重建外側副韌帶復合體治療產癱繼發(fā)肘關節(jié)尺側脫位的療效

王樹鋒 李峰 栗鵬程 薛云皓

臨床上，繼發(fā)于分娩性臂叢神經損傷(產癱)的肩、肘、腕關節(jié)畸形較為常見[1-3]；而繼發(fā)于產癱的肘關節(jié)尺側脫位較為罕見，鮮有報道[4-5]。繼發(fā)于產癱的肘關節(jié)尺側脫位患者的臨床表現(xiàn)為無痛性肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉活動受限，肘關節(jié)X線顯示尺骨鷹嘴及橈骨頭相對于肱骨整體向后內側移位，尺骨鷹嘴與肱骨內上髁形成假關節(jié)。對于產癱患者，由于常存在肘關節(jié)屈曲攣縮畸形，即使合并肘關節(jié)尺側脫位，肘關節(jié)功能受限較單純的屈曲攣縮無明顯加重，臨床上可能被忽視，其實際發(fā)病率可能比文獻報道的要高。本研究對5例繼發(fā)于產癱的肘關節(jié)尺側脫位患者進行手術治療，以探討繼發(fā)于產癱的肘關節(jié)尺側脫位的病理改變、手術入路、修復術式及術后功能恢復。

資料與方法

一、資料

回顧分析2015年8月至2016年10月于北京積水潭醫(yī)院接受手術治療的5例產癱后繼發(fā)肘關節(jié)尺側脫位患者的病歷資料。其中男3例，女2例，年齡2～10歲，平均6.2歲。5例患者臨床表現(xiàn)為肘關節(jié)屈曲攣縮，伸肘功能受限，肘關節(jié)畸形明顯。體格檢查見肘后三角關系異常。肘關節(jié)正、側位X線示尺骨鷹嘴向后內側脫位，與肱骨內上髁形成假關節(jié)。

二、手術方法

1.手術松解及關節(jié)復位：患者取仰臥位，全身麻醉滿意后，上臂上端止血帶充氣。患側肘關節(jié)后側“S”形切口切開皮膚，分離皮下組織，觸及肘后三角關系異常(圖1A)。于尺神經溝探查尺神經并向遠端游離，注意保護尺神經。顯露肱三頭肌遠端及鷹嘴，肱三頭肌尺側往往攣縮、緊張，靠近止點處將攣縮部分予以切斷。松解尺骨鷹嘴尺側與肱骨尺側間的粘連帶及韌帶，充分顯露尺骨鷹嘴與肱骨內上髁形成的假關節(jié)。沿肱三頭肌的外側緣縱行切開，并向遠端延伸，顯露肱橈關節(jié)、環(huán)狀韌帶及橈側副韌帶。此時可見橈骨頭已向尺側移位，與肱骨滑車形成關節(jié)，橈側副韌帶松弛、瘢痕化。仔細檢查環(huán)狀韌帶，見其已失去韌帶樣結構，大部分為瘢痕組織(圖1B)。肱骨小頭關節(jié)面往往已有變形，橈骨小頭頸部向橈側傾斜。切斷瘢痕化的橈側副韌帶及環(huán)狀韌帶，松解掌側關節(jié)囊。將尺骨鷹嘴向橈側移位，復位肱尺關節(jié)，觀察肘關節(jié)的屈伸活動是否穩(wěn)定。對于尺骨鷹嘴向尺側明顯傾斜者，需在冠狀突平面做楔形截骨，基底在橈側，糾正鷹嘴向尺側傾斜，用鋼板進行內固定。

2.外側副韌帶復合體重建：充分顯露瘢痕化的原環(huán)狀韌帶并切除，顯露尺骨橈切跡的掌、背側緣，用異體肌腱重建完整的環(huán)狀韌帶，張力適中，前臂被動旋轉時，橈骨頭的旋轉不宜因環(huán)狀韌帶太緊而受限。將異體肌腱在肱骨外上髁處縫合固定重建外側副韌帶復合體的起點，然后將異體肌腱與環(huán)狀韌帶的前外側縫合固定，將異體肌腱的剩余部分通過肱橈肌及橈側伸腕長短肌深面、旋后肌前側引至尺骨近端背側，打骨洞，將肌腱穿過骨洞拉緊，自身編織縫合(圖1C～F)。屈肘90°，用克氏針貫穿固定肱尺關節(jié)，術后透視見肘關節(jié)復位良好，放置引流管，逐層縫合。管型石膏固定肘關節(jié)6周。

結 果

5例患者均行切開復位異體肌腱韌帶重建術，其中3例同時行尺骨鷹嘴楔形截骨鋼板內固定，術中完全復位肘關節(jié)，被動活動穩(wěn)定，手術過程順利，未發(fā)生血管損傷、繼發(fā)神經損傷等并發(fā)癥。隨訪時間13～36個月，平均24.4個月。復查肘關節(jié)X線示肱尺關節(jié)位置正常(圖2)。術前肘關節(jié)屈伸活動度40°～130°，平均88°，屈曲120°～140°，平均128°，伸直-10°～-80°，平均-40°；術后肘關節(jié)屈伸活動度50°～120°，平均92°，屈曲110°～130°，平均122°，伸直-10°～-60°，平均-30°(表1)。

圖1手術切開復位及重建外側副韌帶復合體A術中顯示肘后三角關系異常。a：尺骨鷹嘴；b：肱骨內上髁；c：肱骨外上髁B術中顯露肱橈關節(jié)。a：環(huán)狀韌帶；b：橈骨頭；c：尺骨滑車切跡；d：肱骨小頭；e：肱骨滑車C復位肘關節(jié)，將異體肌腱縫于環(huán)狀韌帶尺骨起點處。a：橈骨頭；b：異體肌腱；c：肱骨小頭D重建環(huán)狀韌帶。a：尺神經；b：肱骨小頭；c：橈骨頭；d：異體肌腱重建的環(huán)狀韌帶E尺骨打洞，將異體肌腱編織縫合F外側副韌帶復合體重建示意圖。外側副韌帶復合體包括環(huán)狀韌帶、橈側副韌帶和外側尺副韌帶。異體肌腱重建1～2段為環(huán)狀韌帶，2～3段為外側尺副韌帶，3～4段為橈側副韌帶，4～5段為環(huán)狀韌帶下斜束，作用是防止環(huán)狀韌帶上移。1：環(huán)狀韌帶尺骨起點；2：環(huán)狀韌帶尺骨止點；3：外側韌帶肱骨外上髁起點；4：橈側副韌帶止點；5：尺骨打洞，自身編織縫合

圖2 手術前后影像資料 A 術前CT三維重建示肘關節(jié)后內側脫位 B 術前肘關節(jié)側位X線 C，D術后肘關節(jié)正、側位X線示關節(jié)對合良好

肘關節(jié)尺側脫位是繼發(fā)于產癱的一種罕見的并發(fā)癥，通過系統(tǒng)檢索PubMed數據庫，目前僅發(fā)現(xiàn)4例相關報道。Adler和Patterson[4]描述了1例產癱合并肘關節(jié)脫位患者的自然病程， Cummings等[5]報道了3例被診斷為產癱合并肘關節(jié)脫位的嬰兒患者，均予以手術治療，但未能取得令人滿意的效果。通過觀察發(fā)現(xiàn)，肘關節(jié)脫位最先為尺橈骨近端向內側移位，最終向后內側移位，外側關節(jié)囊因被牽拉而松弛，內側關節(jié)囊及韌帶攣縮，肱二頭肌和肱三頭肌攣縮，隨著病情的進展，逐漸出現(xiàn)骨性改變，如肱骨小頭、滑車、冠狀突和鷹嘴窩發(fā)育不良。

表1 5例患者的基本資料

Cummings等[5]對其中1例患兒自出生后1周開始持續(xù)隨訪，發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)脫位并不是在出生時就與產癱合并存在，而是伴隨產癱后肘關節(jié)活動的逐漸恢復出現(xiàn)的，這預示著肘關節(jié)脫位是一種繼發(fā)于產癱的并發(fā)癥，且發(fā)生機制可能與肌力的不平衡有關。他們推測肘關節(jié)最先向內側移位主要是由于向肘關節(jié)施加了外旋的力量。由于產癱患者常伴有肩關節(jié)內旋攣縮畸形，所以當患者的手做遠離身體的活動時，必然試圖給肘關節(jié)施加一個外旋的力量；同時，為減輕肩關節(jié)內旋攣縮畸形，患者在被動功能鍛煉時患者家屬或物理康復治療師也會給患者的肘關節(jié)施加外旋的應力。理論上來說，外旋的應力可能使尺側副韌帶斷裂，從而導致后外側脫位，但是尺側副韌帶的強度遠高于橈側副韌帶，使橈側副韌帶在此過程中更易發(fā)生損傷，因此導致肘關節(jié)向后內側脫位[5]。術中肘關節(jié)脫位的解剖病理改變：(1)尺橈骨近端向肱骨遠端后內側移位；(2)外側關節(jié)囊及韌帶松弛；(3)內側關節(jié)囊及韌帶攣縮；(4)肱二頭肌及肱三頭肌攣縮；(5)肱骨小頭、滑車、冠狀突及鷹嘴發(fā)育不良。由此可見，隨著肘關節(jié)脫位時間的延長，這種骨性及軟組織的改變就越明顯，使得手術干預的難度增大，因此盡早手術恢復肘關節(jié)正常解剖結構，維持關節(jié)穩(wěn)定，才能更好地改善肘關節(jié)功能，預防骨性改變。

本組5例患者中4例出生后即就診，并進行了產癱的早期神經修復手術。該4例患者出生后即存在患側肘關節(jié)內翻畸形，隨著時間的延長病情逐漸加重，直至肘關節(jié)出現(xiàn)尺側脫位。產癱繼發(fā)肘關節(jié)尺側脫位的發(fā)生機制可能是分娩時外側韌帶復合體的機械損傷導致肘關節(jié)外側不穩(wěn)，此后由于屈伸肘時肌力的不平衡及后期康復鍛煉，肘關節(jié)逐漸向尺側滑移直至出現(xiàn)肘關節(jié)尺側脫位。

Adler和Patterson[4]描述了1例產癱合并肘關節(jié)脫位患者的自然病程，患者8歲就診時被診斷為橈骨頭脫位，經過物理康復治療及支具固定等非手術治療，畸形及肘關節(jié)功能障礙進行性加重，30歲時出現(xiàn)肘關節(jié)完全脫位，行橈骨頭切除術，術后畸形及功能障礙持續(xù)發(fā)展，最終淪為一個“無用”的肘關節(jié)。Cummings等[5]對3例產癱合并肘關節(jié)脫位的患者行切開復位及外側關節(jié)囊緊縮術，2例患者肘關節(jié)恢復穩(wěn)定，但最終療效也不盡如人意。這是因為橈側副韌帶及環(huán)狀韌帶功能沒有得到很好的重建，僅通過緊縮橈側關節(jié)囊并不能有效維持肱橈關節(jié)及肱尺關節(jié)的絕對穩(wěn)定。維持肘關節(jié)的穩(wěn)定至少需具備3個條件：(1)關節(jié)面的完整；(2)完整的尺側副韌帶復合體前束；(3)完整的外側尺副韌帶。因此，重建一個類似于解剖結構的外側副韌帶復合體是可能有效的手術方案。除恢復肘關節(jié)穩(wěn)定性外，改善肘關節(jié)的活動度也是一大挑戰(zhàn)。即使是對于未發(fā)生肘關節(jié)脫位的產癱患者，繼發(fā)肘關節(jié)攣縮也會導致肘關節(jié)活動度降低。通過手術治療恢復肘關節(jié)穩(wěn)定性及關節(jié)活動度是今后手外科醫(yī)生治療產癱患者追求的目標。

繼發(fā)于產癱的肘關節(jié)尺側脫位是一種慢性肘關節(jié)脫位。對于成人慢性肘關節(jié)脫位也沒有相對統(tǒng)一的手術方式，復位后是否使用外固定架維持、如何重建側副韌帶、是否經關節(jié)穿針以及是否行肱三頭肌腱“V-Y”延長都是研究熱點[6-9]。針對是否行韌帶重建術，支持者認為韌帶重建可有效防止肘關節(jié)再次脫位，而反對者則認為韌帶重建會使手術更加復雜并延長術后制動時間，且非解剖學的韌帶重建可能會限制肘關節(jié)的活動度，增加關節(jié)面壓力，甚至導致潛在的關節(jié)炎[10-11]。本組患者均行異體肌腱韌帶重建術，術后未出現(xiàn)肘關節(jié)不穩(wěn)定，亦未行外架固定，肘關節(jié)活動度較術前有所改善，說明韌帶重建是維持患者術后肘關節(jié)穩(wěn)定的關鍵。

本組5例患者均為肘關節(jié)脫位，臨床表現(xiàn)為外側副韌帶復合體瘢痕化，內側副韌帶松弛且與周圍粘連明顯，復合體結構相對正常。外側副韌帶復合體損傷會導致肘關節(jié)外側旋轉不穩(wěn)定，因此復位后必須重建外側副韌帶復合體。外側副韌帶復合體包括環(huán)狀韌帶、橈側副韌帶和外側尺副韌帶[12-13]。相關尸體研究通過重建尺副韌帶來維持肘關節(jié)的穩(wěn)定性[14]，也有研究者通過環(huán)狀韌帶重建肱橈關節(jié)穩(wěn)定性。但這種單一的環(huán)狀韌帶重建，過緊可能會限制前臂的旋轉活動，并使得橈骨頸受勒變細，橈骨頭相對膨大；過松則環(huán)狀韌帶隨著旋轉活動上下前后移動，失去了原有的作用。本研究采用1根異體肌腱重建3個韌帶，類似于解剖結構的外側副韌帶復合體。應用該方法重建的環(huán)狀韌帶除需在尺骨橈切跡的掌、背側緣進行固定外，還可通過異體肌腱將其固定在肱骨外上髁及尺骨近端(相當于環(huán)狀韌帶的下斜束[15])。如此保持環(huán)狀韌帶的穩(wěn)定性，可防止橈骨小頭旋轉時出現(xiàn)脫位或半脫位，從而更好地維持整個肘關節(jié)的穩(wěn)定。

總之，臨床醫(yī)生及物理康復師應注意到產癱患者繼發(fā)肘關節(jié)脫位的可能，雖然這種并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但病程持續(xù)時間較長，病理改變緩慢，且由于產癱后繼發(fā)肘關節(jié)攣縮的存在，使得這種肘關節(jié)的脫位可能被忽略。對于繼發(fā)于產癱的肘關節(jié)尺側脫位應早發(fā)現(xiàn)早治療。