尹樹君,金琦智,馬玉靖,汪 旭,董 科△
(1.遵義醫(yī)學(xué)院,貴州 遵義 563000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院外二科,四川 成都 610072)
患者,男,76歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張、主胰管擴(kuò)張”于2016年4月24日入院。查體無特殊。入院后行腹部增強(qiáng)CT(見圖1)提示:膽總管下段可疑結(jié)石?主胰管稍擴(kuò)張;胃不充盈,壁增厚。上腹部增強(qiáng)MRI+MRCP(見圖2)提示:肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張;膽總管下段近壺腹部可疑小結(jié)石,管壁增厚強(qiáng)化,考慮膽管炎或其他。胰頭信號欠均勻,主胰管全程擴(kuò)張,考慮慢性胰腺炎或其他。CA19-9高達(dá)876.29U/ml?;颊哂?016年5月5日行剖腹探查,術(shù)中見:膽總管明顯增粗,膽道鏡探查膽總管下端梗阻,胰頭近壺腹部腫大,可捫及大小約2.0 cm的包塊,質(zhì)硬,累及膽總管下端,無腸系膜上血管侵犯;胃底、胃體部胃壁明顯增厚、僵硬,胃賁門、幽門部未受累,胃小彎側(cè)可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié),考慮胰頭癌并發(fā)胃癌可能。在評估胰頭部腫瘤及胃可切除后,遂行胰十二指腸切除+全胃切除+淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病檢回示(見圖3):胰頭:高分化導(dǎo)管腺癌,最大徑約2.0 cm,浸潤胰腺實(shí)質(zhì)及膽總管下段周圍,未累及十二指腸乳頭,可見神經(jīng)束膜侵犯,無淋巴結(jié)受累;免疫組化CA19-9(+)、CK19(+)、CK7(+)、Villin(+)、CEA(-)、CK20(-);胰腺癌分期:(T1N0M0,IA期)。胃:印戒細(xì)胞癌,呈革囊胃改變,未見確切腫塊,小彎側(cè)淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移(12/14);免疫組化CA19-9(+)、CEA(+)、CK19(+)、CK7(+)、Villin(+)、CK20個(gè)別細(xì)胞(+)、VEGF(+)、P53(40%+)、Ki-67(30%+);胃癌分期(T4aN3M0,IIIC期)。術(shù)后早期通過留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,患者于術(shù)后第13天恢復(fù)出院。術(shù)后門診隨訪兩年無復(fù)發(fā)。
圖1 CT表現(xiàn) 圖中箭頭所示,可見胃底、大彎側(cè)胃壁彌漫性增厚,管腔狹窄,胃壁強(qiáng)化
圖2 胰腺導(dǎo)管腺癌MRI及MRCP表現(xiàn) a.MRI表現(xiàn):胰頭信號稍欠均勻;b MRCP表現(xiàn):主胰管全程擴(kuò)張;膽總管上端擴(kuò)張,下段近壺腹部明顯呈截?cái)喔淖?/p>
討論胰腺癌發(fā)病隱匿,惡性程度高,就診時(shí)多屬中晚期,5年生存率最高也就8%[1]。手術(shù)根治是主要的治療方法,且術(shù)后易復(fù)發(fā)。胰腺重復(fù)癌,指胰腺癌合并其他器官出現(xiàn)的原發(fā)惡性腫瘤,臨床上少見,以二重癌為主,三重癌、四重癌罕見,相關(guān)的研究報(bào)道亦少見[2,3]。依據(jù)重復(fù)癌確診的先后時(shí)間間隔分為同時(shí)性重復(fù)癌(≤6月)和異時(shí)性重復(fù)癌(>6月)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Warren等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn),即重復(fù)癌有各自的形態(tài)學(xué)、組織學(xué)表現(xiàn),并排除彼此復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。既往的文獻(xiàn)報(bào)告,胰腺重復(fù)癌的發(fā)生率在1.2%~20.0%,以胰腺和胃的重復(fù)癌(異時(shí)性)最多,尤其見于既往因消化性潰瘍或胃癌行胃大部切除術(shù)后的患者[5];其次,胰腺重復(fù)癌還常見于甲狀腺癌、前列腺癌、結(jié)腸癌以及肺癌等患者[6,7]。胰腺重復(fù)癌的致病原因尚不明確,可能的原因包括個(gè)體的易感性、遺傳因素、免疫功能的低下,既往的惡性腫瘤放化療史,不良的生活方式,以及生活環(huán)境等。近年來發(fā)病率的增高可能源于腫瘤病人帶瘤生存期的延長、年齡的增長以及治療方式的改變等[6]。
對于胰腺重復(fù)癌的治療,手術(shù)切除為有效的治療方法,尤其是對于同時(shí)性的胰腺重復(fù)癌患者,但行同期手術(shù)根治的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道罕見[8]。另據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,胰腺重復(fù)癌的預(yù)后主要取決于胰腺癌的預(yù)后[9]。故對于能夠手術(shù)切除的胰腺重復(fù)癌患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù),這樣可延長患者的生命,提高患者的生活質(zhì)量。而不能把胰腺重復(fù)癌誤認(rèn)為是癌灶的浸潤、轉(zhuǎn)移而放棄根治性治療,錯失最佳的治療時(shí)機(jī)。在該案例中,患者年齡雖然較大,術(shù)前一般情況稍差,營養(yǎng)欠佳,手術(shù)存在巨大的風(fēng)險(xiǎn),但考慮到胰腺腫瘤、胃腫瘤均可手術(shù)切除,充分評估后,決定行手術(shù)根治性切除?;颊卟z示胃癌具有高度惡性,且伴有區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,故預(yù)后取決于胰腺癌的說法難以信服。
通過此案例,我們總結(jié)出對于胰腺癌同時(shí)合并其他器官的原發(fā)性惡性腫瘤患者,存在手術(shù)指征者,手術(shù)切除仍然是最佳的治療方法,而不能因患者高齡或一般情況稍差而放棄手術(shù),手術(shù)評估尤為重要。此外,術(shù)前正確的診斷亦顯得舉足輕重,不能把兩種癌誤判為一種癌的轉(zhuǎn)移、浸潤而錯失根治切除,這需要改變臨床醫(yī)生的傳統(tǒng)思維模式。最后,此類手術(shù)往往切除器官多,創(chuàng)傷大,手術(shù)復(fù)雜、危險(xiǎn),醫(yī)生的技術(shù)水平亦起著重要的作用,建議到大型的醫(yī)療中心診治。