順勢雙向牽引復(fù)位治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效分析*

喻單根 李宏杰 鄭宏江 劉彩霞 王紅 樊英 呂飛 張建河 張娜

股骨粗隆間骨折在臨床上比較常見，年輕人大多數(shù)為高能量損傷所致，而老年人由于多伴有骨質(zhì)疏松，多為低能量損傷所致。對于手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方法很多，有股骨近端解剖鋼板、動力髖、髓內(nèi)釘?shù)取６鴮τ诓环€(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療，通常選擇骨折閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘或防旋髓內(nèi)釘固定骨折治療。根據(jù) AO分類，除31-A1.1、31-A2.2為穩(wěn)定性骨折外，其余的骨折均為不穩(wěn)定性骨折[1]。對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，術(shù)中的閉合復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。而傳統(tǒng)的骨科牽引床在臨床應(yīng)用中有許多弊端及不足之處，本院自2016年開始使用順勢雙向牽引復(fù)位器閉合復(fù)位骨折治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自本科2016年6月至2017年12月收治的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者48例，其中順勢雙向牽引復(fù)位組25例，合并有高血壓、糖尿病、冠心病及腦血管疾病的1種或多種內(nèi)科疾病患者16例；牽引床復(fù)位組23例，合并有高血壓、糖尿病、冠心病及腦血管疾病的一種或多種內(nèi)科疾病患者13例。骨折分型均按照AO分類，患者一般情況見表1。

表1 兩組患者的一般情況

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 術(shù)前處理

患者入院后行牽引治療1～5 d，對于合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的請相關(guān)科室會診協(xié)助治療，如有貧血、低蛋白給予輸血及輸?shù)鞍渍{(diào)整患者的全身狀況，皮下注射低分子肝素至術(shù)前24 h，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，手術(shù)切皮前30 min使用抗生素1次。

1.4 手術(shù)方法

患者選擇硬膜外麻醉或全麻。順勢雙向牽引復(fù)位組：選用山東威高公司提供的順勢雙向牽引復(fù)位器，患者取仰臥位，健側(cè)肢體放置為半截石位，患肢髖部軟枕墊起，消毒鋪無菌單，于髂前上棘切長約3 cm切口，顯露出髂骨的內(nèi)外側(cè)板，用電鉆鉆孔，于髂骨上擰入螺釘固定垂直連接裝置。于股骨髁上自內(nèi)側(cè)向外側(cè)打入1枚3.0 mm斯氏針，于斯氏針上安裝環(huán)形牽引弓，用連接桿將牽引弓與髂骨上的垂直牽引裝置連接起來，用旋轉(zhuǎn)復(fù)位器上的旋轉(zhuǎn)手柄經(jīng)股骨髁上的環(huán)形牽引弓牽引，而骨折近端由髂骨上的垂直連接裝置對抗?fàn)恳?，形成了順勢雙向牽引復(fù)位，在 C臂機(jī)透視下調(diào)整牽引的力量，觀察骨折的復(fù)位情況，如骨折復(fù)位不滿意，給予斯氏針在C臂機(jī)透視下撬撥復(fù)位，如骨折仍然不能復(fù)位，則行有限切開復(fù)位。于股骨大粗隆上方取長2～4 cm切口，給予開口器開口，在C臂機(jī)透視下打入導(dǎo)針，插入髓內(nèi)釘，于股骨頸內(nèi)擰入鎖釘或擊入螺旋導(dǎo)片，于骨折遠(yuǎn)端打入鎖釘，安裝髓內(nèi)釘?shù)奈裁?，拆除順勢牽引?fù)位器，縫合切口。牽引床復(fù)位組：麻醉成功后，患者仰臥位于牽引床上，將雙下肢固定，在 C臂機(jī)透視下牽引復(fù)位，如骨折仍然不能復(fù)位，給予斯氏針在 C臂機(jī)透視下撬撥復(fù)位，如仍然不能復(fù)位，則選擇小切口有限切開，骨折復(fù)位后行克氏針或骨把持器臨時骨折端，再給予置入髓內(nèi)釘及鎖釘或螺旋導(dǎo)片，取出臨時固定的克氏針或骨把持器，縫合切口。年齡小于60歲的使用Gamma釘固定，年齡大于60歲的給予PFNA內(nèi)固定。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)追加應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后12 h開始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后2d指導(dǎo)患者患足后跟部不離床面屈髖、屈膝鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)患肢不負(fù)重下地行走，3個月內(nèi)每4周復(fù)查1次X線觀察骨折愈合情況，3個月后每3個月復(fù)查1次X線。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用 檢驗，計數(shù)資料用2檢驗，＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有48例患者均獲得隨訪，隨訪8～18個月，平均14個月，兩組患者的年齡、受傷原因、骨折分型、基礎(chǔ)病的對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病人中，手術(shù)時間、骨折復(fù)位時間、骨折閉合復(fù)位率、術(shù)中出血量、透視時間及末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。順勢牽引復(fù)位組有5例閉合復(fù)位骨折對位欠佳，3例經(jīng)給予斯氏針在C臂機(jī)透視下撬撥復(fù)位后對位良好，2例復(fù)位仍然欠佳給予有限切開復(fù)位；牽引床牽引組有3例術(shù)后出現(xiàn)會陰部出現(xiàn)腫脹、水腫，有7例患者牽引不能閉合復(fù)位，3例行斯氏針撬撥復(fù)位后對位良好，4例撬撥復(fù)位仍然對位欠佳，行斯氏針撬撥復(fù)位仍然復(fù)位不滿意，后給予有限切開復(fù)位。兩組患者觀察數(shù)據(jù)見表2、表3，典型病例影像資料見圖1A-F。

表2 兩組病人的數(shù)據(jù)比較

表3 兩組病人的數(shù)據(jù)比較

圖1 A.半截石位；B.安裝完順勢牽引復(fù)位器；C.術(shù)前X線；D.術(shù)中牽引復(fù)位后透；E.牽引裝置結(jié)構(gòu)示意圖；F.術(shù)后X線正側(cè)位

3 討論

股骨粗隆間骨折在臨床上比較常見，占全身骨折的2.95%，占股骨骨折的29.65%[2-3]。對于股骨粗隆間骨折的治療，基本上達(dá)到了一致的共識：如無明顯手術(shù)禁忌證，盡早手術(shù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量，減少因長期臥床所引起的一系列并發(fā)癥。對于股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，一般包括兩種治療方案：髓外固定系統(tǒng)，如動力髖鋼板、股骨近端解剖鋼板；髓內(nèi)固定系統(tǒng)，如股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）。對于穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，應(yīng)用髓外固定系統(tǒng)手術(shù)治療也取得了良好的療效，而對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，尤其是伴有后側(cè)皮質(zhì)粉碎或者缺損的病例，術(shù)后內(nèi)固定股骨頭切出、內(nèi)固定松動、髖內(nèi)翻、畸形愈合等并發(fā)癥幾率較高，手術(shù)失敗率可高達(dá)24%～56%[4]。隨著醫(yī)療器械的快速更新?lián)Q代及臨床醫(yī)師手術(shù)技巧的日漸成熟，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折為主流手術(shù)方案，而手術(shù)復(fù)位及維持復(fù)位的狀態(tài)是手術(shù)的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的復(fù)位方法是應(yīng)用牽引床牽引復(fù)位。牽引床對于部分股骨粗隆間骨折能夠起到復(fù)位的作用，在臨床應(yīng)用中有其優(yōu)點：該方法是通過固定雙足足踝部、會陰部用柱子對抗?fàn)恳赃_(dá)到牽引的目的；該牽引能夠維持持續(xù)的牽引力，一旦骨折復(fù)位良好后，牽引床能夠維持骨折復(fù)位的狀態(tài)；牽引床能夠根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整患肢的內(nèi)收、外展及足的內(nèi)旋、外旋，通過調(diào)整患肢的體位以達(dá)到骨折比較好的復(fù)位。但在實際臨床操作過程中發(fā)現(xiàn)其也有許多不足之處：該牽引通過跨膝、踝關(guān)節(jié)對股骨近端進(jìn)行牽引，對骨折端有一定的牽引作用，但牽引為間接牽引，牽引的力量相對較小。對于骨折粉碎嚴(yán)重、不穩(wěn)定性股骨粗隆間有時達(dá)不到骨折的解剖復(fù)位，這時就需要添加輔助切口復(fù)位骨折端，這就增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量，也會增加術(shù)中透視的時間及次數(shù)。史風(fēng)雷等[5]指出：低位股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨折線涉及到小粗隆以下，單純依靠骨科牽引床難以閉合復(fù)位，約有17%的患者需要切開復(fù)位或輔助額外切口切開復(fù)位。本研究順勢牽引復(fù)位組有5例閉合復(fù)位骨折對位欠佳，3例經(jīng)給予斯氏針在C臂機(jī)透視下撬撥復(fù)位后對位良好，2例復(fù)位仍然欠佳給予有限切開復(fù)位；牽引床牽引組有7例患者牽引不能閉合復(fù)位，3例行斯氏針撬撥復(fù)位后對位良好，4例撬撥復(fù)位仍然對位欠佳，行斯氏針撬撥復(fù)位仍然復(fù)位不滿意，后給予有限切開復(fù)位。該牽引操作步驟較繁瑣，明顯增加了術(shù)前的準(zhǔn)備時間，且術(shù)中透視側(cè)位時健肢需要極度的外展才能透視清楚，操作不方便。牽引時會陰部需用柱子阻擋以對抗?fàn)恳?，如牽引的力量較大，可能會引起足踝部牽拉傷、腓總神經(jīng)損傷、會陰部神經(jīng)損傷及皮膚軟組織損傷、會陰部皮膚破潰及壞死等可能[6-7]。本研究牽引床牽引組有3例患者出現(xiàn)了會陰部的腫脹、水腫，后期給予硫酸鎂冷敷、消腫對癥治療，3周后會陰部腫脹消退。

為了解決傳統(tǒng)牽引床的一些弊端，陳偉等[8-9]提出了骨折順勢復(fù)位固定理論，設(shè)計了順勢雙向牽引復(fù)位器。該牽引復(fù)位器術(shù)中操作相對簡單，于髂骨上按照垂直連接裝置，在股骨髁上打入斯氏針后安裝環(huán)形牽引弓，用連接桿連接起來，用旋轉(zhuǎn)復(fù)位器上的旋轉(zhuǎn)手柄經(jīng)股骨髁上的環(huán)形牽引弓牽引，這就能夠牽引骨折復(fù)位。該牽引克服了四肢長骨周圍肌肉的記憶恢復(fù)力，又平衡了肢體的機(jī)械軸線上的牽引力，故它在臨床應(yīng)用中達(dá)到了預(yù)期的要求，取得了較為顯著的療效[10]。該理論包括5個要素：牽引力與肢體軸線一致。牽引力符合軟組織和骨骼運行軌跡。利用骨折周圍的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織封套作用（Envelope）自然復(fù)位骨折塊。而對于難復(fù)位的小部分股骨粗隆間骨折患者，通過順勢雙向牽引器牽引，能夠快速地恢復(fù)股骨的長度，使骨折復(fù)位。再根據(jù)透視下骨折的移位情況，給予斯氏針在C臂機(jī)透視下撬撥復(fù)位，均能達(dá)到比較滿意的復(fù)位效果。本研究順勢雙向牽引復(fù)位組有3例患者安裝牽引復(fù)位器后復(fù)位效果仍然較差，經(jīng)給予透視下斯氏針撬撥復(fù)位后骨折對位良好。大大降低手術(shù)對軟組織損傷。骨對骨直接牽引力量大且均衡持續(xù)[11]。

“順勢”指順應(yīng)人體生理和自然規(guī)律，對骨折的復(fù)位應(yīng)順應(yīng)肢體的機(jī)械軸線和軟組織運行軌跡，是最大限度保護(hù)骨折斷端和周圍軟組織生物活性。該技術(shù)在AO內(nèi)固定原則的解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定和BO原則的重視軟組織和骨組織血運的基礎(chǔ)上，認(rèn)為軟組織的完整性有利于骨折的解剖復(fù)位及微創(chuàng)內(nèi)固定[12]。通過應(yīng)用順勢牽引復(fù)位器牽引復(fù)位，能夠使骨折快速復(fù)位，且能根據(jù)骨折的類型、移位情況調(diào)整牽引的力量，該牽引有許多優(yōu)點：牽引時通過髂骨上安裝垂直連接裝置、用連接桿連接股骨髁上的環(huán)形牽引弓，對股骨粗隆間骨折進(jìn)行直接牽引，而不需要跨關(guān)節(jié)牽引，牽引的力量大。尤其是骨折粉碎嚴(yán)重、骨折粉碎嚴(yán)重或錯位嚴(yán)重的患者，通過應(yīng)用該方法牽引，能夠即可使骨折復(fù)位。而對于陳舊性股骨粗隆間骨折，應(yīng)用該牽引裝置進(jìn)行牽引，也能達(dá)到良好的復(fù)位。通過牽引器上的牽引手柄能夠?qū)恳α康拇笮∵M(jìn)行調(diào)節(jié)。安裝牽引裝置簡單，5min內(nèi)就能安裝完牽引裝置。牽引裝置透視不顯影，便于術(shù)中透視。術(shù)中將健肢放置在腿托上，保持半截石位，便于術(shù)中透視側(cè)位。雖然順勢牽引復(fù)位器在臨床手術(shù)應(yīng)用過程中有許多優(yōu)點，但它也有弊端：該牽引增加了患者的創(chuàng)傷，在行牽引時需在髂骨上放置對抗?fàn)恳龡U，在股骨髁上打股骨髁上骨牽引。該牽引不能調(diào)整患肢的內(nèi)旋及外旋。

股骨粗隆間骨折在臨床上是比較常見的一種骨折，由于股骨粗隆部血運比較豐富，因此骨折后極少發(fā)生骨折不愈合，股骨近端外側(cè)壁的完整性是決定內(nèi)固定方法的重要指標(biāo)，而內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定性與否是手術(shù)失敗的重要因素[13]。順勢牽引復(fù)位通過連接桿連接髂骨與股骨髁，進(jìn)行對抗?fàn)恳瑢钦鄱耍ü晒谴致〔浚┕钦圻M(jìn)行直接牽引，牽引力量大且根據(jù)骨折的粉碎程度、骨折重疊狀況及大腿肌肉的發(fā)達(dá)程度，進(jìn)行調(diào)節(jié)牽引的力量，牽引力量大且持續(xù)，通過骨折周圍的軟組織封套作用，能夠快速使骨折閉合復(fù)位且能維持復(fù)位的狀態(tài)，一般不需要添加輔助切口復(fù)位骨折端。對于肥胖、骨折粉碎嚴(yán)重或移位明顯、陳舊性骨折應(yīng)用牽引床牽引不能復(fù)位的患者也是很好的適應(yīng)證。而牽引裝置的連接桿透視不顯影，便于術(shù)中透視。本研究順勢雙向牽引復(fù)位組手術(shù)時間（54.4±10.2）min，骨折復(fù)位時間（6.2±1.4）min，骨折閉合復(fù)位率92%，術(shù)中透視時間（10.4±3.6）s，術(shù)中出血量（160±45）mL，末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分）（93.6±4.8）分，而牽引床牽引復(fù)位組手術(shù)時間（68.5±14.4）min，骨折復(fù)位時間（18.6±12.4）min，有4例患者因骨折不能閉合復(fù)位行有限切開復(fù)位，閉合復(fù)位率82.6%，術(shù)中透視時間（18.5±5.8）s，術(shù)中出血量（180±60）mL，末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分）（78.6±7.4）分，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。而骨折愈合時間順勢雙向牽引復(fù)位組（10.8±2.6）周，牽引床牽引復(fù)位組（11.2±3.2）周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

總之，應(yīng)用順勢牽引裝置微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，給予骨折端的直接牽引，能夠快速、有效地給予骨折復(fù)位及固定，手術(shù)時間短、術(shù)中透視時間少、術(shù)后并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)中操作簡單且便于透視，值得在臨床上推廣。