腦脊液和血清降鈣素原在腦室外引流置管術(shù)后評估顱內(nèi)感染風(fēng)險的臨床價值*

胡偉康,陳國永,楊志勇，陳學(xué)華，馮偉文，吳潤華，塔 拉

(東莞市第五人民醫(yī)院,廣東 東莞 523900)

腦室系統(tǒng)是腦脊液循環(huán)的特有通道，由于各種腦出血疾病的影響，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻，引起一系列臨床神經(jīng)外科急癥。腦室外引流術(shù)是神經(jīng)外科解除腦室系統(tǒng)急性梗阻確切有效的治療手段。腦室穿刺引流手術(shù)簡單易行、安全有效，尤其對各類原發(fā)或繼發(fā)腦室出血及出血導(dǎo)致的急性腦積水均有效。雖效果明顯，但所引發(fā)的并發(fā)癥也逐步得到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[1]。腦室外引流治療較常見的并發(fā)癥為引流管相關(guān)顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染是腦出血微創(chuàng)術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，不僅會影響治療效果，還可能導(dǎo)致患者死亡[2]。研究證實[3]，導(dǎo)致腦室引流術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險因素之一則為腦室導(dǎo)管置管時間。一直以來，臨床缺乏可有效預(yù)測顱內(nèi)感染的檢測指標和方法，對腦室導(dǎo)管留置時間亦無同一規(guī)定和標準。降鈣素原(PCT)是一種高特異性、高敏感性的感染性指標，且與感染程度呈正相關(guān)關(guān)系[4]。目前，PCT多用于膿毒癥的診斷，在感染性疾病中的應(yīng)用越來越廣，但在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，關(guān)于PCT與顱內(nèi)感染的相關(guān)性研究較少[5]。本研究納入我院2017年2月至2018年10月神經(jīng)科接診的110例自發(fā)性腦出血患者進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1一般資料回顧性分析我院2017年2月至2018年10月神經(jīng)科接診的110例自發(fā)性腦出血患者臨床資料。入選患者均接受腦室外引流置管術(shù)治療，110例自發(fā)性腦出血患者中，男60例，女50例。年齡20～79歲，平均(48.2±3.5)歲；出血量13～45 mL，平均(29.6±3.7) mL；出血部位：基底節(jié)67例，其他部位43例。術(shù)前GCS評分為(6.2±0.5)分。

顱內(nèi)感染診斷標準：以國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2001年制定的《醫(yī)院感染診斷》為診斷依據(jù)：①患者術(shù)后體溫持續(xù)上升，同時伴有腦膜刺激癥。②腦脊液病原菌培養(yǎng)結(jié)果提示陽性，且連續(xù)2次均是同一病原菌。③實驗室檢查結(jié)果：血液白細胞計數(shù)>10×109·L-1，葡萄糖<2.25 mmol·L-1，血清蛋白>0.45 g·L-1，腦脊液白細胞計數(shù)>0.01×109·L-1，腦脊液性狀改變。

1.2方法入選患者均在腦室外引流術(shù)治療后，留置腦室導(dǎo)管，并監(jiān)測腦脊液引流狀況，聯(lián)合引流治療，引流期間，實施脫水治療，并改善患者通氣，按照病情實施呼吸機輔助治療?；颊吡糁脤?dǎo)管時間<14 d。手術(shù)時、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d時收集4 mL腦脊液，并抽取3 mL靜脈血液。靜脈血液和腦脊液標本均做離心處理，轉(zhuǎn)速為3 000 r·min-1，共處理5 min，半徑為10 cm，分離上清液，將其放于零下20 ℃環(huán)境中保存，待檢。

檢測PCT：用全定量雙抗夾心法測定其血液標本和腦脊液標本內(nèi)PCT濃度，檢測中所用質(zhì)控品、校準品、試劑等均由羅氏公司提供，并按照說明書實施操作。對照閥值為0.5 μg·L-1，常規(guī)生化和細菌培養(yǎng)腦脊液，并記錄結(jié)果。輔助參考指標為血液、腦脊液WBC。

1.3指標判定本研究中各實驗均由我院檢驗科經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生負責(zé)，包括結(jié)果分析等，以確保檢測結(jié)果的準確性和科學(xué)性。PCT正常值：PCT<0.5 ng·mL-1。CRP正常值：CRP<8 mg·L-1。WBC正常值：10×109·L-1。

2 結(jié) 果

2.1不同時間點血清PCT和腦脊液PCT變化狀況手術(shù)時，患者血清PCT、腦脊液PCT均處于正常水平，隨術(shù)后時間推移，患者血清PCT、腦脊液PCT均呈明顯的升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同時間點血清和腦脊液PCT變化狀況比較

2.2不同時間點血清WBC和腦脊液WBC變化腦室置管時，患者血清WBC、腦脊液WBC均處于正常水平，隨術(shù)后時間推移，患者血清WBC、腦脊液WBC呈明顯升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3血清WBC、PCT和腦脊液WBC、PCT的相關(guān)性腦脊液PCT與血清PCT、腦脊液WBC均呈正相關(guān)(r=0.712、0.615，P<0.05)。腦脊液PCT與血清WBC無相關(guān)性(r=0.241，P>0.05)。

表2 不同時間點血清和腦脊液WBC變化比較

3 討 論

自發(fā)性腦出血包括高血壓腦出血、動脈瘤破裂出血、煙霧病或血管畸形破裂等情況導(dǎo)致的腦內(nèi)出血，其主要危害之一是導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，加劇顱內(nèi)高壓的病理發(fā)展趨勢。針對此類患者常用治療方式為腦室外引流術(shù)并(或)聯(lián)合腦室內(nèi)注入藥物治療，而此治療方法常見并發(fā)癥之一為引流管相關(guān)性腦室感染，發(fā)生率大約為10%左右，且死亡率和殘疾率較高。研究表明[6]，發(fā)生引流管相關(guān)腦室感染與留置腦室導(dǎo)管存在密切關(guān)系。而留置腦室導(dǎo)管時間多采用動態(tài)頭顱CT復(fù)查情況、患者能否耐受腦室夾管實驗及腦脊液監(jiān)測進行指導(dǎo)，但因術(shù)區(qū)頭皮毛發(fā)及反復(fù)腦室注藥操作等因素，引發(fā)繼發(fā)性顱內(nèi)感染的可能性較大。因此，臨床對引流管拔除時機問題存在爭論。有報道顯示，需控制腦室導(dǎo)管留置時間<1周，若留置時間>5 d則會加大引流管相關(guān)腦室感染等風(fēng)險性[7]。此外，也有觀點認為[8]，若引流時間較短則會造成引流不徹底，可能會加重腦積水或腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生率，且延長引流時間不會加大引流管相關(guān)腦室感染率，引流拔管時間需取決于臨床所需，而不能僅為了降低感染可能性提前拔管。所以，如何準確確定腦室外引流管留置時間，并將感染風(fēng)險降至最低，已發(fā)展為臨床治療此類患者所關(guān)注和研討的熱點問題。

腰椎穿刺取腦脊液進行細菌培養(yǎng)是診斷顱內(nèi)感染的“金標準”[9]，但該方法需5 d左右方能得出細菌培養(yǎng)結(jié)果，若出現(xiàn)假陰性率情況，則需反復(fù)進行細菌培養(yǎng)，所需時間更長。若根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果再進行抗感染治療，增加感染升級的風(fēng)險。雖然微創(chuàng)手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，但畢竟是侵入性的手術(shù)，多數(shù)患者存在應(yīng)激反應(yīng)，出血灶的滲出、水腫及腦室置管操作、人工引流管道長時間留置等影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)無菌性炎癥反應(yīng)。目前，臨床最常采用WBC、CRP、腦脊液、體溫等指標來判斷患者是否出現(xiàn)感染，但上述指標受多種因素的影響，診斷的特異性不高，單純根據(jù)上訴指標進行抗感染指標，可能出現(xiàn)抗生素使用不合理情況，造成細菌耐藥性升高[10]。

PCT是高特異性、高敏感性的細菌感染性指標，在診斷全身細菌性疾病中具有重要價值，且與感染的嚴重程度呈正相關(guān)[11]。通常情況下，人體血漿中PCT的含量較低，通常不高于0.05 ng·mL-1。目前，PCT的生理學(xué)作用和代謝途徑尚不清楚，有關(guān)學(xué)者認為，可能是PCT參與了調(diào)控細胞因子抗炎作用[11]。當機體處于非細菌性感染時，血清中PCT水平幾乎無任何變化，或僅有輕微升高，一旦出現(xiàn)細菌性感染，血漿中的PCT水平就會迅速升高。當出現(xiàn)細菌性炎癥反應(yīng)，在炎性細胞因子以及細胞內(nèi)毒素的共同作用下，在腎、肝、肺和脂肪組織中會產(chǎn)生大量的PCT，并釋放到血液中，通常在感染后3 h左右即可檢測，在1 d內(nèi)達到高峰，升高水平大約是正常值的1 000倍。WBC是評估炎癥的一項指標，當病菌侵入人體時，白細胞會發(fā)生變形，并穿過毛細血管壁，并大量集中在病菌的入侵部位[12]。PCT檢測特征為高特異性和高敏感性，已發(fā)展為臨床診斷早期細菌感染的主要指標。正常狀況下，血清PCT指標較低，若機體感染2～3 h，特別是細菌性感染[13]，血清PCT指標會顯著增高，且與感染程度明顯相關(guān)。但單一檢測腦出血患者血清PCT指標，因其影響因素較多，且特異性低。因此，日益較多的學(xué)者建議通過測定腦脊液PCT指標來評估顱內(nèi)感染狀況。有報道顯示，通過動態(tài)觀察細菌培養(yǎng)、蛋白含量、葡萄糖、WBC等腦脊液常規(guī)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)腦脊液培養(yǎng)僅與WBC水平增高存在相關(guān)性，但MRI、CT等輔助檢查，以及測定溶菌酶濃度、CRP、血清WBC等特異性和敏感性還需進一步提升[14-15]。本研究結(jié)果顯示，隨著腦室外引流導(dǎo)管留置時間的延長，患者腦脊液、血清的PCT和WBC呈明顯升高趨勢，且腦脊液PCT與腦脊液WBC、血清PCT均呈線性正相關(guān)，說明腦室外引流導(dǎo)管留置時間與腦脊液和血清PCT、WBC 具有明顯相關(guān)性，腦脊液、血清PCT有助于提示腦室外引流管相關(guān)性腦室感染的風(fēng)險。

綜上，腦脊液和血清降鈣素原對腦室外引流術(shù)后導(dǎo)管留置時間有重要的指導(dǎo)價值，最大限度發(fā)揮對此類患者腦脊液性狀、壓力監(jiān)測和腦脊液引流作用，有助于提升腦出血疾病的救治效果。但臨床實際中，需結(jié)合患者癥狀、病史，并加以WBC等指標做綜合性判定。但本研究因樣本量較小未做出更深入性探討，若條件成熟，則可進一步探討。