及抗感染有效率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。督導(dǎo)治療組患者感染部位依次為肺部73.07%;膽道15.38%;余泌尿系、皮膚、血液占11.55%。對照組患者感染部位依次肺部，占50.00%;腹部、血液、皮膚占29.17%;泌尿系占20.83%。兩組細菌培養(yǎng)結(jié)果前三位依次銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯菌。其次是草綠色鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌。真菌檢出主要為白色假絲酵母菌及煙曲霉菌。兩組患者的臨床治療措施比較顯示，使用激素治療的病例數(shù)及激素使用時間，CRRT病例數(shù)，機械通氣比例，使用血管活性藥物病例數(shù)、使用劑量及使用時間，使用抗生素種類，抗真菌治療患者數(shù)方面均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。督導(dǎo)治療組入院后首次使用抗生素時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者入院后不同時間血清指標比較? 兩組患者入院后第1，2，3，7，14天的磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶，血尿素氮，血肌酐，心肌肌鈣蛋白，血漿凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3～表6。

2.4兩組患者入院后不同時間其他指標比較? 第1，2，3，7天的SOFA評分，第1，3，7，14天平均動脈壓，第1，7，14天降鈣素原，7 d液體入量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。督導(dǎo)組患者在入院后第2天的平均動脈高于對照組，第2，3天的降鈣素原低于對照組，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表7～表10。

3討論

本研究將納入的膿毒癥患者隨機分入對照組和督導(dǎo)治療組，兩組患者臨床基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩組患者基本情況具有可比性。研究結(jié)果顯示督導(dǎo)治療組與對照組患者最主要的感染部位均為肺部，分別占73.07%及50.00%，其次是腹腔（包括膽道）和泌尿系統(tǒng)。最終的細菌培養(yǎng)結(jié)果以銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯菌為主。與既往膿毒癥相關(guān)研究結(jié)果一致[2]。其中培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)較多草綠色鏈球菌，考慮可能不是病原菌而未錄入。

在關(guān)于患者預(yù)后的研究，已有回顧性分析比較了遵循膿毒癥指南對醫(yī)師進行培訓(xùn)后，治療患者的死亡率較未培訓(xùn)前有所降低[3，4]。本研究中雖然未對臨床醫(yī)師進行抗感染優(yōu)化治療的培訓(xùn)，但督導(dǎo)治療組抗生素治療方案即按照抗感染優(yōu)化的原則予以督導(dǎo)實施，所以認為督導(dǎo)治療組是經(jīng)過培訓(xùn)的。研究結(jié)果顯示兩組患者抗感染效果評價及細菌清除率的比較，督導(dǎo)治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

說明抗感染督導(dǎo)治療可以有效提高膿毒癥患者細菌清除率，增強抗感染治療效果，有助于控制感染。但督導(dǎo)治療組患者7 d、14 d死亡率較對照組低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果可能是以下原因引起：①本研究收集的樣本量偏少;②雖然沒有對對照組患者的抗感染治療方案進行干預(yù)指導(dǎo)，但患者的主治醫(yī)師可能接受過相關(guān)培訓(xùn)或?qū)W習(xí)，臨床醫(yī)師在本研究期間主動學(xué)習(xí)該研究的抗感染治療策略也可能在以后的對照組患者中進行實施。所以在實際治療中，對照組的部分患者其抗感染治療方案也可能符合本研究制定的策略，這種情況下對照組的治療效果較預(yù)期的好，因此縮小兩組患者預(yù)后比較的差別。進一步的研究考慮對對照組進行分層研究，把符合抗感染治療策略的患者同督導(dǎo)治療組合并后再與剩下不符合抗感染治療策略的患者進行比較，這樣兩組患者預(yù)后可能會出現(xiàn)不同結(jié)果，才更能反應(yīng)抗感染治療策略對患者的影響。

在主要臟器功能指標的比較上，已有研究發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物、血尿素氮，血肌酐以及凝血功能可作為評價膿毒癥患者疾病嚴重程度及預(yù)后的一個較可靠的指標[5-8]。在我們的研究中，雖然兩組患者入院時及治療過程中的磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶，心肌肌鈣蛋白、血尿素氮、肌酐及血漿凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但通過對這些指標在入院后的變化觀察，發(fā)現(xiàn)督導(dǎo)治療組較對照組恢復(fù)更為平穩(wěn)。因此，督導(dǎo)治療組患者主要臟器功能恢復(fù)優(yōu)于對照組的結(jié)果，可能只是由于樣本量偏少而導(dǎo)致差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

雖然膿毒癥患者治療的關(guān)鍵是抗感染治療，但其他治療措施也可能影響兩組患者的預(yù)后。在比較了兩組患者其他治療措施，發(fā)現(xiàn)督導(dǎo)治療組患者首次使用抗生素治療的時間（2.7 h）早于對照組（3.3 h）。在兩組患者復(fù)蘇措施中，比較了兩組患者的液體入量、使用血管活性藥物時間及劑量情況，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者血管活性藥物使用維持時間平均在60 h左右。這將減少因液體治療不同對兩組患者器官功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。兩組患者機械通氣比例、使用糖皮質(zhì)激素例數(shù)及使用時間和血管活性藥物使用例數(shù)及使用時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。在此情況下，比較兩組患者平均動脈壓，降鈣素原和SOFA評分，這幾項指標可以反映出抗感染督導(dǎo)治療對患者預(yù)后的影響[9]。結(jié)果顯示督導(dǎo)治療組患者的平均動脈壓均高于對照組，督導(dǎo)治療組的SOFA評分普遍低于對照組。這說明督導(dǎo)治療組患者在治療過程中器官功能恢復(fù)較對照組好。

已有研究表明降鈣素原的值的高低與感染和炎癥反應(yīng)程度呈顯著正相關(guān)性且可效預(yù)測膿毒癥患者的預(yù)后[10，11]?；颊呓碘}素原下降情況可以反應(yīng)出感染控制情況[12]。比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者降鈣素原在入院第1天，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在第2天、第3天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），督導(dǎo)治療組從入院治療后持續(xù)降低，這可能與督導(dǎo)治療組患者入院后按既定策略指導(dǎo)進行經(jīng)驗性抗感染治療有關(guān)。

本研究中抗感染督導(dǎo)治療組抗感染效果評價及細菌清除率均高于對照組。但未觀察到兩組患者的7 d及14 d死亡率有明顯差異。在其他指標的比較中，我們發(fā)現(xiàn)督導(dǎo)治療組患者的感染指標恢復(fù)速度明顯較對照組迅速。而平均動脈壓恢復(fù)上，因此推測抗感染督導(dǎo)治療可以有效改善膿毒癥患者器官灌注、加快器官功能恢復(fù)。綜上所述，對抗感染督導(dǎo)治療可以有效提高膿毒癥患者的細菌清除率及抗感染效果，且可能使患者器官功能恢復(fù)更快。

參考文獻：

[1]鄭江，鄭新川.以細菌主要病原體相關(guān)分子為靶標的膿毒癥防治策略[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2016，38（4）：323-329.

[2]Murea M，James KM，Russell GB，et al.Risk of catheter-related bloodstream infection in

elderly patients on hemodialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2014，9（4）：764-770.

[3]Castellanos-Ortega A，Suberviola B，García-Astudillo LA， et al.Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients：results of a three-year follow-up quasi-experimental study[J].Critical Care Medicine，2010，39（4）：535.

[4]Levy MM，Dellinger RP，Dellinger SR，et al.The Surviving Sepsis Campaign：results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis[J]. Intensive Care Med，2010，36（2）：222-231.

[5]王嬰云，李浩，周承淳.心肌損傷標志物與膿毒癥預(yù)后關(guān)系的研究[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，12（34）：58-59.

[6]范泉，張泓.膿毒癥患者預(yù)后危險因素的Logistic回歸分析[J].安微醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，49（10）： 1479-1481.

[7]Hotchkiss RS，Moldawer LL，Opal SM，et al.Sepsis and septic shock[J].Nat Rev Dis Primers， 2016，90（1）：199-208.

[8]Horkan CM，Purtle SW，Mendu ML，et al.The association of acute kidney injury in the critically ill and post discharge outcomes：a cohort study[J].Crit Care Med，2015，43（2）：354-364.

[9]張海霞，吳先正，楊長清，等.膿毒癥患者功能損傷與病情嚴重程度及預(yù)后的相關(guān)性研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015，2（12）：204-206.

[10]Jong ED，Oers JAV，Beishuizen A，et al.Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients：a randomized，controlled， open-label trial[J].Chinese Journal of Medicine，2016，16（7）：819-827.

[11]李華，申亞輝，任冬冬.血清降鈣素原和膿毒癥患者病原學(xué)感染的關(guān)系分析[J].2014，43（36）：4950- 4952.

[12]趙秀麗，黎明新，王宇.降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及白細胞計數(shù)在細菌感染性疾病中的診斷價值[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（16）：512-514.