前牙即刻種植和延期種植口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量對(duì)照研究

程佳宏 林杰

隨著種植體及相關(guān)材料技術(shù)的發(fā)展，種植尤其是單顆牙種植能獲得高于95%的五年成功率[1]。在缺牙患者中，種植牙的接受度越來越高，即刻種植、即刻戴牙及無痛種植等理念也愈受關(guān)注。牙齒缺失不僅給患者帶來功能及美學(xué)缺陷，也降低其生活質(zhì)量[2]。為減少缺牙時(shí)間，即刻種植和即刻修復(fù)技術(shù)相繼被提出并廣泛應(yīng)用于臨床[3,4]，與之相關(guān)的患者滿意度及生活質(zhì)量方面的研究也逐漸增多。

口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)種植及修復(fù)成功與否最重要的指標(biāo)之一[5]。此前相關(guān)研究多集中在牙列缺失或牙列缺損等方面[6]，較新的綜述[7]僅檢索到3 篇關(guān)于單顆牙種植文獻(xiàn)[8～10]，其中2 篇研究即刻種植與常規(guī)種植的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)也多限于牙列缺損方面的研究[11]。全口牙列缺損種植修復(fù)后咀嚼效率及生活質(zhì)量會(huì)顯著提高，單顆牙缺失對(duì)生理功能的影響有限，而前牙缺失帶來的心理及社交方面的障礙對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大。此前有關(guān)前牙區(qū)即刻種植與延期種植口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量研究較少，故本研究對(duì)比前牙美學(xué)區(qū)即刻種植與延期種植的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量變化。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月～2018年6月因前牙缺失或因故前牙不能保留尋求種植修復(fù)于我院口腔科就診的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：夜磨牙、口腔衛(wèi)生不良且依從性較差、未受控制的糖尿病及其他影響骨結(jié)合的系統(tǒng)性疾病。共納入患者63 例，年齡18～54 歲，平均31.2 歲，其中男35 例，女28 例。延期種植組為前牙缺失、缺牙時(shí)間不少于3 個(gè)月且牙槽骨量充足的患者，共34 例；即刻種植組為因齲壞、牙折、根裂及牙周病無法保留前牙、唇側(cè)骨板厚度＞1mm、無急性炎癥且根尖區(qū)牙槽骨可獲得良好初期穩(wěn)定性的患者，共29 例，其中由于患者就診是否缺牙不可控，且缺牙患者均希望盡早修復(fù)，故本研究為非隨機(jī)性及非雙盲性研究。

1.2 外科及修復(fù)程序 術(shù)前常規(guī)拍攝CBCT 評(píng)估牙槽骨量并設(shè)計(jì)種植體植入方向，選取合適成品樹脂臨時(shí)冠。即刻種植組經(jīng)微創(chuàng)拔牙后，兩組按照常規(guī)種植程序植入適當(dāng)長(zhǎng)度和直徑的種植體（Axiom，Ahthogyr，法國(guó)），植入扭矩＞35Ncm，上原廠臨時(shí)基臺(tái)，有骨缺損患者適當(dāng)植入骨粉（Bio-oss，Geistlish,美國(guó)），蓋Bio-gide 膠原膜（Bio-oss，Geistlish,美國(guó)）。完成種植手術(shù)后將臨時(shí)冠內(nèi)填入臨時(shí)冠樹脂，戴入臨時(shí)基臺(tái)上，待樹脂凝固后取下臨時(shí)冠修整外形高度拋光，臨時(shí)冠粘接劑粘固，完全去除多余粘接劑，調(diào)整咬合至正中、前伸及側(cè)方頜無咬合接觸。術(shù)后5～6 個(gè)月患者復(fù)診行永久全瓷冠修復(fù)。所有外科及修復(fù)程序均由同一位有資質(zhì)的種植修復(fù)科?？漆t(yī)師完成。

1.3 評(píng)價(jià)量表 口腔健康影響程度量表，即Oral Health Impact Profile（OHIP-49），是評(píng)價(jià)口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量的主要量表。該表是1994年由Slade等[12]首次提出，由49 個(gè)條目構(gòu)成。1997年Slade[13]進(jìn)一步提出OHIP-49 的簡(jiǎn)化版OHIP-14 量表。OHIP-14 保持了與OHIP-49 相同的測(cè)試方法，避免后者條目過多、填寫復(fù)雜的缺點(diǎn)，在多項(xiàng)研究中被認(rèn)為具有良好的信度與效度，并在國(guó)際上廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)口腔疾病對(duì)人群生活質(zhì)量的影響[14]。OHIP-14中文版量表是2006年由辛蔚妮等[15]基于我國(guó)國(guó)情將英文原版翻譯而成，并對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證及考評(píng)[16]。本研究采用OHIP-14 中文版量表，見表1。

表1 OHIP-14 中文版量表

1.4 數(shù)據(jù)采集 所有患者在術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月（即刻修復(fù)后）、6 個(gè)月（永久修復(fù)后）、12 個(gè)月（永久修復(fù)半年）回訪并填寫口腔健康影響程度量表。OHIP-14 中文版共14 個(gè)條目，包括7 個(gè)維度：功能限制、生理性疼痛、心理不適、生理障礙、心理障礙、社交障礙、殘障,其中每個(gè)維度包含兩個(gè)條目。每條目評(píng)分0～4 分，0 分為從不，1 分為很少，2 分為有時(shí)，3分為經(jīng)常，4 分為很經(jīng)常。取各維度中兩條目的平均值為該維度的評(píng)分，評(píng)分越低，其對(duì)應(yīng)的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將口腔健康影響程度量表（OHIP-14 中文版）收集的所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算每例患者7 個(gè)維度的平均值，作為患者的總體OHIP-14 指數(shù)，并用此分析時(shí)間和組間因素的變化。應(yīng)用重復(fù)測(cè)量ANOVA 方差分析法對(duì)7 個(gè)維度、時(shí)間、組別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并用Greenhouse-Geisser 法修正自由度，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 即刻種植組29 例患者共植入29 顆種植體，延期種植組34 例患者共植入35 顆種植體。植入位置為：上頜切牙43 顆，下頜切牙18 顆，上下頜尖牙3 顆。在觀察期內(nèi)所有種植體均無松動(dòng)脫落，延期種植組和即刻種植組各有5 例失訪或者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未能完成評(píng)價(jià)量表，失訪率為15.9%，這10 例患者均未被納入后期統(tǒng)計(jì)分析中。

2.2 OHIP-14 指數(shù)變化 OHIP-14 指數(shù)的變化具有時(shí)間依賴性，故將維度和時(shí)間作為受試者因素，應(yīng)用重復(fù)測(cè)量ANOVA 方差分析法對(duì)53 例患者進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，OHIP-14 指數(shù)在不同維度之間顯著不同[F（4.36，226.88）=16.87，P＜0.0001，MSE=0.41，η2=0.088]，并且具有時(shí)間依賴性[F（1.64，85.17）=60.38，P＜0.0001，MSE=0.36，η2=0.10]。通過分析維度與時(shí)間的交互作用，發(fā)現(xiàn)OHIP-14 指數(shù)隨時(shí)間的變化量取決于特定的維度[F（8.61，447.59）=9.43，P＜0.0001，MSE=0.24，η2=0.069]。并且隨著時(shí)間的推移，所有7 個(gè)維度的OHIP-14 指數(shù)均呈顯著下降，見表2、圖1。

表2 OHIP-14 指數(shù)隨時(shí)間變化

圖1 各維度總體OHIP-14 指數(shù)變化趨勢(shì)

2.3 即刻種植組和延期種植組OHIP-14 指數(shù)比較應(yīng)用重復(fù)測(cè)量ANOVA 方差分析法對(duì)即刻種植組和延期種植組進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)在兩組內(nèi)，維度[F（4.39，224.03）=16.96，P＜0.0001，MSE=0.41，η2=0.16]和時(shí)間[F（1.75，89.41）=67.16，P＜0.0001，MSE=0.28，η2=0.17]這兩個(gè)因素均具有顯著的主體內(nèi)效應(yīng)。然而，即刻種植組和延期種植組之間的OHIP-14 指數(shù)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=0.82，P=0.37）。利用總體OHIP-14 指數(shù)，通過分析時(shí)間與組間的交互作用，發(fā)現(xiàn)OHIP-14 指數(shù)在即刻種植組和延期種植組之間的變化量取決于特定時(shí)間的改變[F（1.81，92.38）=4.66，P=0.014，MSE=0.038，η2=0.031]。 此結(jié)果表明，即刻種植組患者相較于延期種植組患者在不同時(shí)間點(diǎn)上OHIP-14 指數(shù)的改變程度不同，見圖2。

圖2 兩組總體OHIP-14 指數(shù)變化趨勢(shì)

2.4 即刻種植組和延期種植組組間維度的變化 通過比較分析，發(fā)現(xiàn)在術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月以及術(shù)后6個(gè)月即刻種植組和延期種植組之間各維度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在術(shù)后12月時(shí)，即刻種植組患者相較于延期種植組出現(xiàn)更嚴(yán)重的生理性疼痛（P=0.0031，R2=0.16）。同時(shí)，比較術(shù)前至術(shù)后12月期間，即刻種植組和延期種植組之間各個(gè)維度的改變。結(jié)果顯示，延期種植組患者在功能限制[F(2.08，106.03)=3.60，P=0.029，MSE=0.127，η2=0.05]和生理性疼痛[F(2.43，123.89)=9.23，P＜0.0001，MSE=0.23，η2=0.09]這兩個(gè)維度上，相較于即刻種植組有更為顯著的緩解。延期種植組的OHIP-14 指數(shù)相較于即刻種植組下降趨勢(shì)更明顯，見圖3、4。

圖3 延期種植組OHIP-14 指數(shù)變化趨勢(shì)

圖4 即刻種植組OHIP-14 指數(shù)變化趨勢(shì)

2.5 即刻種植組和延期種植組組內(nèi)維度的變化 兩組患者在術(shù)后較短和較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)各維度的變化見表3。在植入種植體及冠修復(fù)之后，患者的不適感有顯著降低，但兩組間維度的改變存在差異，其中比較術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月的OHIP-14 指數(shù)，延期種植組患者所有7 個(gè)維度均顯著下降，而即刻種植組患者只有心理障礙和社交障礙這兩個(gè)維度發(fā)生顯著下降。

表3 即刻種植組和延期種植組組內(nèi)維度的變化

3 討論

前牙區(qū)的種植即刻修復(fù)不僅可以縮短患者缺牙時(shí)間，避免出現(xiàn)美學(xué)、發(fā)音問題，還可以逐步調(diào)磨臨時(shí)修復(fù)體以整塑牙齦外形，更好地提高永久修復(fù)的美學(xué)效果[17]，故本研究?jī)山M患者均采用即刻修復(fù)。有報(bào)道全口無牙頜種植覆蓋義齒修復(fù)即刻負(fù)重后口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量較延期修復(fù)顯著提高[18,19]。Atieh 等[20]也報(bào)道前牙區(qū)即刻修復(fù)后口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量顯著提高。本研究所有患者的OHIP-14總分在術(shù)后1 個(gè)月顯著降低，且在1年的觀察期內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)逐漸降低，表明前牙種植患者即刻修復(fù)后的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量得到了顯著提高，但是各維度評(píng)分的下降幅度卻并不一致，生理性疼痛、心理障礙、心理不適3 個(gè)維度隨著時(shí)間下降較為顯著，患者表示進(jìn)食更加舒適，在他人面前更自在且不再尷尬，這與Szabó等[21]的研究結(jié)果一致。由于未設(shè)置前牙區(qū)種植后延期修復(fù)或過渡義齒修復(fù)組，故本研究不能推斷出生活質(zhì)量的提高是因種植后即刻修復(fù)或是僅因種植術(shù)后導(dǎo)致，但是在種植體初期穩(wěn)定性高于35Ncm 的前提下，即刻修復(fù)的遠(yuǎn)期成功率及并發(fā)癥方面與延期修復(fù)并無顯著差異[22]，且更好的美學(xué)效果可增加患者的滿意度[17]，故本研究所有患者均采用即刻修復(fù)。

即刻種植可減少拔牙后的生理性牙槽骨吸收，且大大減少了患者的缺牙時(shí)間[3]，特別是在前牙美學(xué)區(qū)，即刻種植獲得了廣泛應(yīng)用。本研究比較即刻種植組與延期種植組OHIP-14 指數(shù)，術(shù)前評(píng)分并無顯著差異，在術(shù)后12 個(gè)月間，延期種植組患者在功能限制和生理性疼痛這兩個(gè)維度上，相較于即刻種植組有更為顯著的緩解，延期種植組患者發(fā)音和味覺改善更明顯，疼痛和進(jìn)食不適更少發(fā)生。這可能是由于延期種植組患者術(shù)前缺牙，影響自信、發(fā)音及進(jìn)食，相較即刻種植組患者，即刻修復(fù)后對(duì)生活質(zhì)量的影響較大。比較術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月的OHIP-14 指數(shù)，延期種植組患者所有7 個(gè)維度均顯著下降，而即刻種植組患者只有心理障礙和社交障礙這兩個(gè)維度發(fā)生顯著下降，這可能是由于即刻種植組患者未有過缺牙的經(jīng)歷，術(shù)前在美觀及社交方面的障礙較明顯，而功能缺陷較少?？傮w來說，延期種植組OHIP-14 指數(shù)相較于即刻種植組有稍好的提高效果，這與目前臨床上的認(rèn)知存在一定的差異。即刻種植雖存在多種優(yōu)勢(shì)，且客觀上較延期種植對(duì)患者美學(xué)及功能的影響更為顯著，但是從患者主觀感受來看，缺牙后種植相較于天然牙拔除換人工牙來說生活質(zhì)量提高更加明顯。

由于本研究即刻種植患者拔牙原因不一致，比如殘根與牙周病拔牙前生活質(zhì)量各維度的表現(xiàn)存在差異，對(duì)研究結(jié)果的客觀性可能會(huì)產(chǎn)生一定的影響，因病例較少未在此方面做統(tǒng)計(jì)分析。本研究為非隨機(jī)性及非雙盲性研究且在觀察期內(nèi)存在15.9%的失訪率，對(duì)研究結(jié)果的可靠性也存在一定影響?；颊咧g的個(gè)體差異使患者對(duì)生活質(zhì)量及種植修復(fù)的滿意度存在一定認(rèn)知差異，此項(xiàng)也未納入研究，下一步需進(jìn)行更大樣本量的研究。

本研究采用口腔健康影響程度量表（OHIP-14）評(píng)價(jià)即刻種植即刻修復(fù)與延期種植即刻修復(fù)術(shù)前及術(shù)后1、6、12 個(gè)月的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)種植即刻修復(fù)能顯著提高患者OHIP-14 指數(shù)，而延期種植的OHIP-14 指數(shù)相較于即刻種植有稍好的提高效果，即延期種植較即刻種植對(duì)口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量有稍好的改善。臨床上建議即刻種植前應(yīng)進(jìn)行詳盡的術(shù)前談話并降低患者的心理預(yù)期。