集束化認知行為干預在Stanford A型主動脈夾層患者術前焦慮抑郁中的應用

那竹惠，雷 宇，馮雯娟，陳文敏，付瓊芬，皮靜虹

（云南省心血管外科研究所/昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院 心臟大血管外科，云南 昆明 650051）

集束化處理是美國健康促進研究所（the institute for healtheare improvement,IHI）首先提出的，指一組有循證基礎的治療及護理措施，每組中含有3～6個元素，被捆綁成一個集束，其在同一時間、同一環(huán)境中實施能比單獨實施更能提高患者的治療效果，常用于某種難治的臨床疾患的處理[1]。它也是提高醫(yī)療質(zhì)量和病人結(jié)局的一種結(jié)構化方法[2]。急性Stanford A型夾層動脈瘤是一種發(fā)病急驟、進展迅速、病情兇險的心臟大血管疾病，其發(fā)病率為5～100人/10萬人群，隨著人們生活和飲食習慣的改變，其發(fā)病率亦呈上升趨勢[3]。該病起勢兇猛，病情危重，其死亡率24h為20%～40%，1周內(nèi)為60%～70%[4]，主動脈夾層瘤起病突然，患者常因?qū)Σ∏椴涣私?，恐懼、疼痛癥狀嚴重，加之醫(yī)務人員的頻繁檢查，儀器噪聲干擾，易使患者緊張不安，引起自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)過度興奮，患者常常表現(xiàn)出煩躁不安、緊張、焦急等心理活動，而極度緊張、恐懼焦慮、煩躁不安，易致血壓增高，增加夾層破裂的危險。認知行為干預（CBT）源于心理治療領域，廣泛應用于焦慮、抑郁癥的治療，干預方式側(cè)重改變患者的錯誤認知并給予放松訓練，在多種疾病中的應用，取得了良好的效果[5-7]。本研究旨在通過集束化認知行為干預減輕Stanford A型主動脈夾層患者負性情緒，使其學會放松與有效應對，增強患者對疾病的自我控制感，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料 2016年1月-2017年12月在我中心住院并確診的Stanford A型主動脈夾層患者102例。其中男68例，女34例；年齡28～70歲，平均年齡（51.01±10.08）歲；文化程度：初中及以上59例，小學24例，文盲11例。有6例在入院后1～3h出現(xiàn)夾層破裂死亡，將96例Stanford A型主動脈夾層患者隨機分為對照組和干預組各48例。2組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻方面比較差異無統(tǒng)計學意義，均P＞0.05，具有可比性。納入標準：①經(jīng)64排CTA或MRI確診為Stanford A型主動脈夾層患者；②患者神志清醒，語言交流正常，同意參加本項研究；③排除精神障礙、有嚴重的失語、失用癥、認知功能障礙患者和嚴重急慢性軀體疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的審核與批注。干預前向患者后說明研究目的及方法，取得其同意后并簽署知情同意書。在患者干預前、干預后均進行抑郁自評量表和焦慮自評量表進行評估。

二、方法 對照組按主動脈夾層專科護理常規(guī)進行護理，干預組在此基礎上實施認知行為干預。集束化認知行為干預方法：干預治療分別在入院當天，入院后第3d，手術前1d進行干預。具體干預措施如下：⑴認知干預：①主動與患者交談，在交談過程中了解患者對疾病的認知和心理狀態(tài)。針對患者的認知偏差，實施針對性的干預措施。②鼓勵患者說出自己的心理負擔，認真回答患者的疑問，以真誠的態(tài)度和嫻熟的技術贏得患者的信任，建立良好的護患關系，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③啟發(fā)患者正面、積極的評價自己，建立自信心。⑵放松訓練。向患者說明放松的目的和意義，護士指導患者呈隨意舒適姿勢躺在床上，手臂放身體兩側(cè)，手掌向下，輕輕閉眼，按照護士的指導，自上而下有順序的放松全身各部肌肉。放松時鼓勵患者進行意象性想象，配合柔和的音樂，動作緩慢、輕柔。⑶健康教育：①心理指導：護理人員在及時鎮(zhèn)靜止痛處理的同時，應加強與患者的溝通與交流，深入了解患者的思想動態(tài)，有針對性地進行心理疏導并給予精神上的安慰，以增加患者的安全感。②生活指導：危險期內(nèi)指導患者絕對臥床休息，一切日常生活由護士及家屬協(xié)助完成，指導患者大小便在床上進行，協(xié)助患者定期翻身、按摩，注意動作切勿過于劇烈。③飲食指導：指導患者合理飲食，控制體質(zhì)量，戒除煙酒。飲食以粗纖維、低鹽、低脂、低膽固醇、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食為主，少量多餐，避免暴飲暴食。多食富含維生素的新鮮蔬菜、水果，多飲水。④排便指導：指導患者養(yǎng)成床上排便習慣，保持大便通暢。因咳嗽、打噴嚏、用力排便等引起腹內(nèi)壓突然增高，將導致瘤體破裂，危及生命。⑤用藥指導：積極控制血壓、心率對延緩動脈夾層的擴展及防止動脈瘤的破裂十分關鍵。讓患者及家屬適當了解藥物的作用，指導患者出現(xiàn)不適應及時報告醫(yī)生。

三、研究工具 1.抑郁自評量表（SDS）[8]：由Zung于1965年編制，由于量化分析受測者抑郁狀態(tài)的嚴重程度和治療中的變化，該量表由20個條目組成，采用Liket4級評分制。1分表示從無或偶爾，2分表示有時，3分表示經(jīng)常，4分表示總是如此。20個條目所得分數(shù)之和為總粗分，總粗分乘以1,25后取整數(shù)部分為標準分。標準分＞50分即提示受測者存在抑郁情緒。標準分越高，抑郁程度越嚴重。輕度抑郁為50～59分，中度抑郁為60～69分，重度抑郁為＞70分。

2.焦慮自評量表（SAS）[8]：由Zung于1971年編制，由于量化分析受測者焦慮狀態(tài)的嚴重程度和治療中的變化，該量表由20個條目組成，采用Liket4級評分制。1分表示沒有或很少時間有，2分表示少部分時間有，3分表示相當多時間有，4分表示絕大部分或全部時間有。20個條目所得分數(shù)之和為總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分為標準分。標準分＞50分即提示存在焦慮情緒。標準分越高，焦慮程度越嚴重。50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮。

四、數(shù)據(jù)處理 采用SPISS19.0軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，組間比較采用SNK-q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

2組患者在入院當天焦慮、抑郁程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在入院3d和術前1d干預組患者的分數(shù)明顯低于入院當天，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1-4。

表1 2組患者不同時間點同組間抑郁(SDS)分數(shù)的比較（±s）

表1 2組患者不同時間點同組間抑郁(SDS)分數(shù)的比較（±s）

注：對照組a=1與2比較；b=1與3比較；c=2與3比較，P＞0.05；干預組a=1與2比較；b=1與3比較；c=2與3 比較；P＜0.05。

組別 入院當天（1d）對照組 49.1±4.2干預組 49.8±4.08術前1d（3d）47.3±6.35 45.5±3.42入院3d（2d）48±5.58 47±4.09

表2 2組患者同一時間點不同組間抑郁（SDS） 分數(shù)的比較 （±s）

表2 2組患者同一時間點不同組間抑郁（SDS） 分數(shù)的比較 （±s）

組別 對照組（A組） 干預組（B組）P值入院當天（1d） 49.1±4.2 49.8±4.08 ＞0.05入院3d（2d） 48±5.58 47±4.09 ＜0.05術前1d（3d） 47.3±6.3545.5±3.42＜0.05

表3 2組患者不同時間點同組間焦慮（SAS） 分數(shù)的比較 （±s）

表3 2組患者不同時間點同組間焦慮（SAS） 分數(shù)的比較 （±s）

注：對照組a=1與2比較；b=1與3比較；c=2與3比較，P＜0.05；干預組a=1與2比較；b=1與3比較；c=2與3比較；P＜0.01。

組別 入院當天（1d）對照組 51.1±4.9干預組 52.7±5.51術前1d（3d）48.1±8.12 40.2±4.58入院3d（2d）50.1±4.69 42±5.51

表4 2組患者同一時間點不同組間焦慮（SAS） 分數(shù)的比較 （±s）

表4 2組患者同一時間點不同組間焦慮（SAS） 分數(shù)的比較 （±s）

組別 對照組（A組） 干預組（B組）P值入院當天（1d） 51.1±4.9 52.7±5.51 ＞0.05入院3d（2d） 50.1±4.69 42±5.51 ＜0.05術前1d（3d） 48.1±8.1240.2±4.58＜0.05

討 論

認知行為干預（Cognitive behavior therapy,CBT）是在1990年推出的第二代認知治療，是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變患者不良認知的一類心理治療方法的總稱[9]。認知行為干預是一種有效的心理干預方法，它不僅可以幫助病人分析病因，糾正不良的認知行為，提高機體免疫能力，還能提高患者對疾病的自我控制感以及增強戰(zhàn)勝疾病的信心等[10]。集束化管理，指的是將一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實過的護理與治療方法捆綁在一起，用來處理某些復雜性疾病。其目的主要是在于盡可能為患者提供最優(yōu)化的護理，使治療獲得更好的效果。集束化管理首先被應用于預防呼吸機相關性肺炎[11,12]，并取得良好的效果，之后逐漸被推廣。

主動脈夾層疾病起病突然，胸部劇烈疼痛，極易導致患者產(chǎn)生復雜的情緒、認知、行為等心理應激反應，進而影響治療依從性，阻礙血壓、心率的控制，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及其預后[13,14]。有研究表明，針對具有不良心理反應的夾層患者，采取相應的心理干預措施，可以協(xié)助患者正確認識疾病，積極配合治療，促進疾病的康復[14,15]。集束化管理的認知行為干預方式針對如何減輕主動脈夾層患者術前焦慮抑郁負面情緒的問題，將一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實能夠改善以往護理過程中的不足的護理措施綁定在一起，每一項措施均經(jīng)過臨床證實能夠給疾病的治療帶來益處。在本次研究引入集束化管理的護理方式，通過對干預組48例Stanford A型主動脈夾層患者進行自我認知及疾病認知的重建、相關疾病知識、心理調(diào)節(jié)知識的講解，以及身心放松療法等認知行為干預措施，使患者減輕了心理顧慮，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。與對照組相比，干預組SDS及SAS評分的改善均顯著優(yōu)于對照組。

綜上所述，在對主動脈夾層患者進行常規(guī)護理的基礎上加入集束化認知行為干預，可以有效緩解患者的緊張、恐懼、焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者的臨床療效，避免術前主動脈瘤破裂的發(fā)生，促進術后盡快康復，可以在主動脈夾層動脈瘤患者的臨床護理工作中推廣應用。