基于2017年GOLD指南的吸入藥物治療管理

錢春艷，游一中

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院藥事科，常州 213003)

據(jù)2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global Initiative for chronic obstructive pulmonary disease，GOLD)，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和(或)肺泡異常引起。自2001年第一部GOLD指南問世以來，已發(fā)表了9部GOLD，2017GOLD被稱為第四次重大修訂，其意義重大。吸入藥物是COPD患者的首選治療方案。有文獻顯示[1]，COPD患者出院后只有23%患者堅持正確使用干粉吸入劑(dry powder inhaler，DPI)，而吸入藥物治療方法的掌握與否與患者藥物治療效果息息相關(guān)。藥物治療管理能保證患者正確并有效使用吸入藥物。筆者在本文結(jié)合2017GOLD綜述如何開展患者吸入藥物治療管理。

1 對COPD患者的治療進行綜合評估，判斷給藥方案是否合適

肺功能仍為COPD患者診斷的“金標準”，需滿足一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%。2017GOLD對綜合評估做了重大修訂，將GOLD分級(表1)從分組(表2)中單獨列出，使分級不再依賴者肺功能，從而使醫(yī)生能較快根據(jù)患者癥狀與急性加重評估得出患者分級情況，進而決定穩(wěn)定期治療方案[2]。治療方案均首選吸入支氣管擴張藥。自B組患者起，首選治療方案均為長效支氣管擴張藥，其中長效M受體阻斷藥(long-acting M-receptor antagonist，LAMA)優(yōu)于長效β2受體激動藥(long-acting beta2agonists，LABA)。開始初始治療后，視患者病情決定是否需要升級或降級治療。而患者急性發(fā)作期則首選短效的支氣管擴張藥，其中短效β2受體激動藥(short-acting beta agonists，SABA)優(yōu)于短效M受體激動藥(short-acting M-receptor antagonist，SAMA)。

表1 COPD患者GOLD分級

2 吸入藥物的有效性及安全性評價

COPD治療涉及的主要吸入藥物包括支氣管擴張藥與吸入型糖皮質(zhì)激素。其中支氣管擴張藥包括M受體阻斷藥與β2受體激動劑兩大類，針對吸入藥物的有效性及安全性評價主要圍繞這幾大類藥物展開。

2.1M受體阻斷藥 常用的M受體阻斷藥包括LAMA與SAMA兩大類。LAMA代表藥物有噻托溴銨、格隆溴銨等，SAMA代表藥物有異丙托溴銨等。由于吸入M受體阻斷藥吸收較差，全身抗膽堿能不良反應(yīng)少[3]。在2017GOLD中，M受體阻斷藥地位大大提高，穩(wěn)定期治療首選M受體阻斷藥，自B組起初始治療可考慮由LABA單獨治療開始。在常規(guī)應(yīng)用M受體阻斷藥進行COPD治療時，應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的常見不良反應(yīng)，如口干，可以適當(dāng)飲水或口含水慢慢吞咽以減輕不適感；提醒患者霧化吸入時要漱口，并清洗面部，盡量避免霧滴進入眼內(nèi)；應(yīng)注意觀察罕見不良反應(yīng)，如有金屬異味、前列腺癥狀等，尤其注意觀察是否有心血管事件等嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。

表2 COPD患者穩(wěn)定期分組

mMRC評分為改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會評分，CAT為COPD評估測試

mMRC：modified medical research council grade，CAT：assessment test of COPD

2.2β2受體激動劑 常用的β2受體激動劑包括LABA和SABA兩大類。LABA 代表藥物有福莫特羅、沙美特羅、茚達特羅等；SABA代表藥物有沙丁胺醇、特布他林等。對于敏感患者，該類藥物刺激β2受體，導(dǎo)致靜息時竇性心動過速，并有潛在促心律失常作用。還會導(dǎo)致出現(xiàn)嚴重軀體震顫。如果患者出現(xiàn)嚴重震顫或明顯心律失常，應(yīng)及時停藥并對癥治療。另外，該類藥物會誘發(fā)低鉀血癥，尤其是慢性心力衰竭患者聯(lián)合使用噻嗪類利尿藥時；并且在靜息狀態(tài)下氧耗量可能增加，需要在治療期間隨訪患者電解質(zhì)水平，并定期監(jiān)測動脈血氣分析，如有明顯低鉀血癥或低氧癥狀，應(yīng)及時調(diào)整治療方案。

2.3吸入型糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS) 有高質(zhì)量證據(jù)顯示，使用ICS會導(dǎo)致口腔念珠菌病、聲音嘶啞、皮膚痤瘡和肺炎發(fā)生率增加[4]。即使是小劑量吸入糠酸氟替卡松也存在很多風(fēng)險[5]。故在2017GOLD中，將ICS的使用弱化了，在吸入糖皮質(zhì)激素治療時，應(yīng)注意監(jiān)護患者是否出現(xiàn)聲音嘶啞，進而出現(xiàn)口腔念珠菌病癥狀，以及皮膚痤瘡和肺炎癥狀，其中使用ICS導(dǎo)致肺炎的高風(fēng)險因素包括吸煙、年齡≥ 55 歲、既往有急性加重或肺炎病史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg·(m2)-1，癥狀評分高危組以及重度氣流阻塞[6]。存在以上高危因素的患者尤其要密切監(jiān)測是否有肺炎發(fā)生。ICS治療與骨密度下降、骨折風(fēng)險之間相關(guān)性結(jié)果在多個隨機對照研究中結(jié)果不一致，可能由于研究設(shè)計的不同等因素造成[7-8]。又有研究提示，ICS治療可能與糖尿病控制不佳、白內(nèi)障和分支桿菌感染包括結(jié)核的風(fēng)險增加可能有關(guān)[9-10]，需要進行進一步循證醫(yī)學(xué)研究方能明確。

2.4聯(lián)合用藥

2.4.1支氣管擴張藥聯(lián)合用藥 就療效而言，聯(lián)合使用不同作用機制和不同作用時間的支氣管擴張藥，與增加單一支氣管擴張藥劑量相比，可以增加支氣管擴張的程度，并降低不良反應(yīng)風(fēng)險。低劑量、一天兩次LABA/LAMA 方案可以明顯改善COPD患者癥狀和健康狀況[11]。有研究顯示，在有急性加重史的患者使用長效支氣管擴張藥聯(lián)合治療比單用可更有效地預(yù)防急性加重[12]。另一項研究證實，有急性加重史的患者使用LABA/LAMA 比ICS/LABA 可更大程度降低急性加重[13]。

2.4.2ICS與長效支氣管擴張藥聯(lián)用 從有效性出發(fā)，對于中度到極重度的COPD患者以及反復(fù)急性加重史的患者，ICS與長效β2受體激動劑聯(lián)合治療，在改善肺功能、健康狀態(tài)和減少急性加重方面比單藥更有效。很多研究發(fā)現(xiàn)，在過去一年至少有一次急性加重史的患者中，LABA/ICS 固定劑量聯(lián)合使用比LABA 單獨使用對降低急性加重頻率效果更好[14]。

2.4.3LAMA+LABA+ICS吸入治療 升級治療吸入LABA、LAMA 和ICS(三聯(lián)治療)可能有多種選擇藥物的方法，它在一定條件下可以提高重癥COPD患者肺功能和改善預(yù)后[15]。但也有研究顯示，在LABA 和LAMA 聯(lián)合基礎(chǔ)上增加ICS對急性加重并未產(chǎn)生有意義的影響[16]?？傊枰嘧C據(jù)證實LABA/LAMA/ICS 三聯(lián)吸入治療優(yōu)于LABA/LAMA兩聯(lián)治療。

3 吸入藥物的用藥依從性管理

3.1做好宣教工作，保證長期用藥 COPD屬于慢病，需要主動向患者宣教，告知COPD相關(guān)疾病知識，使其接受長期治療觀念。2017 GOLD提倡對患者進行肺康復(fù)治療，包括吸煙狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、自我管理能力、健康素養(yǎng)、心理健康狀態(tài)、社會環(huán)境、并發(fā)癥、運動能力和局限性等多方面的評估以及運動訓(xùn)練、教育、自我管理干預(yù)等在內(nèi)的全面干預(yù)[1]。肺康復(fù)不再局限于COPD自我管理的范疇，大大拓寬用藥依從性管理范圍，要求對患者進行吸入給藥教育的同時，應(yīng)進行運動訓(xùn)練規(guī)劃，教會患者進行自我管理，了解哪些因素會對COPD預(yù)后有影響，如保持心理健康，營養(yǎng)狀態(tài)良好等。建立整體監(jiān)護計劃并做計劃詳表，有利于建立長期用藥的依從性。

3.2個體化選用吸入裝置，增加用藥依從性 目前我國常用的吸入裝置包括霧化器、定量吸入裝置、干粉吸入裝置、軟霧吸入裝置等[17]。吸入裝置的選擇要因人而異，需要依據(jù)可及性、經(jīng)濟性、患者能力和偏好等來確定，其中患者能力和偏好尤為重要。另外，由于需要長期用藥，吸入裝置應(yīng)普及，患者易獲得，且在患者經(jīng)濟能力范圍之內(nèi)。

3.3進行吸入藥物裝置的使用指導(dǎo) 研究發(fā)現(xiàn)，吸入裝置使用不當(dāng)與COPD癥狀控制不佳之間存在明顯相關(guān)性。哮喘和COPD患者吸入方法使用不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險因素包括高齡、使用多種裝置、既往缺乏吸入方法教育[18]。吸入裝置使用中主要問題有吸入流速不夠、吸入持續(xù)時間不足、協(xié)調(diào)性不好、劑量準備不準確、吸氣前無呼氣動作或不到位和劑量吸入后屏氣沒有或不到位[19]。醫(yī)師開具吸入藥物時，有必要提供說明并演示正確吸入方法。確保吸入方法恰當(dāng)，應(yīng)對患者建立隨訪制度，對患者出院后應(yīng)定期隨訪，每次隨訪重新檢查與評估患者是否能繼續(xù)正確使用吸入裝置，并且再次指導(dǎo)演示使用方法[20-21]。

總之，在進行吸入藥物的藥物治療管理時，需要關(guān)注治療有效性、安全性以及依從性管理，建立整體監(jiān)護計劃，以使COPD患者獲益最大化。