住院失眠患者相關危險因素的研究進展

葛祥麗 崔明湖

在《2017中國人睡眠白皮書》中指出：2017年中國失眠人群比例達24%，失眠人群呈現(xiàn)年輕化趨勢。失眠癥是最常見的睡眠障礙，有研究[1]應用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)結果顯示，較同期健康體檢人群，住院患者在主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物應用和日間功能障礙7個維度的得分均高。失眠會導致思維遲緩、注意力不集中，影響學習、工作，長期的失眠還可以引起免疫功能及自主神經(jīng)功能紊亂。對于住院患者來說，失眠可能會影響疾病的轉(zhuǎn)歸。下文主要就住院患者失眠的相關危險因素結合目前的研究進展作綜述如下。

1 失眠癥的定義、分類及病因假說

在ICSD-3[2]中，失眠障礙是指頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難，導致睡眠質(zhì)量不能滿足個體需要的一種主觀體驗。ICSD-3未沿用ICSD-2以病因為導向的亞型分類，將失眠分為短期、慢性及其他失眠疾病，短期和慢期病程以3個月為界。目前失眠癥的病因?qū)W研究尚不清楚，目前失眠癥發(fā)生和維持的主要假說[3]是過度覺醒假說和3P假說[即predisposing(易感因素)、precipitating(促發(fā)因素)和perpetuating(維持因素)]。過度覺醒假說是指失眠患者覺醒度增高，有研究[4]在神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫學、電生理和神經(jīng)影像學等方面均證實，原發(fā)性失眠患者在夜間和白天的覺醒水平都有所提高。Spielman等[5]提出3P假說即持續(xù)性失眠需3種因素共同起作用，即易感性因素：如個性、認知特點等；誘發(fā)性因素：如生活、工作中的應激事件；維持性因素：如不良睡眠習慣等。

2 失眠癥的相關危險因素

2.1 一般情況(年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況)

2.1.1 年齡 一項關于香港成人慢性失眠的前瞻性研究示[6]：年齡越大，失眠的患病率越高。有研究[7]指出正常老年人(年齡大于60歲)的多導睡眠圖(PSG)顯示：老年人睡眠結構在非快眼動睡眠1期(N1)時間和百分比明顯增多，慢波睡眠(SWS)時間和比例減少，即患者淺睡眠增多，深睡眠減少，提示老年患者的睡眠覺醒度增高。松果體的垂體前葉分泌的褪黑素主要作用于雙側(cè)視交叉上核(SCN)的褪黑素受體，參與晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)。血中褪黑素濃度不僅具有晝夜變化的特點，還與生命周期有關，有研究顯示[8]35歲以后，機體腺體功能明顯降低，自體分泌的褪黑素明顯下降，約每10年降低10%～15%，而失眠的老年患者褪黑素分泌量僅為高峰期的十分之一。隨著年齡的增長，睡眠時相改變、褪黑素分泌減少均提示與老年失眠密切相關。

2.1.2 性別 有研究顯示[9]女性失眠患病風險大約是男性的1.41倍，在高于45歲人群中可增加至1.7倍。而另一項研究[10]中也證實：住院患者中女性失眠的發(fā)生率高于男性。

2.1.3 職業(yè) 有研究顯示[11]：非住院人群中非體力勞動工作者的失眠發(fā)生率明顯高于體力勞動者，但另一項研究[12]顯示：住院患者中非體力勞動者睡眠好于體力勞動者，其原因可能是樣本中非體力勞動者多為干部、教師、醫(yī)師等，經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保障較好，而體力勞動者多為工人、農(nóng)民、待業(yè)人員，相比較而言，經(jīng)濟能力較差，住院加重了經(jīng)濟負擔，影響了睡眠。對于工作時間與失眠是否有關，目前的研究還存在爭議，但有研究顯示[13]心理狀態(tài)良好的情況下，工作時間與失眠無統(tǒng)計學意義，但是心理狀態(tài)不佳時，工作時間是失眠的危險因素。

2.1.4 婚姻狀況 有研究[14]顯示：離異或者喪偶是失眠的危險因素，另有調(diào)查[15]顯示：無論是在城市還是在農(nóng)村的研究樣本中，與單身相比，已婚、離異、分居或喪偶婚姻狀況皆是失眠的危險因素。

2.2 人格因素(包括氣質(zhì)和性格) 人格是各種心理特性的總和，是各種心理特性的一個相對穩(wěn)定的組織結構，在不同時間和地點，影響著人的思想、情感和行為，它包括人的氣質(zhì)和性格。一項納入1 741名觀察者的前瞻性研究[16]顯示：人格特征相關因子異常(所用人格評估工具為MMPI)是慢性失眠組發(fā)病的獨立危險因素。有研究(應用EPQ)[17]結果顯示：與對照組相比，失眠癥組的E分較低，N分和L分較高，這提示失眠癥患者具有穩(wěn)定性和掩飾性的個性特點。有對圍產(chǎn)期失眠女性的人格特征研究[18](應用Mini IPIP)結果顯示失眠患者與對照組相比，存在更高的神經(jīng)質(zhì)性、親和性，以及更低的外向性。雖然很多研究結果表明失眠組與正常組存在個性差異，但是與失眠患者相關的具體人格差異還不清楚，有文章[19]指出失眠癥與人格特征不是簡單的因果關系，而是存在復雜的雙向關系。

2.3 環(huán)境因素 醫(yī)院對于住院患者來說是一個相對陌生的環(huán)境，有研究顯示[20]：從入院到第3天患者的不適感最強，另有研究[21]顯示：患者入院后3～5 d，失眠發(fā)生率最高，可達90%。同時受醫(yī)院條件的限制，一般一個病房需要安排3個患者，患者及家屬的走動、言語、打鼾等，護士半夜給藥、測血糖、清晨抽血等護理操作，夜間危重患者的緊急處理，都會發(fā)出一些聲響，同時燈光、床鋪的舒適度等都可能會影響一些患者的睡眠。

2.4 心理因素

2.4.1 失眠與認知 很多研究[22-23]都表明：失眠患者有明顯對睡眠主、客觀評估不一致的特點，易過分估計自己的失眠。由于過分夸大了失眠的程度及其對健康的危害，在睡前易引起預期焦慮，反而使入睡困難。其次是住院患者由于對自己所患疾病認識不全，容易過分擔心自己的病情，誘發(fā)失眠，有項關于風濕內(nèi)科住院患者睡眠障礙相關因素的研究[24]發(fā)現(xiàn)：因為擔心病情出現(xiàn)失眠的的發(fā)生率約為90%。

2.4.2 失眠與負性情緒 有研究[25]顯示失眠患者的焦慮、抑郁癥狀水平明顯高于正常人，此研究還表明焦慮與抑郁呈顯著正相關，焦慮、抑郁情緒互相影響，即抑郁越重，焦慮也越重，提示失眠患者常常伴有焦慮、抑郁兩種情緒混合存在。有研究[26]表明：基線的焦慮和抑郁癥狀可預測1年后失眠癥狀的嚴重程度。另有文章[27]指出關于STAR*D(sequenced treatment alternatives to relieve depression)的研究表明：有85%的抑郁癥患者有失眠癥狀，對943 例緩解期的抑郁癥患者進行評估發(fā)現(xiàn)當中有71%殘留有失眠癥狀，提示失眠可獨立精神障礙存在。

2.5 軀體因素 住院患者自身軀體疾病也可以引起失眠，如內(nèi)科患者夜間出現(xiàn)的頻繁的心絞痛、呼吸困難、腹痛、腹瀉等，外科患者各種外傷、腫瘤及術后引起的疼痛等均可能影響患者的睡眠。但有文章[11]指出相較于疼痛、呼吸不暢、咳嗽或鼾聲等病理因素，僅身體不適對睡眠的影響有統(tǒng)計學意義。

2.6 藥物因素 住院患者應用的利血平、奎尼丁、卡托普利等；具有興奮作用的甲狀腺素、咖啡因(包括濃茶和咖啡)、茶堿等；某些鎮(zhèn)定藥、利尿劑等都可以引起患者的失眠。有研究[28]顯示：冠心病、心絞痛患者及高血病患者在使用β受阻體滯劑后可出現(xiàn)失眠，且程度與藥物劑量呈正相關，停藥后失眠逐漸消失。

2.7 行為因素 住院患者受疾病及醫(yī)院管理的限制，活動范圍減小，白天臥床及睡眠時間延長，會影響夜間睡眠，其次入睡習慣、生物鐘的轉(zhuǎn)變都會引起失眠。

3 小結

綜上所述，引起住院患者失眠癥的危險因素眾多，一些與患者自身因素有關如：年齡、性別、職業(yè)、個性等，另外就是與其心理、軀體因素、行為習慣及醫(yī)院的特殊環(huán)境有關。明確了失眠癥的相關危險因素，首先我們就可以有目的地控制一些可控因素，如：為減少患者的不適感，排除特殊情況外，我們可以允許患者住院時攜帶自己的床上用品，醫(yī)療過程中減少噪音、改變夜間燈光強度等，其次，為減少失眠癥的發(fā)生率提供了方向，如加強認知行為療法。認知療法主要是關注患者的期望，其目標是糾正患者對睡眠不適當?shù)挠^點或看法，多與患者溝通，加強其對自身疾病的了解，加強認知，減少負性情緒。行為療法：主要體現(xiàn)在糾正患者不良的生活習慣，加強睡眠衛(wèi)生教育等。目前研究關于失眠癥的定義多依靠存在失眠的癥狀，忽略失眠癥的診斷標準，住院患者失眠相關因素的研究主要集中在心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、風濕免疫及ICU且多就護理方面開展，研究樣本量較小，不同樣本、不同科室之間的研究因素與失眠癥相關性大小存在差異，甚至失眠癥與上述個別危險因素的因果關系尚不明確，睡眠對機體的影響深遠，進一步的研究尚需進行。