進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡與開腹根治術(shù)的療效及圍術(shù)期并發(fā)癥對(duì)照研究

吳曉華 黃興

作者單位：353000 福建南平，福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院普外科

我國惡性腫瘤中胃癌發(fā)生率居于前位，死亡率較高，早期胃癌患者無特異性的臨床表現(xiàn)，診斷難度大，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)癌組織已侵入胃壁漿膜層和肌層，病變已經(jīng)處于進(jìn)展期[1]。臨床對(duì)于進(jìn)展期胃癌，主要采取根治性手術(shù)治療[2]。腹腔鏡一般用于中晚期胃癌的治療，目前臨床多報(bào)道其已漸漸取代傳統(tǒng)的根治性手術(shù)，且具有術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)[3]。本研究以我院2017年4月～2018年4月收治的80 例進(jìn)展期胃癌患者為研究對(duì)象，對(duì)比腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的不同應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年4月～2018年4月收治的進(jìn)展期胃癌患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲內(nèi)鏡和病理切片診斷為進(jìn)展期胃癌患者，符合《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①排除TNM 分期Ⅰa 期及Ⅳ期患者；②腫瘤廣泛浸潤周圍組織器官者；③病灶位置向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④腫瘤直徑超過10cm 者。按照手術(shù)方式不同將80 例患者分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組中男23 例，女17 例，年齡48～72歲，平均（59.28±5.36）歲，腫瘤大小1.2～4.7cm，平均（2.68±0.89）cm；開腹組中男24 例，女16 例，年齡47～71 歲，平均（59.59±5.14）歲，腫瘤大小1.1～4.6cm，平均（2.57±0.76）cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且經(jīng)患者及家屬知情同意。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 腹腔鏡組接受腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，術(shù)前做好胃腸減壓及胃管留置，常規(guī)消毒，氣管插管全麻處理，完成麻醉后協(xié)助患者保持仰臥位，臍部下緣穿刺建立二氧化碳人工氣腹，維持氣腹壓力在12mmHg。按照弧形五孔法將腹腔鏡分別置入右鎖骨中線平臍偏上5mm、左側(cè)腋前線肋緣下行10mm、右側(cè)腋前線肋緣下5mm、臍左5cm 偏上行5mm，對(duì)病灶進(jìn)行仔細(xì)檢查，探查清楚后對(duì)橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜進(jìn)行剝離處理，將胃短血管、胃網(wǎng)膜左側(cè)血管、胃脾韌帶斷開，徹底清掃胃網(wǎng)膜左血管及右血管的淋巴結(jié)，暴露出胃大彎，確定腸系膜上靜脈，解剖胃結(jié)腸，徹底清除腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。對(duì)胃網(wǎng)膜右側(cè)動(dòng)脈及靜脈進(jìn)行離斷處理，清掃幽門下淋巴結(jié)，解剖十二指腸動(dòng)脈，對(duì)胃右側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行離斷處理，完成肝幽門上淋巴結(jié)、十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈的淋巴結(jié)的徹底清掃。將左動(dòng)脈及微靜脈切斷，將脾動(dòng)脈剝離，完全清掃近端的肝總動(dòng)脈前后淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)及胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。完成淋巴結(jié)清掃后將人工氣腹關(guān)閉，做一個(gè)5cm 長的腹部切口，進(jìn)入腹腔后荷包包埋十二指腸殘端，然后對(duì)遠(yuǎn)端胃部進(jìn)行切除處理，胃切面通過Ⅰ式或Ⅱ式進(jìn)行吻合，對(duì)腹腔進(jìn)行徹底沖洗，留置引流管，腹部進(jìn)行常規(guī)縫合。

開腹組在開腹方式下進(jìn)行遠(yuǎn)端胃癌 D2 根治術(shù)，在全身麻醉起效后保持平躺，切口選擇為腹部正中，開腹后對(duì)腹部進(jìn)行探查，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清理，將遠(yuǎn)端胃部切除，進(jìn)行傷口吻合，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括：術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、總住院時(shí)間，首次肛門排氣、進(jìn)流食和下床時(shí)間。②術(shù)中并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)中血管損傷出血、脾臟損傷、橫結(jié)腸損傷、胰腺損傷各類并發(fā)癥發(fā)生情況。③術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后肺部感染、吻合口出血、吻合口瘺、切口感染、胃癱各類并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，術(shù)后恢復(fù)情況以±s表示，用t檢驗(yàn)，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況 腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)情況各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于開腹組，P＜0.05，見表1。

2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥 腹腔鏡組和開腹組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡組和開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.50%和25.00%，腹腔鏡組明顯低于開腹組，P＜0.05，見表3。

表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況（±s）

分組 止痛藥使用次數(shù)（次）首次進(jìn)食流食時(shí)間（d） 首次肛門排氣時(shí)間（d） 首次下床時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）腹腔鏡組（n=40） 1.89±0.34 4.26±0.82 3.89±0.64 2.76±0.99 13.46±4.18開腹組（n=40） 3.66±0.57 5.89±0.87 5.78±0.75 4.88±1.03 20.67±5.33 t 4.1628 3.5421 4.6233 5.7851 5.6418 P 0.0000 0.0001 0.0000 0.0000 0.0000

表2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

臨床上治療胃癌最主要的手術(shù)方式是開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，而腹腔鏡下胃癌根治術(shù)是臨床治療進(jìn)展期胃癌的重要方法，能夠獲得和開腹手術(shù)基本一致的遠(yuǎn)期效果，同時(shí)微創(chuàng)特點(diǎn)突出，對(duì)患者形成的創(chuàng)傷小[6]。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下對(duì)進(jìn)展期胃癌患者實(shí)施D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)，在操作上存在較大難度，對(duì)操作醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高，因此可能引發(fā)多種并發(fā)癥[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，胃癌腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，主要是臟器損傷或者醫(yī)源性血管損傷，部分患者甚至由于出現(xiàn)大血管損傷出血必須中轉(zhuǎn)為開腹治療。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于開腹組，P＜0.05，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕微，患者術(shù)后疼痛較輕，止痛藥使用較少，患者術(shù)后能夠更迅速地恢復(fù)胃腸功能，更快進(jìn)食，更快下床活動(dòng)，加快患者術(shù)后的恢復(fù)，因而對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)有明顯的促進(jìn)作用[9]。腹腔鏡組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，開腹組為15.00%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，表明只要保證細(xì)致操作，做好醫(yī)護(hù)間的配合，就能夠保證術(shù)中操作安全性，不會(huì)明顯增加術(shù)中并發(fā)癥。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡具有放大作用，能夠?qū)⒕?xì)血管、筋脈、神經(jīng)等清晰地顯示出來，因此手術(shù)操作者可以更準(zhǔn)確地進(jìn)行解剖定位，選擇更為安全的解剖入路，確保手術(shù)操作層面上的無誤性[10]。不過針對(duì)腹腔鏡術(shù)中出現(xiàn)無法控制的損傷或者出血，不能勉強(qiáng)繼續(xù)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療[11]。本研究腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，明顯低于開腹組的25.00%，P＜0.05，表明腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期效果更好，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后恢復(fù)更快。本研究選取的術(shù)式為D2 胃癌根治術(shù)，開腹手術(shù)術(shù)中直接切開正中腹部進(jìn)行手術(shù)治療，醫(yī)生能夠獲得寬闊視野，且視野清晰度高，不過損傷明顯[12，13]。腹腔鏡通過弧形五孔法置入腹腔鏡，能夠清晰觀察到癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移情況，手術(shù)結(jié)束后僅需要對(duì)胃部切口進(jìn)行吻合處理，能夠明顯減小創(chuàng)口，減輕疼痛感[12]。

綜上所述，進(jìn)展期胃癌患者接受腹腔鏡根治術(shù)治療的效果要優(yōu)于開腹根治術(shù)，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣。