IPAA治療炎癥性腸病引起小腸梗阻的危險因素分析

趙輝

作者單位：475300 河南開封，蘭考縣中醫(yī)院外科

目前，結(jié)直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是治療難治性潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和不確定性結(jié)腸炎最常用和較為理想的手術(shù)選擇[1]，也選擇性用于克羅恩病結(jié)腸炎患者[2，3]。IPAA 可一期完成，有時也需做二期或三期手術(shù)。小腸梗阻（small bowel obstruction，SBO）是IPAA 術(shù)后主要并發(fā)癥之一，可影響多達1/3 的患者，研究表明長期腹腔粘連、腸梗阻與年輕女性的不孕癥有關(guān)[4,5]，炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）發(fā)病高峰年齡為15～25 歲[6]，正值生育初發(fā)年齡，因此減少IPAA 術(shù)后粘連相關(guān)性小腸梗阻的發(fā)生具有重要臨床意義。目前仍缺乏關(guān)于IPAA 后SBO 危險因素的相關(guān)報道。因此，本研究探討IPAA 治療IBD 后SBO 的潛在危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2007年1～12月我院收治的IBD 行結(jié)直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)患者共81例，排除未完成全部手術(shù)程序及失訪者，共入組患者75 例，收集患者的臨床資料包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA 分級、術(shù)前合并疾?。ㄌ悄虿　⑿呐K病、呼吸系統(tǒng)疾病等）、長期吸煙史、IBD 特征、術(shù)前治療方案、手術(shù)術(shù)式、手術(shù)分期、術(shù)后并發(fā)癥、Clavien-Dindo 分級、計劃外再次手術(shù)、腹腔感染經(jīng)皮穿刺引流等。根據(jù)隨訪期間（術(shù)后至2018年6月）是否發(fā)生SBO 分為兩組，A 組發(fā)生SBO（6 例），B 組未發(fā)生SBO（69 例）。SBO 診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生腹脹、疼痛、惡心嘔吐，并且在術(shù)后30d 內(nèi)不能通氣。腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)小腸膨脹、氣液平面等，并排除其他原因引起的小腸梗阻。包括需要手術(shù)和非手術(shù)（經(jīng)保守治療緩解）的所有SBO 患者?；颊呔橥獠⑼ㄟ^我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均施行J-pouch。結(jié)直腸切除術(shù)和IPAA 在同一手術(shù)期間進行，無預(yù)防性造口為一期手術(shù)，或在右下腹進行臨時回腸造口術(shù)，第二次手術(shù)關(guān)閉造口（二期手術(shù)）。當(dāng)?shù)谝淮问中g(shù)進行次全結(jié)腸切除術(shù)時，將直腸殘端釘扎或放置在右髂窩內(nèi)，并進行末端回腸造口術(shù)，根據(jù)患者恢復(fù)情況，2～3 個月后完成第二次手術(shù)：直腸切除并行IPAA 手術(shù)，IPAA 完成吻合后，在前端回腸造口術(shù)的相同部位進行臨時回腸造口術(shù)，約3 個月后，如果腸鏡或水溶性造影檢查未發(fā)現(xiàn)吻合口漏或狹窄，第三次手術(shù)關(guān)閉造口（三期手術(shù)）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析。計量資料采用±s表示，使用t檢驗分析正態(tài)分布的計量資料。計數(shù)資料用例（百分比）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗進行比較。所有檢測均為雙側(cè)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用邏輯回歸進行多變量分析以確定與SBO 相關(guān)的獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 兩組患者在性別、年齡、BMI、術(shù)前合并疾病、長期吸煙史、IBD 類型，術(shù)前癥狀持續(xù)時間、近期術(shù)前治療和急診手術(shù)方面無統(tǒng)計學(xué)差異。A 組ASA 評分Ⅲ級及以上患者比例高于B 組（P=0.03），見表1。

2.2 SBO 相關(guān)危險因素單變量分析 A 組累計并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率均顯著高于B 組（100.00%vs 43.48%，P＜0.01；83.33%vs 36.23%，P=0.02）。A 組發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥的比例高于B 組（33.33% vs 7.25%，P=0.04）。A 組Clavien-Dindo 分級Ⅲ級以上并發(fā)癥發(fā)生率高于B 組（33.33% vs 14.49%，P＜0.01）。A 組計劃外再手術(shù)率高于B 組（33.33% vs 7.25%，P=0.04）。累計住院時間、吻合口漏發(fā)生率和累計其他并發(fā)癥發(fā)生率兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 SBO 相關(guān)危險因素多變量分析 多變量分析確定了SBO 的3 個危險因素：累計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率（OR=3.00，95%CI 1.3～8.0，P＜0.01），造口相關(guān)并發(fā)癥（OR=1.90，95%CI 1.0～9.0，P=0.03）和長期切口疝（OR=5.00，95%CI 2.0～19.0，P=0.03）。作為第一次手術(shù)的次全結(jié)腸切除術(shù)是一個獨立的保護因素（OR=0.60，95%CI 0.2～0.9，P=0.03），見表3。平均隨訪42 個月（6 個月～11年），A 組（2 例，33.33%）切口疝發(fā)生率高于B 組（5 例，7.25%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04）。

表1 兩組患者術(shù)前臨床特征[n（%）]

表2 SBO 相關(guān)危險因素單變量分析[n（%）]

表3 SBO 相關(guān)危險因素多變量分析

3 討論

炎癥性腸病屬于內(nèi)科治療范疇，但仍有23%～45%的患者需要手術(shù)干預(yù)[7]，值得注意的是重癥結(jié)腸炎患者病情危重，外科處理見效快，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地選擇手術(shù)時機，不適當(dāng)?shù)耐涎訒颊咴斐蛇M一步損害，也使手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險劇增[8,9]，因此改變理念、合理掌握手術(shù)時機、采取合適的手術(shù)方式、提高手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期處理水平、避免和減少并發(fā)癥以及多學(xué)科協(xié)作是成功治愈的關(guān)鍵。

IPAA 術(shù)式使炎癥性腸病外科治療由腸造口到保留排便節(jié)制功能的腸道重建術(shù)式發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，現(xiàn)已成為治療潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病結(jié)腸炎和家族性腺瘤性息肉?。‵AP）最常用和較為理想的手術(shù)選擇。雖然IPAA 避免了會陰部傷口和永久性的腸造口，但因為并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，該手術(shù)術(shù)式的選擇也存在一定爭議，其并發(fā)癥包括小腸梗阻、盆腔膿腫、儲袋易激綜合征、儲袋克羅恩病、直腸殘端盲袢炎等。有專家提出在高度選擇的潰瘍性結(jié)腸炎患者中進行單階段IPAA（結(jié)直腸切除、IPAA和J-pouch 同時完成，不做預(yù)防性回腸造口術(shù)），即一期手術(shù)[10～12]。一期手術(shù)理論上有一些優(yōu)點，主要是避免造口相關(guān)并發(fā)癥和縮短累計住院時間，但其可因吻合口漏引起的盆腔感染加重患者病情，需再次行回腸造口術(shù)[13]。歐洲結(jié)腸炎和克羅恩組織指出，回腸貯袋肛門吻合手術(shù)后臨時回腸造口術(shù)將臨床吻合口漏的風(fēng)險降低了50%，并且在選定的患者中，可以避免吻合口漏的發(fā)生[14]。因此，一期IPAA 施行率低，普遍實行較少。IPAA 通常選擇二期手術(shù)進行。一期手術(shù)行結(jié)直腸切除術(shù)，IPAA 和J-pouch 以及臨時轉(zhuǎn)移回腸造口術(shù)。術(shù)后6～8 周做二期手術(shù)，回腸造口術(shù)還納，恢復(fù)腸連續(xù)性。對于重癥或爆發(fā)性結(jié)腸炎的急診手術(shù)患者，大多采用三期手術(shù)，一期次全結(jié)腸切除、回腸末端造口（急診手術(shù)）；二期殘余直腸乙狀結(jié)腸切除、IPAA 和J-pouch以及回腸近端預(yù)防性造口；三期關(guān)閉回腸造口。然而，為避免在患有急性結(jié)腸炎或類固醇和/或抗TNF治療的危險患者中進行三期IPAA，一些專家提出了改良的二期IPAA，即一期次全結(jié)腸切除術(shù)和回腸末端造口術(shù)，然后二期完成直腸切除術(shù)和IPAA，無預(yù)防性回腸造口術(shù)。與標(biāo)準(zhǔn)的三階段方法相比，這種方法減少了累計住院時間和成本，主要建議選擇低風(fēng)險患者[15，16]。

本研究中，IPAA 治療IBD 后8%的患者出現(xiàn)SBO，多變量分析顯示SBO 的3 個危險因素包括累計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、造口相關(guān)并發(fā)癥、長期切口疝。而作為第一次手術(shù)的次全結(jié)腸切除術(shù)是SBO的一個獨立保護因素。累計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、造口相關(guān)并發(fā)癥和長期切口疝，均與手術(shù)可以明顯引起更多的腹腔粘連有關(guān)。同樣，潛在造口相關(guān)并發(fā)癥（傷口膿腫或血腫、造口旁疝、造口黏膜脫垂或壞死等）和臨時預(yù)防性造口的關(guān)閉可能再次導(dǎo)致腹腔粘連。本研究中，除1 例預(yù)防性造口患者在造口閉合前出現(xiàn)SBO，其他患者均在造口閉合后出現(xiàn)SBO，可能因為造口閉合會引起額外的腹腔粘連。

總之，對于起病早、病程長、反復(fù)發(fā)作的患者，應(yīng)早期行外科手術(shù)。IPAA 術(shù)式是IBD 外科治療的首選術(shù)式，既可以達到全結(jié)直腸切除治愈疾病的目的，又能重建肛門排便功能。雖然并發(fā)癥較多，但能使UC 患者得到治愈，因此，應(yīng)努力提高外科手術(shù)的技術(shù)水平，降低 IPAA 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。