直接前路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)失敗患者的翻修效果

張利強(qiáng)，廖濤*，黃偉，趙光榮，張東杰

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院璧山醫(yī)院，重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402760；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)失敗的最常見(jiàn)原因是人工髖關(guān)節(jié)摩擦產(chǎn)生的磨損顆粒導(dǎo)致骨質(zhì)溶解[1]。金屬對(duì)金屬(metal on metal，MOM)髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(hip resurfacing arthroplasty，HRA)可最大程度地減少這些磨損顆粒，而且內(nèi)在穩(wěn)定性好，潤(rùn)滑效果好，運(yùn)動(dòng)范圍大，還可以更多地保存骨骼[2]。因此，MOM-HRA通常應(yīng)用于相對(duì)年輕且更活躍的晚期髖關(guān)節(jié)炎患者[3]。與標(biāo)準(zhǔn)THA相比，HRA短期功能恢復(fù)效果更好，髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率也更低[4]。然而，文獻(xiàn)報(bào)道HRA的短期失效率較高，尤其是女性和股骨頭較小的患者[5]。某些MOM-HRA 10年翻修率在10%～27%，若隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，可能更高[6]。HRA的失敗原因類(lèi)似于THA，主要是髖關(guān)節(jié)松動(dòng)、感染、脫位以及股骨頸骨折、股骨頭部塌陷等等。HRA翻修術(shù)的療效不一，主要取決于翻修的原因。文獻(xiàn)報(bào)道，與股骨頸骨折導(dǎo)致HRA失敗的患者相比，假性腫瘤導(dǎo)致HRA失敗患者翻修術(shù)后，牛津大學(xué)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較低，并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。與前外側(cè)入路比較，直接前路手術(shù)(direct anterior approach，DAA)軟組織損傷較小，而且術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好[8]。本文旨在探討HRA失敗后DAA-THA的效果，以及HRA失敗原因是否與血清離子水平下降有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2006年1月至2016年12月收治的25例(28側(cè))MOM-HRA失敗患者的臨床資料。男12例，女13例；年齡25～63歲，中位年齡46歲。MOM-HRA病因：原發(fā)性髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎13例，繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎10例，股骨頭缺血性壞死2例。MOM-HRA失敗原因：無(wú)菌性髖臼假體松動(dòng)12例，無(wú)菌性股骨假體松動(dòng)4例，股骨頸骨折4例，疼痛3例，不穩(wěn)定2例。翻修術(shù)時(shí)間1～10年，中位時(shí)間5.4年。

1.2 翻修術(shù)方法 采用DAA-THA。取仰臥位，牽引肢體，切口起于髂前上棘遠(yuǎn)端2 cm、后方2 cm處，沿闊筋膜張肌外側(cè)緣走形，長(zhǎng)6～9 cm。確定闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙，然后切開(kāi)闊筋膜，并將其與肌纖維分離，然后進(jìn)入股直肌中間和臀中肌外側(cè)區(qū)域。在股骨頸上、下邊緣置入牽開(kāi)器。如果髖關(guān)節(jié)已經(jīng)脫臼，則切除股骨頸，并且去除股骨假體。術(shù)中通?？捎^察到微小金屬顆粒沉著病和軟組織炎癥。當(dāng)髖臼假體需要翻修并且未松動(dòng)時(shí)，使用彎曲骨鑿切除髖臼假體，但小心保存骨量。

在28側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中，轉(zhuǎn)換為陶瓷對(duì)陶瓷23側(cè)，金屬對(duì)聚乙烯4側(cè)，大直徑MOM股骨頭1側(cè)。當(dāng)髖臼位于可接受的位置時(shí)，在一側(cè)髖部進(jìn)行單獨(dú)的股骨側(cè)翻修。HRA髖臼杯使用陶瓷內(nèi)襯或聚乙烯內(nèi)襯的非骨水泥髖臼杯。需要保留時(shí)，原始髖臼杯與髖臼內(nèi)徑匹配的大直徑金屬股骨頭部鉸接。所有病例均使用非骨水泥型股骨假體。在沒(méi)有禁忌癥的情況下，術(shù)后30 d內(nèi)使用低分子量肝素預(yù)防血栓形成并早期運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天允許完全負(fù)重。

1.3 效果評(píng)估 術(shù)前、末次隨訪(fǎng)使用改良Postel-Merle d'Aubigne髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估功能。記錄術(shù)后并發(fā)癥。觀察分析連續(xù)X線(xiàn)檢查(前后位骨盆和髖關(guān)節(jié)側(cè)位)，末次隨訪(fǎng)X線(xiàn)檢查與術(shù)后、中期X線(xiàn)檢查比較；在骨盆側(cè)，根據(jù)DeLee和Charnley分區(qū)法測(cè)定髖臼杯外展角(髖臼杯的長(zhǎng)軸線(xiàn)與前后位X線(xiàn)影像淚滴影中間線(xiàn)之間的角度)和髖臼周?chē)腹饩€(xiàn)及其進(jìn)展情況[9]；在股骨側(cè)，根據(jù)Gruen分區(qū)法記錄股骨假體周?chē)腹饩€(xiàn)[10]，以及股骨柄鈣質(zhì)吸收和沉積；如果股骨柄標(biāo)準(zhǔn)線(xiàn)外翻不超過(guò)5°，則認(rèn)為其位置良好；使用Engh標(biāo)準(zhǔn)定義股骨柄松動(dòng)情況[10]；假體周?chē)琴|(zhì)溶解定義為髖臼杯或股骨柄周?chē)俏諗U(kuò)大的區(qū)域；異位骨化根據(jù)Brooker分類(lèi)進(jìn)行分級(jí)[11]。

1.4 血清鉻和鈷離子測(cè)量 術(shù)前、末次隨訪(fǎng)抽取靜脈血測(cè)定血清鉻和鈷濃度。采用電熱原子吸收光譜法分析血清鉻濃度。采用電感耦合等離子體質(zhì)譜法測(cè)定血清鈷濃度。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后功能變化 1例(1側(cè))失訪(fǎng)；其余24例(27側(cè))隨訪(fǎng)1.5～9.0年，平均(5.6±2.4)年，沒(méi)有需要重新翻修的患者。末次隨訪(fǎng)Postel-Merle d'Aubigne功能評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P<0.001，見(jiàn)表1)；9側(cè)髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)，14側(cè)為良，4側(cè)為差。術(shù)中發(fā)生大轉(zhuǎn)子骨折1側(cè)，術(shù)后出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)的持續(xù)性感覺(jué)異常6側(cè)。末次隨訪(fǎng)X線(xiàn)檢查未發(fā)現(xiàn)無(wú)菌性髖關(guān)節(jié)松動(dòng)，髖臼外展角為(30～45)°，平均(38±10)°；并且所有髖關(guān)節(jié)股骨假體位置良好。23側(cè)髖關(guān)節(jié)假體周?chē)嬖诠腔?，?級(jí)或2級(jí)。

2.2 手術(shù)前后血清金屬離子濃度變化 末次隨訪(fǎng)血清鉻濃度較術(shù)前均明顯降低(P=0.002，見(jiàn)表1)，血清鈷濃度較術(shù)前也明顯降低(P<0.001，見(jiàn)表1)。血清鉻水平<1 μg/L 13例，1～2 μg/L 3例，>2 μg/L 8例；血清鈷水平<1 μg/L 18例，1～2 μg/L 2例，>2 μg/L 4例。本文患者都沒(méi)有其他已知的鉻或鈷來(lái)源，也沒(méi)有發(fā)生腎功能不全。

表1 手術(shù)前后功能變化及血清金屬離子水平變化

典型病例為56歲男性患者，因右髖部疼痛1年首次入院，診斷為右側(cè)退行性髖關(guān)節(jié)炎，行右側(cè)DAA-HRA術(shù)治療，患者術(shù)后疼痛緩解?；颊咝g(shù)后4年復(fù)查X線(xiàn)片示植入物傾斜，髖臼杯無(wú)菌性炎癥，再次入院行右側(cè)陶瓷對(duì)陶瓷THA翻修術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)。4年后患者因左側(cè)髖部疼痛半年第三次入院，診斷為左側(cè)退行性髖關(guān)節(jié)炎，行左側(cè)陶瓷對(duì)陶瓷THA術(shù)，術(shù)后患者的病情緩解。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 首次DAA-HRA后X線(xiàn)片示假體位置良好 圖2 首次術(shù)后4年X線(xiàn)示植入物傾斜，髖臼杯無(wú)菌性炎癥 圖3 右髖陶瓷對(duì)陶瓷THA翻修術(shù)后X線(xiàn)片示位置滿(mǎn)意 圖4 首次術(shù)后8年，右髖關(guān)節(jié)PMA評(píng)分18分，左髖行陶瓷對(duì)陶瓷THA

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道，MOM-HRA后再次手術(shù)或翻修術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。然而，失敗MOM-HRA的THA翻修效果尚不清楚[13]。本文使用DAA-THA對(duì)MOM-HRA失敗患者進(jìn)行翻修，結(jié)果表明有1/3的患者術(shù)后功能被評(píng)為良好或差。這個(gè)結(jié)果與年輕患者THA的最低90%優(yōu)秀或非常好的功能結(jié)果相比有很大差距[14]。我們的結(jié)果與Migaud等[14]在HRA翻修術(shù)后功能評(píng)估結(jié)果一致。

文獻(xiàn)報(bào)道HRA后重新翻修率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高。Matharu等[12]發(fā)現(xiàn)在53例MOM-HRA翻修術(shù)中，術(shù)后45%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，38%的患者需要重新翻修，最常見(jiàn)的重新翻修原因是假性腫瘤、髖關(guān)節(jié)脫位和深部膿腫。我們的結(jié)果沒(méi)有發(fā)生特殊并發(fā)癥，并且6年內(nèi)不需要再次翻修手術(shù)。這可能與我們采用的技術(shù)有關(guān)，我們選擇DAA-THA。與其他手術(shù)方法相比，DAA-THA軟組織創(chuàng)傷小，能動(dòng)態(tài)改善髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)[8]。另外，DAA-THA可保留髖關(guān)節(jié)外展肌并提供最佳的髖臼暴露，而理想的髖臼定位是減少體內(nèi)磨損的關(guān)鍵因素[15]。Mast和Laude[16]報(bào)道DAA-THA并發(fā)癥發(fā)生率較低，55個(gè)月隨訪(fǎng)中沒(méi)有發(fā)生錯(cuò)位，翻修HRA失敗患者效果非常好。結(jié)合我們的結(jié)果，我們認(rèn)為失敗HRA患者選擇DAA-THA是安全的。在沒(méi)有軟組織腫塊或假性腫瘤的情況下，我們沒(méi)有廣泛地清除軟組織，這可能是沒(méi)有發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的原因。這與Gross和Liu[17]研究一致，他們主張進(jìn)行有限的軟組織清創(chuàng)術(shù)，并在局部組織反應(yīng)不良的情況下，正確地重新定位髖臼假體。他們報(bào)道的58次翻修術(shù)中，僅有1次復(fù)發(fā)性髖關(guān)節(jié)脫位，而且翻修術(shù)后5年內(nèi)近97%的患者存活。

目前，MOM-HRA后隨訪(fǎng)指南建議重復(fù)測(cè)量血液金屬離子水平，特別是有癥狀的患者[18-19]。血清鉻和鈷水平都與體內(nèi)髖關(guān)節(jié)假體磨損相關(guān)[18]。此外，血清金屬離子濃度增高是評(píng)估MOM-HRA功能不佳的良好指標(biāo)[15]。文獻(xiàn)報(bào)道失敗MOM-HRA血清鉻水平和血清鈷水平分別為(18～34)μg/L和(15～56)μg/L[15，19]。本文一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是在HRA轉(zhuǎn)換為T(mén)HA后血清離子水平持續(xù)下降。Ball等[19]觀察發(fā)現(xiàn)在翻修術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)血清金屬離子水平降到非常低或檢測(cè)不到的水平；然而，對(duì)于那些術(shù)前離子水平較高的患者(血清鉻>20 μg/L，血清鈷>50 μg/L)，血清鈷降低至非常低或檢測(cè)不到的水平可能需要6個(gè)月以上，血清鉻持續(xù)高水平達(dá)長(zhǎng)達(dá)1年。也有文獻(xiàn)報(bào)道高血清鉻水平在除去金屬軸后維持在高水平長(zhǎng)達(dá)3年[20]。我們的結(jié)果表明30%的患者在翻修術(shù)后1年以上血清鉻水平仍然相對(duì)較高。其原因尚不清楚，但有人提出鉻離子可能在肝臟和脾臟中累積，并逐漸釋放到血液中[21]。這種特殊人群需要進(jìn)一步監(jiān)測(cè)，以更好地定義血清離子水平動(dòng)力學(xué)。

本文有幾個(gè)不足。首先，我們的結(jié)果可能受到回顧性研究和病例數(shù)少的影響，需要在未來(lái)更大樣本量研究進(jìn)行證實(shí)。其次，我們將所有HRA納入其中，外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生不利影響。本文6側(cè)術(shù)后出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)的持續(xù)性感覺(jué)異常，考慮術(shù)中損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。文獻(xiàn)報(bào)道DAA-THA股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹發(fā)生率差異很大，最高達(dá)67%，多數(shù)隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減輕，甚至恢復(fù)正常，但是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率不足1%[22]。本文股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率偏高。分析原因：一是股外側(cè)皮神經(jīng)解剖變異以及走行過(guò)程中分支較多[23]，雖然術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃，但是術(shù)中仍然發(fā)生神經(jīng)損傷；二是手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，文獻(xiàn)報(bào)道DAA-THA學(xué)習(xí)曲線(xiàn)在46例以上[24]，對(duì)于新手，雖然DAA微創(chuàng)，但術(shù)中常發(fā)生計(jì)劃外擴(kuò)大手術(shù)范圍，從而增加創(chuàng)傷[25]；第三，我們沒(méi)有對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)前掃描，因此假體周?chē)牟涣挤磻?yīng)可能被低估，例如感染。術(shù)后感染是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的重要原因之一。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體周?chē)腥?，可根?jù)需要向兩端擴(kuò)大切口，取膿液進(jìn)行培養(yǎng)；徹底清創(chuàng)，并去除之前植入的假體，抗生素灌洗，術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果繼續(xù)使用抗生素治療，監(jiān)測(cè)血沉、C反應(yīng)蛋白。另外，還可以采用分期手術(shù)治療。至于處理髖臼后壁，如果術(shù)中需要去除股骨假體，在去除股骨假體以后，可以直視髖臼；如果保留股骨假體，可屈曲髖關(guān)節(jié)，從髖臼后外側(cè)置入牽引器，顯露髖臼后部；然后，使用第2個(gè)牽引器置于髖臼前部，進(jìn)一步增加髖臼顯露。如果下內(nèi)膜囊未切開(kāi)，則使用電灼器在囊內(nèi)開(kāi)1個(gè)開(kāi)口以放置1個(gè)鈍的牽開(kāi)器并暴露髖臼內(nèi)側(cè)部分。3個(gè)牽開(kāi)器應(yīng)全部相互成90°角放置。如果需要額外的髖臼暴露，可以在坐骨上放置一個(gè)雙腳或雙角度牽開(kāi)器，但是在放置新的植入物之前必須將其移除。

總的來(lái)說(shuō)，我們的研究表明失敗MOM-HRA翻修可以采用DAA-THA，術(shù)后功能持續(xù)改善。在沒(méi)有廣泛軟組織缺損的情況下，即使會(huì)有一些非特異性并發(fā)癥，但是術(shù)后長(zhǎng)期不需要額外手術(shù)。術(shù)后血清鉻離子和鈷離子水平持續(xù)下降，但是1/3的患者在翻修術(shù)后1年仍有血清鉻水平升高。