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    定時(shí)定角度外固定療法在肱骨近端骨折治療中的應(yīng)用

    2019-03-06 03:10:10韋財(cái)廖海浪楊文彬韋慶
    實(shí)用骨科雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:肱骨患肢肩關(guān)節(jié)

    韋財(cái),廖海浪,楊文彬,韋慶

    (來賓市人民醫(yī)院創(chuàng)傷手足外科,廣西 來賓 546100)

    肱骨近端骨折以老年患者較為常見,多由低能量損傷所致。臨床上治療方法較多,但因并發(fā)癥發(fā)生率高、手術(shù)固定成功率低等原因,探討肱骨近端骨折最有效的治療方案成為骨科醫(yī)師關(guān)注熱點(diǎn)。本研究中通過2014年8月至2017年3月期間我院接收的132例肱骨近端骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析,探討在肱骨近端骨折治療中應(yīng)用定時(shí)定角度外固定療法的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2014年8月至2017年3月我院接收的132例肱骨近端骨折患者,Neer分型為亞型,患者致傷原因包括跌傷、交通事故傷、墜落傷或其他。排除嚴(yán)重心、肝、肺、腎等疾??;長期使用肝素、利尿劑、糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝藥物;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;伴有顱腦疾病或顱腦損傷等;存在精神障礙或因癌變?cè)斐晒钦鄣幕颊??;颊呔橥?,并?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按雙盲試驗(yàn)原則分為對(duì)照組(n=66,予以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后患肢處于自動(dòng)體位)與觀察組(n=66,予以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后行定時(shí)定角度外固定療法)。觀察組中,男36例,女30例;年齡60~82歲,平均(72.5±3.2)歲,身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(23.46±3.52)kg/m2,受傷時(shí)間(5.66±1.02)h;對(duì)照組中,男37例,女29例;年齡61~83歲,平均(72.6±2.9)歲,BMI(23.48±2.58)kg/m2,受傷時(shí)間(5.62±1.05)h。兩組年齡、性別等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法 兩組均予以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù):行全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者取仰臥位,肩關(guān)節(jié)前方三角肌胸大肌肌間隙為切口位置,長約8cm,將三角肌纖維沿頭靜脈外側(cè)0.5 cm處縱形分開,顯露肱骨上段前外側(cè)及肩關(guān)節(jié),對(duì)肩袖及關(guān)節(jié)囊的血液循環(huán)進(jìn)行保護(hù)。對(duì)骨折塊進(jìn)行撬撥復(fù)位,并用克氏針臨時(shí)固定后,將合適的鋼板置于距結(jié)節(jié)間溝后方1 cm、肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm處(鋼板上端不超過大結(jié)節(jié)),先用1枚皮質(zhì)骨螺釘對(duì)肱骨干進(jìn)行固定,肱骨頭用鎖定螺釘固定,之后將肱骨上端以鎖定螺釘固定。C型臂投射下觀察螺釘固定及骨折復(fù)位情況,確保螺釘未穿過肱骨頭。存在肩袖撕裂者,通過鋼板近端縫合孔用可吸收縫線將損傷的肩袖進(jìn)行縫合修補(bǔ)。放置負(fù)壓引流管,將切口關(guān)閉。術(shù)后觀察組用肩關(guān)節(jié)功能支架外固定患肩,每日上午10時(shí)左右對(duì)功能支架進(jìn)行調(diào)節(jié),將患肢固定于前屈30°位,外展90°位,于當(dāng)日晚10時(shí)左右將功能支架去除,使患肢處于自動(dòng)體位,讓患肢在自動(dòng)體位及外展90°,前屈30°位交替固定3周。對(duì)照組在術(shù)后將患肢處于自動(dòng)體位。

    1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)后3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪,行肩關(guān)節(jié)X線檢查,對(duì)骨折愈合情況進(jìn)行觀察,進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[1-2]:優(yōu):骨折對(duì)線、對(duì)位良好,大小結(jié)節(jié)未移位,肱骨頭無旋轉(zhuǎn)與傾斜;良:成角及肱骨頭旋轉(zhuǎn)傾斜<5°,骨折及大小結(jié)節(jié)移位<5 mm;可:成角及肱骨頭旋轉(zhuǎn)傾斜<10°,骨折及大小結(jié)節(jié)移位不大于10 mm;差:成角及肱骨頭旋轉(zhuǎn)傾斜>15°,骨折及大小結(jié)節(jié)移位>10 mm。應(yīng)用美國肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分(American shoulder and elbow surgeons evaluation form,ASES)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分[3],采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[4]對(duì)關(guān)節(jié)疼痛情況進(jìn)行評(píng)分。觀察術(shù)后6個(gè)月時(shí)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,包括后伸、外展及前屈時(shí)的活動(dòng)范圍。觀察兩組骨折愈合時(shí)間及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間。

    2 結(jié) 果

    2.1 療效對(duì)比 相比于對(duì)照組,觀察組治療優(yōu)良率明顯要高(P<0.05,見表1)。

    表1 兩組療效對(duì)比

    2.2 VAS及ASES評(píng)分對(duì)比 治療前,兩組VAS及ASES評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,觀察組VAS及ASES評(píng)分與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

    表2 兩組VAS及ASES評(píng)分對(duì)比分)

    2.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 治療前,兩組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,觀察組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著改善,且明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05,見表3)。

    表3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

    2.4 相關(guān)時(shí)間指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組均明顯要短(P<0.05,見表4)。

    表4 兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)對(duì)比(周)

    2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 相比于對(duì)照組,觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯要低(P<0.05,見表5)。

    表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

    典型病例為67歲女性患者,因“跌傷致右肩腫痛、功能障礙1 d”入院,入院診斷:右肱骨近端骨折(Neer Ⅲ型),行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后應(yīng)用肩關(guān)節(jié)功能支架定時(shí)定角度外固定,術(shù)后13周肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)(見圖1~4)。

    3 討 論

    肱骨近端骨折在臨床上較為常見,多為穩(wěn)定及無移位的骨折,臨床采取保守治療的療效尚可,但保守治療的治療時(shí)間長,且最終肩和肘關(guān)節(jié)存在僵硬的可能,對(duì)于皮膚狀況差及肥胖患者,采取保守治療失敗率高,而對(duì)于移位、不穩(wěn)定的骨折,臨床以手術(shù)治療為主[4-5]。目前,手術(shù)治療的方法包括肱骨近端解剖鋼板固定、人工肩關(guān)節(jié)假體置換等。本研究采用的肱骨近端解剖鋼板,其形狀設(shè)計(jì)與肱骨近端解剖形狀相符,能更好地貼服肱骨近端,且具有良好的把持力,能提高內(nèi)固定成功率,此外,鎖定鋼板起支架作用,可避免緊貼骨質(zhì),使軟組織與骨膜的剝離減少,有利于保護(hù)血運(yùn),且內(nèi)固定較穩(wěn)定,為后期功能鍛煉提供基礎(chǔ),減少關(guān)節(jié)僵硬。老年患者肩關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉韌帶松弛,骨折后局部出血充盈關(guān)節(jié)腔,使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差,導(dǎo)致肱骨頭向下移位。術(shù)后早期患肢局部制動(dòng),對(duì)炎性滲出的減少及血腫的吸收均有利,有利于骨折端愈合,對(duì)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能有重要意義[6]。

    圖1 術(shù)前X線片示右肱骨外科頸骨折 圖2 術(shù)后X線片示骨折對(duì)位對(duì)線好、鋼板螺釘位置良好

    圖3 術(shù)后用肩關(guān)節(jié)功能支架外固定患肩 圖4 去除外固定支架自由體位照

    肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后,將患肩處于外展位,關(guān)節(jié)囊下壁處于展開狀態(tài),產(chǎn)生的張力能對(duì)抗關(guān)節(jié)囊下壁攣縮,使關(guān)節(jié)囊下壁瘢痕組織發(fā)生彈性形變,一定時(shí)間內(nèi)可發(fā)生塑性形變,并且在關(guān)節(jié)囊下壁形成“修復(fù)模板”,使其上增生的瘢痕組織處于最長狀態(tài),在肩關(guān)節(jié)外展、上舉時(shí)產(chǎn)生最小的阻力。肩關(guān)節(jié)外展時(shí)關(guān)節(jié)囊上壁處于褶皺狀態(tài),在一定的時(shí)間內(nèi)可使關(guān)節(jié)囊上壁及瘢痕組織發(fā)生攣縮[7-9]。若將肩關(guān)節(jié)長時(shí)間處于外展?fàn)顟B(tài),攣縮的關(guān)節(jié)囊上壁和瘢痕組織為穩(wěn)定狀態(tài)時(shí),產(chǎn)生較大張力阻礙關(guān)節(jié)內(nèi)收。肩關(guān)節(jié)外展時(shí)三角肌松弛,胸大肌緊張,緩解三角肌對(duì)遠(yuǎn)端的牽拉,同時(shí)抵抗胸大肌對(duì)肱骨的牽拉,減輕骨折端移位,防止復(fù)位丟失,并容易糾正旋轉(zhuǎn)或成角畸形,保證骨折愈合。本研究中介紹的方法是上午10時(shí)將患肢處于肩關(guān)節(jié)外展90位,屈曲30°位,晚上10時(shí)左右將功能支架去除,使患肢處于自動(dòng)體位,方便患者夜間睡眠,12 h持續(xù)應(yīng)力,可促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍軟組織塑性形變修復(fù)。研究顯示[10-11],術(shù)后定時(shí)定角度外固定3周,能使肩關(guān)節(jié)術(shù)后獲得較好的活動(dòng)度,有利于后期的關(guān)節(jié)功能康復(fù)。本研究結(jié)果顯示,相對(duì)于對(duì)照組,觀察組患者的治療優(yōu)良率明顯要高(P<0.05),且觀察組患者的ASES評(píng)分、VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著改善,明顯要優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),此外,并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯要低(P<0.05),觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組均明顯要短(P<0.05),可見肱骨近端骨折采取定時(shí)定角度外固定治療,能有效促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),縮短骨折愈合時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生率,臨床效果確切。

    綜上所述,肱骨近端骨折采取定時(shí)定角度外固定治療,能有效促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,具有臨床推廣價(jià)值。

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