血清PCT對ENBD預(yù)防老年膽總管多發(fā)性結(jié)石ERCP術(shù)后SAP的臨床診斷價值

崔艷艷 王啟之 燕善軍

膽總管多發(fā)性結(jié)石是原發(fā)或繼發(fā)于膽總管內(nèi)的結(jié)石，多發(fā)于膽總管下段，疾病的嚴(yán)重程度與膽管的梗阻程度、有無繼發(fā)感染和并發(fā)急性胰腺炎等密切相關(guān)，嚴(yán)重危害人們生命健康與生活質(zhì)量[1]。近年來隨著人口老齡化的加速發(fā)展，膽總管多發(fā)性結(jié)石患病人數(shù)逐年增多，且隨著疾病的進展，可以并發(fā)急性重癥胰腺炎（acute severe pancreatitis，SAP）和急性化膿梗阻性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者死亡[2]，因此提高本病的診療水平顯得尤為迫切。目前臨床上對膽總管多發(fā)性結(jié)石的患者常采取手術(shù)方式進行治療，但由于部分結(jié)石的復(fù)發(fā)性及麻醉和手術(shù)對患者的創(chuàng)傷打擊使手術(shù)治療膽總管多發(fā)性結(jié)石在臨床上的推廣應(yīng)用受到不同程度的限制，尤其是對于年老體弱合并多種心肺功能不全的患者[3,4]。內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）經(jīng)過其自身不斷完善和發(fā)展，已經(jīng)成為診療膽胰系統(tǒng)疾病的一種重要手段，尤其對于老年膽總管多發(fā)性結(jié)石的患者其臨床應(yīng)用價值不斷提高[5]。但由于ERCP 屬于有創(chuàng)性操作，其術(shù)后并發(fā)癥難以避免，尤其是術(shù)后SAP 的發(fā)生，嚴(yán)重的SAP 常常危及患者生命，因此如何早期發(fā)現(xiàn)并提高ERCP 術(shù)后SAP 的診療水平是當(dāng)前臨床醫(yī)生亟待解決的難題。本研究擬以老年多發(fā)性膽總管結(jié)石的患者為研究對象，探討血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）對ENBD 預(yù)防老年膽總管多發(fā)性結(jié)石ERCP 術(shù)后SAP 的臨床診斷價值，以期為臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 納入2013年1月12日～2018年1月12日我科收治的老年膽總管多發(fā)性結(jié)石的患者，所有患者均施行內(nèi)鏡下ERCP+經(jīng)十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石術(shù)，根據(jù)患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎的輕重分為急性出血壞死型（重癥）胰腺炎（SAP）（觀察組，n=48）和急性水腫型（輕型）胰腺炎（MAP）（對照組，n=65）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60 歲的老年膽總管多發(fā)性結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：消化性潰瘍；合并活動性感染；合并嚴(yán)重代謝性疾??；合并肝腎功能障礙；合并惡性腫瘤等終末期疾病。AP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：急性胰腺炎診治指南（2014）（一）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情同意并簽署書面知情同意書。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 治療及檢測指標(biāo)和方法 所有患者均接受同一組醫(yī)師所施行的手術(shù)治療方案。采用日本Olympus公司產(chǎn)的電子內(nèi)鏡系統(tǒng)、導(dǎo)絲、碎石器及鼻膽管引流管，德國愛博公司膽道擴張?zhí)綏l、氣囊、乳頭切開刀等器械。所有患者術(shù)前8h 禁食、4h 禁水，術(shù)前20min 肌注山莨菪堿、地西泮、哌替啶等藥物，術(shù)前應(yīng)用碘海醇造影劑。采集以上研究對象靜脈血液標(biāo)本5ml，分離血清，置于-20℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清指標(biāo)包括： PCT、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），試劑盒購置于R&D 公司。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者一般資料，包括：性別、年齡、BMI、吸煙史、糖尿病、術(shù)前WBC、血AMS；②對比兩組患者術(shù)后24h 外周血PCT、CRP 及ESR；③分析各項血液學(xué)指標(biāo)對SAP 的臨床判斷價值；④分析PCT 對SAP 的臨床診斷價值采用受試者工作曲線(Receiver operating characteristic，ROC)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗；24h 血清PCT 對SAP 的臨床診斷價值ROC。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后24h 外周血相關(guān)指標(biāo)水平比較 觀察組患者外周血PCT、CRP、ESR 均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者外周血液學(xué)指標(biāo)的變化

2.2 血液學(xué)指標(biāo)對SAP 的診斷價值 ROC 曲線分析顯示，以0.49μg/ml 為截點值，PCT 診斷SAP 的敏感性為84.37%，特異性為83.03%，曲線下面積為0.856，診斷價值優(yōu)于CRP 及ESR。見表3、圖1。

表3 血液學(xué)指標(biāo)對SAP 的診斷價值分析

圖1 血液學(xué)指標(biāo)對SAP 的診斷價值分析

3 討論

膽總管多發(fā)性結(jié)石是一類發(fā)生于膽總管的結(jié)石，常見于膽總管下段，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，具有復(fù)發(fā)性[7]。膽總管多發(fā)性結(jié)石的嚴(yán)重程度取決于膽管的梗阻程度及膽管有無繼發(fā)感染，嚴(yán)重的并發(fā)癥是危害人類健康的一類常見病、多發(fā)病[8]。近年來隨著我國人口老齡化的加速發(fā)展，老年膽總管多發(fā)性結(jié)石的人數(shù)在增加，因此提高老年膽總管多發(fā)性結(jié)石的診療水平是當(dāng)前亟待解決的難題。近年來隨著ERCP 技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，其已經(jīng)成為治療膽胰疾病較為成熟的微創(chuàng)方式。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點而越來越多地受到患者和醫(yī)務(wù)人員的青睞[9]。

隨著ERCP 技術(shù)在臨床中的不斷推廣應(yīng)用，越來越多的并發(fā)癥逐漸被發(fā)現(xiàn)，如出血、穿孔、高脂血癥、AP 等。由于患者選擇和手術(shù)操作者技術(shù)水平熟練程度的差異，術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生也不盡相同，其中AP 是較為嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥之一[10]。Leerh?y等[11]研究表明ERCP 術(shù)后AP 的產(chǎn)生嚴(yán)重危害患者術(shù)后的生活與生存質(zhì)量。Orenstein 等[12]研究表明，提高ERCP 操作者的技能可降低AP 的發(fā)生率，因此提高醫(yī)務(wù)人員對ERCP 的認(rèn)知及操作熟練程度十分迫切。目前對于ERCP 術(shù)后并發(fā)AP 進行探索多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可以通過應(yīng)用藥物和提高內(nèi)鏡操作技能。Concepción-Martín 等[13]研究表明應(yīng)用生長抑素可以降低ERCP 患者術(shù)后AP 的發(fā)生率。ERCP 術(shù)后AP發(fā)生的最主要原因是由于ERCP 術(shù)后引流不暢，因此內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）應(yīng)運而生。ENBD 是應(yīng)用內(nèi)鏡操作技術(shù)將鼻膽管置入膽管合適的位置然后從一側(cè)鼻腔引出，進而達到引流梗阻上端膽汁的一種內(nèi)鏡下操作方法，對于降低膽管內(nèi)壓力具有十分重要的作用，因此常與ERCP 聯(lián)合使用[14,15]。為了使ERCP 操作后AP的發(fā)生率降低，我們對ERCP 操作后的患者加以留置ENBD，這在一定程度上降低了AP 的發(fā)生率，但仍不可完全避免，隨著ERCP 在臨床中的應(yīng)用范圍不斷增加，SAP 的發(fā)生率逐年增加，因此如何減少ERCP 術(shù)后AP 尤其是SAP 的發(fā)生是當(dāng)前十分迫切解決的問題[16]。盡管對于ERCP 患者術(shù)后SAP 的并發(fā)癥進行了大量的探索，但至今尚未有一種準(zhǔn)確有效的方法被應(yīng)用于臨床，因此如何早期發(fā)現(xiàn)并診斷AP 的發(fā)生就顯得尤為重要。PCT 是一種蛋白質(zhì)，反映體內(nèi)全身炎癥的活躍程度，是臨床上評價并監(jiān)測炎癥的重要指標(biāo)[17]。Watkins 等[18]研究表明，PCT 對在AP 得到診斷及指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用中發(fā)揮著重要作用。

本研究結(jié)果顯示，血清PCT 在ENBD 預(yù)防老年膽總管多發(fā)性結(jié)石ERCP 術(shù)后SAP 患者中顯著升高，我們同時進行了ROC 曲線分析顯示，以0.49μg/ml 為截點值，PCT 診斷SAP 的敏感性為84.37%，特異性為83.03%，曲線下面積為0.856，診斷價值優(yōu)于CRP及ESR。雖然本研究取得一定發(fā)現(xiàn)，但由于樣本量有限，所得結(jié)果尚需更大樣本量的研究以證實。

綜上，血清PCT 對ENBD 預(yù)防老年膽總管多發(fā)性結(jié)石ERCP 術(shù)后SAP 的發(fā)生率具有一定的診斷價值。