三孔法腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的應(yīng)用效果觀察

張烈

作者單位：110023 遼寧省沈陽市第五人民醫(yī)院普外一科

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用于臨床治療，而腹腔鏡手術(shù)是其中一種新興的微創(chuàng)治療方式，具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1]。以往使用常規(guī)的五孔腹腔鏡，其雖然具有腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但至少需要3名醫(yī)師共同完成，減孔腹腔鏡是常規(guī)腹腔鏡的一種簡(jiǎn)化，其中三孔操作，稱之為三孔法腹腔鏡治療，不僅具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且可由1 名醫(yī)師獨(dú)立完成，該方法用于乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤根治術(shù)已有報(bào)道[2，3]，但對(duì)于右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床研究較少。本研究選擇2014年5月～2016年5月在我院接受右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者，分組實(shí)施常規(guī)五孔和三孔兩種腹腔鏡治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院行右半結(jié)腸癌手術(shù)的74 例患者為研究對(duì)象，其中男43 例，女31 例，年齡48～70 歲，平均（59.5±7.2）歲，經(jīng)CT 或結(jié)腸鏡確診為右半結(jié)腸癌，TNM 分期：Ⅰ期17 例、Ⅱ期35 例、Ⅲ期22 例，依據(jù)腫瘤部位分為橫結(jié)腸4 例、升結(jié)腸19 例、肝曲22 例、回盲部29 例。在患者知情的情況下，將患者按照手術(shù)順序單雙號(hào)，分為觀察組與對(duì)照組，各37 例。觀察組中男21 例，女16 例，年齡48～70 歲，平均（59.9±7.0）歲，TNM 分期：Ⅰ期8 例、Ⅱ期18 例、Ⅲ期11 例，依據(jù)腫瘤部位分為橫結(jié)腸2 例、升結(jié)腸10 例、肝曲11 例、回盲部14 例；對(duì)照組中男22 例，女15 例，年齡48～70 歲，平均（59.1±7.4）歲，TNM 分期：Ⅰ期9 例、Ⅱ期17 例、Ⅲ期11 例，依據(jù)腫瘤部位分為橫結(jié)腸2 例、升結(jié)腸9 例、肝曲11 例、回盲部15 例。全部入組患者的一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均行插管全麻，觀察組采用三孔法腹腔鏡治療：以臍下10mm 為觀察孔，探查腹腔，左鎖骨中線臍孔上10mm 和下5mm 作操作孔，三孔之間保持一定距離避免干擾，為保證病灶位于兩套管的三角頂點(diǎn)，具體可依據(jù)結(jié)腸腫瘤部位不同調(diào)整腹壁戳孔位置，遵循完整腸系膜切除理念和系膜內(nèi)側(cè)入路無瘤原則。對(duì)照組采用常規(guī)五孔法腹腔鏡：在三孔的基礎(chǔ)上，于右鎖骨中線和臍孔相交點(diǎn)上下共增加2 個(gè)操作孔。通過觀察孔做小切口于體外完成腸段的切除和吻合。術(shù)中清掃結(jié)腸動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)和幽門下淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)、住院相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，隨診2年，比較兩組患者生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)、住院相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、引流時(shí)間和住院時(shí)間均更短，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者生存率比較 兩組患者隨診2年，觀察組與對(duì)照組1年生存率分別為97.3%（36/37）、94.6%（35/37），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2年生存率分別為91.9%（34/37）、83.8%（31/37），觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)、住院相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)、住院相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 淋巴結(jié)清掃數(shù)（個(gè)） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣時(shí)間（d） 術(shù)后引流時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 37 159.3±11.7 24.2±2.3 109.0±23.9 2.4±0.6 4.0±0.6 7.1±1.1對(duì)照組 37 164.2±10.2 25.8±2.1 174.2±35.5 3.8±0.7 4.5±0.4 10.4±1.9 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

結(jié)腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[5]，2012年全球結(jié)腸癌和直腸癌已達(dá)140 萬例，我國(guó)結(jié)腸癌位居腫瘤第三位，手術(shù)治療、介入治療和放化療治療是目前臨床治療結(jié)腸癌的主要方法[6]，近年來，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)發(fā)展迅速，應(yīng)用廣泛，手術(shù)的安全性和根治效果得到肯定，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，一般臨床采用五孔法腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)治療，為更好地減輕患者疼痛，已有臨床實(shí)踐使用減少腹部切口的方法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，效果滿意[7]。

三孔法腹腔鏡手術(shù)是通過減少腹部切口數(shù)，在保證微創(chuàng)的前提下，減少遠(yuǎn)期瘢痕殘留，降低了手術(shù)難度，開創(chuàng)了一種相較于常規(guī)腹腔鏡更加微創(chuàng)的手術(shù)方式[8]。三孔法利用手術(shù)過程中患者體位的改變，替代鉗夾牽引腸管，可避免患者的組織損傷[9]。在各類減孔手術(shù)中，也有運(yùn)用單孔腹腔鏡治療的報(bào)道[10]，其相對(duì)三孔腹腔鏡更加微創(chuàng)，達(dá)到了美觀目的，也可以縮短術(shù)后疼痛，但也存在諸多問題，體表無切口的微創(chuàng)手術(shù)因其腫瘤根治性存在爭(zhēng)議且消化道開口關(guān)閉的安全性也存在不確定性，單孔腹腔鏡的手術(shù)，主刀、醫(yī)助、扶鏡手圍繞1 個(gè)穿刺孔，難度顯而易見[11，12]，而三孔法腹腔鏡相對(duì)于單孔操作的難度大大降低[13]。本研究結(jié)果表明，使用三孔法腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)能有效減少術(shù)中出血量，且由于創(chuàng)口少，術(shù)中出血量少，更利于患者的術(shù)后恢復(fù)，減少患者瘢痕殘留及住院時(shí)間，并且通過對(duì)兩組患者并發(fā)癥的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，三孔法并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于五孔法，說明減少腹部切口數(shù)，可以減少術(shù)后感染途徑，腸道功能才能更好地恢復(fù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者何平等[14]報(bào)道，通過對(duì)使用三孔、五孔法腹腔鏡治療患者的術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白和白介素6 的監(jiān)測(cè)結(jié)果可見，使用三孔法的患者以上炎性因子處于較低水平，明顯優(yōu)于五孔組。從遠(yuǎn)期療效看，第一年兩組患者的生存率并無顯著差異，但至第二年，使用三孔法腹腔鏡的患者生存率明顯高于使用五孔法腹腔鏡者，其治療效果更好。三孔法腹腔鏡的難點(diǎn)在于牽拉暴露、維持張力和局部解剖，如何運(yùn)用僅有的兩個(gè)操作鉗顯得尤為重要，因此三孔法對(duì)于手術(shù)實(shí)施者的技術(shù)有一定的要求[15]。

綜上所述，使用三孔法腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)，減少了腹部切口數(shù)，利于患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后排氣時(shí)間、引流時(shí)間和住院時(shí)間更短，且術(shù)后并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效可觀，值得推廣。