連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)機(jī)對膿毒性休克伴急性腎損傷患者預(yù)后的影響

丁國雷 ，練 睿 ，袁 爍

（1.北京市順義區(qū)醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 101300；2.中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

目前對于危重癥患者來說休克是最為常見的危重病之一，而急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是休克最常見的并發(fā)癥之一。有研究得出，膿毒性休克患者合并AKI（septic associated-AKI，SA-AKI）的發(fā)生率為57.7%[1]，其死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[2]，目前連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT） 是 SA-AKI患者治療的主要手段，但是在這類患者的治療上，何時(shí)啟動CRRT及CRRT的啟動時(shí)機(jī)對于患者預(yù)后的影響均有爭議。本文針對SA-AKI患者CRRT的啟動時(shí)機(jī)為對象展開研究，探討對患者預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2015年5月31日～2018年5月31日北京市順義區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診斷為SA-AKI并接受CRRT治療的患者62例，所入選者均依據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷AKI，剔除不符合本研究條件的8例，共收集接受CRRT治療的SA-AKI患者54例，其中男35例、女19例，年齡45～85歲。入組患者感染部位分布：肺部感染32例、腹腔感染12例、胃腸膽道感染7例、菌血癥3例（見表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)滿足以下3條）：（1）血流動力學(xué)穩(wěn)定：平均動脈壓≥65mmHg。（2）兒茶酚胺用量≥0.1μg/kg/min，且使用血管活性藥物時(shí)間≥72h。（3）ICU住院時(shí)間≥72h。排除標(biāo)準(zhǔn)（不符合任一項(xiàng)即排除）：（1）年齡＜18 歲。 （2）未接受 CRRT 治療者。（3）既往肌酐清除率＜30ml/min/1.73m2或者長期透析患者。（4）存在腎小球腎炎、間質(zhì)腎病、血管炎、腎動脈閉塞、外傷及腎后性等腎臟疾病導(dǎo)致AKI者。（5）患有免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征等全身性疾病患者。

表1 2組患者感染來源分布情況

1.2 研究方法

收集患者入院時(shí)（或入院前3個(gè)月內(nèi)）血清肌酐作為基礎(chǔ)血清肌酐水平。記錄患者性別、年齡、AKI發(fā)病時(shí)間 （自膿毒性休克診斷開始計(jì)算）、入院最初24h的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）評分和序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分的最差值、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、基礎(chǔ)血清肌酐水平、CRRT治療開始時(shí)的AKI分期、90d生存情況。CRRT治療方案：所有患者均采用連續(xù)靜脈-靜脈 （continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式治療。使用碳酸氫鹽置換液，費(fèi)森尤斯配方。根據(jù)患者的實(shí)際情況設(shè)置血流速100～150ml/min，置換液流速 30～35ml/kg/min。 患者采用肝素抗凝或者枸櫞酸抗凝根據(jù)抗凝結(jié)果常規(guī)檢測并調(diào)整抗凝劑量，使得部分凝血活酶時(shí)間維持在50～60s左右。有出血或者手術(shù)后采用枸櫞酸抗凝，維持濾器后血鈣離子0.2～0.4mmol/L，外周血鈣離子 1.0～1.2mmol/L。

1.3 分組

根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織 （Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO） 的 AKI診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為2組：CRRT治療開始時(shí)AKI≤2級為早期CRRT組；CRRT治療開始時(shí)AKI 3級為延遲CRRT組。

1.4 評估結(jié)果

比較2組患者基線資料有無差異。以90d死亡率為終點(diǎn)事件，比較2組的生存率、評估治療對預(yù)后的影響，并分析影響患者死亡的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料均行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料組間變量分析采取t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的變量采取獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用獨(dú)立樣本的卡方檢驗(yàn)。對患者90d生存情況的影響因素，先進(jìn)行K-M生存分析，選擇P＜0.2的變量納入自變量，驗(yàn)證納入的各自變量符合等比例風(fēng)險(xiǎn)模型，采用COX回歸分析。

表2 2組患者臨床資料比較

表3 COX回歸分析SA-AKI患者90d生存情況的影響因素

2 結(jié)果

2組患者的基線資料見表2，在年齡、基礎(chǔ)血清肌酐水平、AKI的發(fā)病時(shí)間、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT、12h乳酸清除率及性別構(gòu)成比上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），表示2組患者在疾病嚴(yán)重程度、腎功能基礎(chǔ)狀態(tài)及性別構(gòu)成上無明顯差異，具有可比性。

將延遲CRRT、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT及12h乳酸清除率納入自變量，90d生存情況作為因變量，采用多變量COX回歸分析。結(jié)果顯示，延遲CRRT（HR=0.313，95%CI=0.136 ～0.721，P=0.006）、APACHE Ⅱ 評 分 升 高（HR=1.107，95%CI=1.016～1.207，P=0.021）是影響SA-AKI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表3）。

3 討論

本研究回顧分析54例SA-AKI患者，根據(jù)患者行CRRT治療時(shí)的AKI分期情況分為早期CRRT組及延遲CRRT組，觀察CRRT治療時(shí)機(jī)對患者90d生存率的影響。54例SA-AKI患者90d總死亡率為55.6%，這一數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)中報(bào)道的SA-AKI患者死亡率[4]接近，我們還研究了SAAKI患者預(yù)后的影響因素，篩選出延遲CRRT、年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分及12h乳酸清除率5個(gè)危險(xiǎn)因素，并從中確定了2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即延遲CRRT治療和APACHEⅡ評分增高。

感染性休克是最常見的急危重癥之一，AKI是其并發(fā)癥，對患者的預(yù)后起著關(guān)鍵性的作用。CRRT除了腎臟替代治療的功能以外還有清除炎性介質(zhì)、快速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、精準(zhǔn)優(yōu)化患者容量狀態(tài)等作用。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的休克伴有AKI患者的治療極為關(guān)鍵。膿毒性休克的病理生理特點(diǎn)為過度的炎癥反應(yīng)、免疫系統(tǒng)失衡導(dǎo)致大量炎癥因子介質(zhì)釋放，進(jìn)而引發(fā)一系列的臨床癥狀及表現(xiàn)，及時(shí)有效的清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)是治療的關(guān)鍵，CRRT是明確有效清除炎癥介質(zhì)的治療方法，同時(shí)能夠維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善患者水負(fù)荷過重等。一項(xiàng)薈萃分析得出[5]AKI患者CRRT的啟動時(shí)機(jī)對患者30、60、90d病死率均無顯著影響。有的研究指出SA-AKI患者CRRT啟動時(shí)機(jī)對于患者預(yù)后并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]，近年有文獻(xiàn)報(bào)道，對于SA-AKI患者來說早期接受CRRT治療的患者90d死亡率明顯偏低[7]，這一結(jié)果與本文的結(jié)論一致，對于SA-AKI患者CRRT的啟動時(shí)機(jī)仍需要更多的臨床研究及討論，從而在臨床治療上有更多的支持證據(jù)。

本研究通過COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型得出入院24h的APACHEⅡ評分升高是SA-AKI患者發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，評分能夠全面體現(xiàn)患者病情嚴(yán)重程度，對患者預(yù)后有重大的預(yù)測價(jià)值，與研究[4，8]結(jié)果一致。

本研究為回顧性、單中心研究，存在一定的局限性。得出早期CRRT可改善SA-AKI患者的預(yù)后、降低死亡率，有助于對此類患者早期病情危險(xiǎn)程度的評估，并及時(shí)采取預(yù)防和治療干預(yù)措施。