凝血功能異常對(duì)熱射病預(yù)后的影響

孫麗娜，孫力超

（1.北京市朝陽區(qū)太陽宮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科，北京 100028；2.中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

熱射?。╤eat stroke，HS）即重癥中暑之一，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度＞40℃，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征[1]。本研究通過對(duì)單科室、短時(shí)期內(nèi)收集的小樣本量的HS患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，觀察凝血功能異常對(duì)患者預(yù)后影響的趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以出院時(shí)間為觀察終點(diǎn)，將患者分為存活組和死亡組。存活組包括好轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)院者。好轉(zhuǎn)為癥狀、體征好轉(zhuǎn)，肝腎等器官功能未完全恢復(fù)正常。死亡為患者心跳、呼吸停止，宣布死亡。21例患者男12例、女9例；年齡37～92歲，平均63歲。存活16例，死亡5例。青年組10例，死亡4例；老年組11例，死亡1例。勞力型HS 7例、非勞力型HS 14例。

表1 死亡患者入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)

1.2 觀察項(xiàng)目

收集患者入院時(shí)凝血功能及血小板計(jì)數(shù)結(jié)果，臨床上以同時(shí)出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查3項(xiàng)以上異常者為診斷指標(biāo)：①血小板＜100×109/L或進(jìn)行性下降，肝病、白血病患者血小板＜50×109/L。②血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4g/L，白血病及其他惡性腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L。③3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞20mg/L，肝病、白血病FDP＞60mg/L或D-二聚體水平升高或陽性。④PT縮短或延長(zhǎng)＞3s，肝病、白血病延長(zhǎng)＞5s，或 APTT縮短或延長(zhǎng)＞10s[2]。分析凝血功能異常在存活組及死亡組的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表2 存活組和死亡組凝血功能異常比較n（%）

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病因

由于正值盛夏，戶外溫度＞35℃，患者均在高溫高濕、密不透風(fēng)的環(huán)境下作業(yè)或居住。勞力型HS 7例中死亡4例；非勞力型HS 14例中死亡1例。死亡患者入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

高熱（體溫＞40℃）16例、意識(shí)障礙 20例（死亡病例在入院時(shí)均有意識(shí)障礙）、呼吸困難1例、嘔血者4例、黑便5例、二便失禁7例。存活組合并基礎(chǔ)疾病12例，死亡組合并基礎(chǔ)疾病2例。

白細(xì)胞高于正常14例（死亡病例均高于正常值上限）、血小板減少9例、電解質(zhì)紊亂和低氯3例、肝功能異常12例、腎功能異常12例、心肌酶譜異常6例、凝血功能異常4例（其中死亡者占3例）、凝血功能異常3例（死亡者占2例）。

2.3 2組患者凝血功能異常的比較

表2示，HS患者存活組APTT異常率及DIC疾病的發(fā)生率均顯著低于死亡組（均P＜0.05）。

3 討論

HS是一種致命性急癥。根據(jù)熱暴露過程中是否存在勞累因素進(jìn)一步分為經(jīng)典型HS和勞力型HS（exertional heat stroke，EHS）[3]。 EHS 多發(fā)生在青壯年人群，從事劇烈運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)后數(shù)小時(shí)發(fā)病，由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，＞40℃，伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、急性肝損害 （發(fā)病24h后肝轉(zhuǎn)氨酶可升至數(shù)萬單位）、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨床綜合征。

EHS是中暑最嚴(yán)重的一種類型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的救治，病死率＞50%[1]。非勞力型HS：多見于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民，其他高危人群包括精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱或截癱患者。84%～100%患者無汗，皮膚干熱和發(fā)紅。病初表現(xiàn)行為異?；虬B性發(fā)作，繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷和瞳孔對(duì)稱縮小，嚴(yán)重者出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫和腦水腫。約5%患者發(fā)生急性腎衰竭，可有輕、中度DIC，常在發(fā)病后24h左右死亡。HS與膿毒癥相似，是高溫誘導(dǎo)的全身炎癥介質(zhì)釋放造成以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主的全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙，可表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙、凝血異常、休克等[4，5]。

凝血-抗凝血系統(tǒng)平衡是阻止多器官功能衰竭發(fā)生及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出，活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT） 、 凝 血 酶 原 時(shí) 間 （prothrombin time，PT）和纖維蛋白原水平的改變與發(fā)生中暑的犬12～24h內(nèi)體內(nèi)呈現(xiàn)的異常結(jié)果相關(guān)，DIC發(fā)生的24h內(nèi)，死亡犬體內(nèi)的凝血異常明顯增加[7]。可見，HS最具破壞性的后果之一為凝血功能紊亂和DIC的形成[8]。Hifumi等[9]研究表明，DIC的存在是HS患者住院死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊曉麗等[10，11]的研究均表明，凝血功能障礙可加速器官損傷，早期發(fā)生DIC，使患者病死率升高，說明凝血功能與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。

本研究對(duì)22例HS患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示存活組DIC發(fā)生率43.8%，死亡組DIC發(fā)生率100%。DIC發(fā)生早且兇險(xiǎn)者，死亡率高。反之，早期診斷并積極抗凝治療，病情惡化程度會(huì)降低；入院后通過凝血酶譜、血常規(guī)的檢查盡快明確患者凝血功能至關(guān)重要。早期發(fā)現(xiàn)DIC、阻斷DIC的病理過程與改善HS的預(yù)后密切相關(guān)。HS有效治療的關(guān)鍵點(diǎn)，一是迅速降低核心溫度，二是血液凈化，三是防治DIC[13]。治療策略上遵循“九早一禁”原則，即早降溫、早插管、早鎮(zhèn)靜、早擴(kuò)容、早血濾、早補(bǔ)凝、早抗凝、早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早免疫調(diào)理、禁手術(shù)[14]，會(huì)大大改善HS患者的預(yù)后。