手術治療難治性化膿性汗腺炎一例

孔令卓 吳信峰

臨床資料患者，女，23歲。10年前無誘因腋窩、臀部、陰埠散發(fā)丘疹、膿皰、囊腫，皮損范圍逐漸增大，形成竇道、瘢痕。4年前間斷口服米諾環(huán)素膠囊、異維A酸膠囊(具體劑量不詳)，癥狀緩解，但病情反復?；颊咦园l(fā)病以來，皮損進行性發(fā)展，藥物治療后略緩解，停藥后反復，無明顯加重誘因，病情反復無明顯規(guī)律。心肺腹查體未見明顯異常。皮膚科查體：面部、頸部、項部、胸部、背部、臀部、陰埠多發(fā)紅色丘疹、結節(jié)，部分皮損融合成片，散在囊腫、陳舊性瘢痕，雙側腋窩見竇道形成，擠壓后見少許黃色膿性分泌物，無明顯壓痛。Hurley分級II期。組織病理檢查示：表皮突過度增厚下延，真皮內(nèi)膠原纖維增生纖維化，部分區(qū)域水腫，可見片狀炎細胞浸潤，以中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞為主，可見多核巨細胞。符合化膿性汗腺炎診斷。實驗室及輔助檢查：未見明顯異常。我們對患者行雙側腋窩化膿性汗腺炎擴大切除術，鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(圖1～3)，術后愈合良好(圖4、5)，隨訪一年未見復發(fā)。

討論化膿性汗腺炎起源于毛囊，系漏斗部角化過度毛囊破裂，誘發(fā)級聯(lián)炎癥反應，形成膿腫、竇道、瘢痕[1]。故化膿性汗腺炎并非起源于頂泌汗腺，且與感染無關，化膿性汗腺炎只是一個誤稱[2]。在部分家族性患者中存在γ泌肽酶基因突變。Notch信號通路可以維持毛囊正常角化，抑制T細胞免疫反應。Notch通路的異?？梢詫е旅医悄夷[形成，加重毛囊周圍的炎癥反應[3,4]。煙草中的尼古丁、多環(huán)芳烴、二惡英類化合物等促進漏斗部上皮細胞增生，誘發(fā)毛囊閉鎖，上調(diào)TNF-α等前炎癥因子的表達，促進中性粒細胞等炎癥細胞的趨化。煙草化合物對Notch信號傳導通路的抑制進一步誘發(fā)并加重毛囊閉鎖。吸煙者表皮中金葡菌更易定植[5,6]。此外，肥胖、衣物過緊增加機械摩擦、壓迫導致局部汗液潴留，加重毛囊閉鎖、破裂[2]。

診斷與鑒別診斷 化膿性汗腺炎的診斷以臨床表現(xiàn)為主。早期表現(xiàn)為頂泌汗腺豐富部位反復發(fā)作的丘疹、膿皰、結節(jié)。

病情遷延，后期皮損融合、破潰，形成竇道、瘢痕。病理表現(xiàn)毛囊及毛囊周圍炎。尋常痤瘡好發(fā)于面部，腋窩、陰埠、臀部不受累，維A酸治療反應佳。Crohn病是一種肉芽腫性炎癥，以腸道受累為主，可伴有皮膚改變(壞疽性膿皮病、結節(jié)性紅斑、糙皮病樣損害)，積極治療后皮損明顯緩解，而化膿性汗腺炎不累及內(nèi)臟。瘰疬性皮膚結核為結核桿菌感染皮膚所致，好發(fā)于軀干、腋窩、腹股溝，結核桿菌可蔓延至引流淋巴結及骨關節(jié)。皮損表現(xiàn)為潰瘍、瘺管，表面可有膿液滲出。膿液培養(yǎng)見結核桿菌生長，PPD試驗陽性?？菇Y核治療后皮損緩解。

圖1 右側腋窩皮損擴大切除后及皮瓣設計圖2 右側術后即刻圖3 左側術后即刻

圖4 術后6個月(左側) 圖5 術后6個月(右側)

治療 根據(jù)病損的類型及范圍，化膿性汗腺炎分為3期：I期：單一或多發(fā)腫脹形成，無竇道或瘢痕；II期：一個或更廣泛的復發(fā)性膿腫，伴竇道形成和瘢痕；III期：整個病損區(qū)均有多發(fā)性相互連結的竇道和膿腫。研究發(fā)現(xiàn)，只有約18%的Hurley I期、輕度Hurley II期化膿性汗腺炎病人對異維A酸反應良好[7]，將異維A酸聯(lián)合外科手術，可提高疾病緩解程度[8]。對于重度Hurley II期及Hurley III期藥物治療抵抗者，手術是首選治療，患者遠期生活質(zhì)量改善優(yōu)于阿達姆單抗(P=0.06)[9]。手術方式包括切開引流術、傳統(tǒng)切除術、擴大切除術。切開引流術適用于波動性膿腫，可迅速引流膿液、緩解疼痛，操作簡便，但復發(fā)率較高，不建議單獨使用[10]。與擴大切除術相比，傳統(tǒng)切除術因術后復發(fā)率高而應用受限[10]。目前推薦，在完整切除皮損基礎上擴大切除1～2 cm，切除深度至深筋膜淺層[11，12]。擴大切除術后組織修復需最大限度維持解剖功能、減少牽拉、保持美觀，以一期愈合、二期愈合、皮瓣修復術、植皮術最為常見。目前認為，術后即刻完全或局部一期愈合適用于局部炎癥較輕的受累部位，Mandal等[13]追蹤106例行局部擴大切除術聯(lián)合一期縫合的化膿性汗腺炎患者，69.88%的患者在原手術部位行2次以上手術治療，而植皮或皮瓣修復缺損者術后局部未見明顯復發(fā)。Mandal等認為，術者應積極對待輕中度以上患者，切除范圍包括受累部位所有毛發(fā)區(qū)域，手術缺損即刻閉合首選植皮或皮瓣修復。對于Hurley III期、炎癥反應重、皮損主要累及自然皺褶部位(腋窩、腹股溝、臀溝)或軀干中線處[14]的化膿性汗腺炎患者，首推擴大切除術聯(lián)合二期濕性愈合。此方法于1976年[15]后才開始受到重視。二期愈合創(chuàng)面處新生的肉芽組織取代原有的頂泌汗腺，進而降低原位復發(fā)率[16]，同時，避免了植皮術供皮區(qū)或皮瓣修復附加損傷帶來的術后疼痛、出血、感染等風險，患者術后可更早主動活動，創(chuàng)面恢復美觀。與干性愈合相比，濕性愈合疼痛輕、創(chuàng)面閉合更快[17]。二期愈合創(chuàng)面護理簡單、易掌握，主張清潔(非滅菌)濕紗布或硅酮敷料覆蓋創(chuàng)面，每日三次更換敷料，早期需在醫(yī)護人員協(xié)助下進行，后期患者可在家中獨自完成。創(chuàng)面完全閉合需2～3個月。當術中手術缺損過大，可予一期閉合部分創(chuàng)面，雖不能明顯縮短創(chuàng)面閉合時間，但可明顯減輕術后疼痛、易于創(chuàng)面護理[17]。

化膿性汗腺炎病程長、易反復，半數(shù)以上化膿性汗腺炎患者全身共需要接受2～10次手術治療[17，18]，因此，術后復發(fā)為手術失敗，而為需合理預期、積極控制的特性[18]。在合理把握適應癥的前提下，早期積極手術治療可明顯降低術后復發(fā)率、減輕手術創(chuàng)傷、縮短恢復期[17]。

化膿性汗腺炎嚴重影響患者的工作、生活，擴大切除術可以顯著改善患者的生活質(zhì)量。70.3% Hurley III期患者對手術結果表示滿意[19]，85%的術后患者愿意將此法推薦給其他化膿性汗腺炎患者[9]，89.5%的術后復發(fā)患者表示愿意接受二次手術[20]。這也提示，盡管手術可能帶來一些并發(fā)癥、術后存在一定復發(fā)率，但在判斷患者是否適應手術治療時，臨床醫(yī)生應更積極權衡手術對患者長久生活質(zhì)量的改變。

本文中女性患者病程長達10年，間斷藥物治療后病情反復、加劇，就診時屬重度Hurley II期，該患者體型微胖，皮損分布雙側腋窩自然皺褶處，雙側腋窩皮損周圍正常皮膚富余，建議行雙側腋窩化膿性汗腺炎擴大切除術聯(lián)合二期濕性愈合，患者因術后需長時間創(chuàng)面護理拒絕該方案。綜合病情及患者意見，予雙側腋窩化膿性汗腺炎擴大切除術，聯(lián)合鄰位皮瓣修復術。術后半年手術部位愈合良好，術后一年電話隨訪，手術部位未見復發(fā)。