參苓承氣湯治療腹腔內(nèi)高壓脾虛氣滯證療效研究*

龔瑞瑩,鐵明慧,陳 斌,龐永誠,石天杰,龔為義

云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診科(昆明650500)

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克、燒傷、腹部創(chuàng)傷等在救治過程中，以及重癥胰腺炎、腹部創(chuàng)傷、內(nèi)科重癥等在救治過程中常出現(xiàn)腹腔高壓癥(IAH)，甚至發(fā)生腹腔間隙綜合征(ACS)，出現(xiàn)多臟器功能障礙。腹腔內(nèi)壓力( Intra-abdominal pressure，IAP)≥1.33 kPa( 1 kPa=7.5mm Hg) 稱腹腔內(nèi)高壓( Intra- abdominal hypertension，IAH)。IAP可單獨(dú)作為多器官功能損害導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，能導(dǎo)致胃腸道、心血管、腎、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。隨著對(duì)腹腔內(nèi)壓力的深入研究，關(guān)于ICU中發(fā)生IAH的報(bào)道逐漸增加，有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，ICU中IAH 發(fā)生率在 25.00%～50.50%[2]。IAP升高到影響內(nèi)臟血流及器官組織功能時(shí)即形成腹腔筋膜室綜合征 (Abdominal compartment syndrome，ACS) ，患者的死亡率可高達(dá)64.00%～80.00%[3]。早期治療IAH對(duì)患者預(yù)后及住院周期具有極其重要的意義。我科運(yùn)用云南省名老中醫(yī)龔為義副主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方參苓承氣湯治療IAH取得了較好療效。

資料與方法

1 一般資料 采用前瞻性隊(duì)列研究方法。選取2015年10月至2017年12月我院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科住院患者，共60例納入研究。試驗(yàn)組：30例，男17例，女13例，年齡 18～ 82歲；膿毒癥9例，重癥胰腺炎7例，多發(fā)傷7例，腸梗阻3例，心功能不全3例，腦血管疾病2例，骨科手術(shù)術(shù)后1例。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡18～ 81歲。其中膿毒癥18例，重癥胰腺炎14例，多發(fā)傷11例，腸梗阻6例，心功能不全5例，腦血管疾病4例，骨科手術(shù)術(shù)后2例；膿毒癥9例，重癥胰腺炎7例，多發(fā)傷4例，腸梗阻3例，心功能不全2例，腦血管疾病2例，骨科手術(shù)術(shù)后1例。兩組基本資料(年齡、性別、病種、病程等)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。以膀胱內(nèi)測壓法測量腹腔內(nèi)壓力，IAH被分為 4 個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)，IAP 12～15 mm Hg；Ⅱ級(jí)，IAP16～20 mm Hg；Ⅲ級(jí)，IAP 21～25 mm Hg；Ⅳ級(jí)，IAP>25 mm Hg。膀胱內(nèi)壓力>12mmHg即可診斷為腹腔內(nèi)高壓[4]，中醫(yī)辨證符合 2002 年《中藥新藥治療腹脹滿病指導(dǎo)原則》中醫(yī)辨證為脾虛氣滯證[5]。腹內(nèi)壓程度分級(jí)參照《2013版世界腹腔間隙學(xué)會(huì)腹內(nèi)高壓和腹腔間隙綜合征專家共識(shí)》[6]。

2 治療方法 兩組患者均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療：胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、抑制胃酸、維持酸堿及電解質(zhì)平衡等治療，必要時(shí)予呼吸機(jī)支持治療。試驗(yàn)組加用參芩承氣湯(大黃、人參 、茯苓、枳實(shí)、炒白術(shù)、厚樸、烏藥、大棗、檳榔、大腹皮、炙甘草、木香，每劑含生藥120 g，由本院制劑室制備提取至 500 ml/劑)，每日1劑，每次150 ml鼻飼，2次/d，剩下200 ml分2次灌腸。對(duì)照組給予枸櫞酸莫沙比利(瑞祺，5 mg /片，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H19990315)，每次 5 mg，3次/d，鼻飼，甘油溶液灌腸，每次60 ml，2次/d。兩組均連續(xù)治療7 d。腹腔內(nèi)壓力的測定方法:采用經(jīng)膀胱尿管間接測定IAP。根據(jù)世界腹腔間室綜合征協(xié)會(huì)(WSACS)建議，患者采取平臥位，常規(guī)消毒,經(jīng)尿道置入Foley導(dǎo)尿管，排空膀胱，將25 ml生理鹽水經(jīng)Foley導(dǎo)尿管注入膀胱，然后打開測壓管與尿管相通，將測壓管上提與盆壁成90°，以腋中線為零點(diǎn)，等水柱自然上下波動(dòng)平穩(wěn)時(shí)于呼氣末讀取水柱高度即為腹內(nèi)壓力[7]。每次測定進(jìn)行3次重復(fù)測定，取平均值。于每日上午9:00、下午16:00均監(jiān)測IAP 1次，連續(xù)監(jiān)測7 d。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 每日記錄兩組臨床癥狀、腸鳴音次數(shù)、排便次數(shù)、入住ICU天數(shù)；測定治療前及治療后第3天及第7天的腹腔壓力及腹圍，治療前后三大常規(guī)、肝功能、腎功能等安全性指標(biāo)；記錄中醫(yī)癥候評(píng)分并計(jì)算中醫(yī)療效指數(shù)。參照《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[2-3]。臨床療效判定，痊愈：首次服藥后24 h內(nèi)排便，腹腔內(nèi)壓恢復(fù)正常，腹脹癥狀體征消失， n≥90%；顯效：首次服藥后24 h內(nèi)排便，腹腔內(nèi)壓降低≥70%，腹脹癥狀體征明顯減輕，n≥70%，<90%；有效：首次服藥后24 h內(nèi)排便，腹腔內(nèi)壓降低≥30%，<70%，腹脹癥狀體征減輕，n≥30%，<70%；無效：首次服藥后24 h內(nèi)未排便，腹腔內(nèi)壓降低<30%，腹脹癥狀體征無明顯改善， n≥30%，<70%。

中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效。療效指數(shù)：療效前積分-療效后積分/療效前積分×100%。痊愈：臨床癥狀、體征積分改善≥90%；顯效：臨床癥狀、體征積分改善≥70%，<90%；有效：臨床癥狀、體征積分改善≥30%<70%；無效：臨床癥狀、體征積分改善<30%。安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)：安全，無任何不良反應(yīng)；安全性指標(biāo)檢查無異常；2級(jí)：比較安全，有輕度不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)給藥，安全性指標(biāo)檢查無異常；3級(jí)：有安全性問題，有中等程度的不良反應(yīng)，或安全性指標(biāo)檢查有輕度異常，做處理后可繼續(xù)給藥；4級(jí)：因嚴(yán)重不良反應(yīng)中止研究；或安全性指標(biāo)檢查明顯異常。

結(jié) 果

1 腹腔壓變化 入院時(shí)試驗(yàn)組腹腔壓為，稍高于對(duì)照組，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。入院第3天試驗(yàn)組腹腔壓低于對(duì)照組，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院第7天試驗(yàn)組腹腔壓低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組腹腔壓比較(mmHg)

2 腹圍變化 入院時(shí)試驗(yàn)組腹圍高于對(duì)照組，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院第3天試驗(yàn)組腹圍稍高于對(duì)照組，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院第7天試驗(yàn)組腹圍為低于對(duì)照組，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腹圍比較(cm)

3 中醫(yī)癥候療效指數(shù)及病程 試驗(yàn)組與對(duì)照組為比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。住院病程:試驗(yàn)組和對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表3。

表3 治療前后兩組中醫(yī)癥候療效指數(shù)比較

討 論

腹內(nèi)高壓是腹腔高壓綜合征(ACS)的一種前期形態(tài)，腹腔內(nèi)壓持續(xù) >2.66 kPa(20 mmHg)時(shí)，患者就會(huì)患有ACS，所以對(duì)患者進(jìn)行 IAP 測定可以提前診斷并且有效的預(yù)防ACS。在發(fā)生IAH后，腹內(nèi)和腹膜后的器官均有血流不足的情況出現(xiàn),其中腸系膜缺血最為嚴(yán)重。IAH/ACS可以導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征(MODS)患者形成“二次打擊”，引起內(nèi)臟的低灌注狀態(tài)形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致腸道的水腫、缺血及細(xì)菌移位[8]。由于失血性休克導(dǎo)致腸道和肝臟缺血會(huì)誘發(fā) MODS和膿毒癥，其主要原因是細(xì)胞因子釋放以及菌群移位。腸道菌群通過黏膜屏障滲透入腸系膜淋巴結(jié)，而后入肝脾，最終進(jìn)入全身循環(huán)。在有些嚙齒類動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)中顯示：當(dāng)IAP為25 mm Hg時(shí)，僅在60 min后細(xì)菌便可進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)。其他實(shí)驗(yàn)同時(shí)也證明了，即使是較低的IAP，也能夠促使細(xì)菌進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)、肝臟和脾臟。因此腹腔高壓對(duì)于胃腸道系統(tǒng)和肝臟系統(tǒng)有明顯的危害作用。首先是低灌注和酸中毒，然后導(dǎo)致菌群移位，最后甚至是MODS和膿毒癥。Diebel等[9]研究顯示，在IAP達(dá)到10 mm Hg 的時(shí)候：心輸出量、肝動(dòng)脈血流、收縮壓、門靜脈血流和肝微循環(huán)血流均有所下降。而當(dāng)IAP上升達(dá)到20 mm Hg，對(duì)照組的肝動(dòng)脈血流可為 45%、門靜脈血流則為65%、肝微循環(huán)血流則為71%，當(dāng)IAP在20 mm Hg以上的時(shí)候，腸系膜動(dòng)脈的血流和腸黏膜的血流才顯示出改變。而小腸并不像肝臟一樣存在雙重血供，因此其對(duì)缺血更加敏感。在IAP為10 mm Hg的時(shí)侯，腸黏膜血流就下降了39%，而在IAP相同時(shí)，腸系膜動(dòng)脈血流卻僅下降了27%。通過胃張力測定法同樣證明腸黏膜低灌注所導(dǎo)致了黏膜酸中毒。目前很多學(xué)者也證明了通過測量胃黏膜外 p H 值可以有效的反映 IAH 和低血壓時(shí)內(nèi)臟的缺血程度。同時(shí)值得注意的是，黏膜酸中毒和低灌注的發(fā)生比ACS 的臨床表現(xiàn)要早，若對(duì)IAH沒有足夠的認(rèn)識(shí)而其發(fā)展，將導(dǎo)致腸缺血、ACS和MODS。因此有學(xué)者提出，當(dāng)?shù)蚿 H和IAH并存的時(shí)侯，雖無明顯的ACS臨床癥狀也可對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性減壓以便避免并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床醫(yī)學(xué)上腹內(nèi)壓力的測定方法分為直接和間接測壓兩大類。直接測定是直接通過金屬套管或帶孔針穿刺進(jìn)入腹腔并連接液體測壓儀來測量，因其容易導(dǎo)致腸穿孔和腹部感染，故沒有推廣。間接法有膀胱測壓法、胃內(nèi)測壓法、下腔靜脈壓測定三種。目前認(rèn)為膀胱內(nèi)壓被認(rèn)為是測IAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

目前，關(guān)于 IAH 導(dǎo)致胃腸道功能障礙的相關(guān)中醫(yī)藥干預(yù)的研究表明，中藥具有：維持正常的腸道運(yùn)動(dòng)功能；改善腸上皮細(xì)胞的功能，維持腸屏障的形態(tài)學(xué)完整性及腸黏膜的正常通透性；增加腸道灌注；減輕腸組織缺血/再灌注損害；維持腸道菌群平衡；對(duì)腸免疫防御功能的保護(hù)作用；提高機(jī)體抗氧化功能。方中以人參補(bǔ)益脾胃之氣、大黃瀉下為君；茯苓、白術(shù)健脾，枳實(shí)、厚樸行氣消滯為臣；烏藥、檳榔、大腹皮行氣消脹為佐；大棗、甘草補(bǔ)益脾氣為使藥；諸藥合用補(bǔ)瀉兼施，共湊補(bǔ)脾行氣之功， 較之國內(nèi)以通腑行氣為治則同類研究中，體現(xiàn)了患者本虛這一根本，以益氣為主，兼以通法治療，通不傷正，補(bǔ)不留寇，補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本同治；現(xiàn)代藥理研究表明，人參的主要成分為人參皂苷，人參皂苷能增強(qiáng)消化、吸收功能，提高胃蛋白酶活性，保護(hù)胃腸細(xì)胞，改善脾虛癥狀。大黃其主要化學(xué)成分為蒽醌類化合物，其中游離蒽醌有大黃素、大黃酸、大黃酚等，結(jié)合型蒽醌類有蒽醌苷和雙蒽醌苷；大黃素具有刺激腸壁，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，改善腸收縮，解除腸麻痹，促進(jìn)消化、利膽和保護(hù)腸道屏障的功效[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃具有抑制胰酶活性、抑菌，增加胰液流量、改善胰腺微循環(huán)、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、降低內(nèi)毒素產(chǎn)生等功能,枳實(shí)辛散苦泄，可以輔助大黃清熱瀉下，厚樸具有破氣除脹之功效，赤芍具有抗炎、抗氧化并抑制胃酸分泌的功效。相關(guān)臨床研究表明[11-13]，使用大黃治療重癥胰腺炎，與對(duì)照組相比能有效緩解胰腺炎并發(fā)的麻痹性腸梗阻、縮短療程，其作用機(jī)理主要為改善腹腔臟器血液循環(huán)、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、增強(qiáng)肌體的防御功能，改善腸道微循環(huán)，抑制內(nèi)毒素移位和細(xì)菌移位，抑制炎癥早期由于毛細(xì)血管通透性的增加所致的水腫、滲出，降低膿腫、消化道出血及 MODS 的發(fā)生率。臨床研究報(bào)道使用大承氣湯輔助治療重度急性胰腺炎患者腹痛腹脹明顯減輕和凝血功能得到明顯的改善[14]。