原發(fā)性小腸腺癌的臨床特點(diǎn)及文獻(xiàn)分析

魯亞明,程 鵬,張玲利

魯亞明,程鵬,張玲利,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 河南省鄭州市 450052

核心提要: 原發(fā)性小腸腺癌臨床表現(xiàn)無特異性,早期診斷困難,CT、內(nèi)窺鏡等方法檢出率較高,腫瘤位于空回腸、呈潰瘍型生長、體積較小者更易誤診,手術(shù)仍是主要的治療方法.

0 引言

小腸占全消化道黏膜表面的90%,但僅有2%的惡性腫瘤發(fā)生[1],其病理類型復(fù)雜多樣,腺癌約占40%[2],按其生長部位可分為十二指腸腺癌、空腸腺癌和回腸腺癌.由于其隱匿、非特異的臨床癥狀以及缺少特異的檢查方法,導(dǎo)致臨床上小腸腺癌的早期診斷率低、誤診率較高,診斷時常處于晚期. 與其他胃腸道惡性腫瘤相比(如胃癌、結(jié)腸癌),關(guān)于小腸腺癌的臨床病理特點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn)治療方法的相關(guān)文獻(xiàn)較少. 本研究擬回顧性分析98例原發(fā)性小腸腺癌患者的病例資料,旨在探討小腸腺癌的臨床特點(diǎn),以期提高臨床工作對小腸腺癌的認(rèn)識和診斷,減少誤診,改善預(yù)后.

1 材料和方法

1.1 材料 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012-01/2017-09收治的98例原發(fā)性小腸腺癌患者,所有納入患者均通過內(nèi)鏡活組織檢查或手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果確診,98例腺癌均為單發(fā).

1.2 方法 回顧性分析98例原發(fā)性小腸腺癌患者的病例資料,包括性別、起病年齡、發(fā)病病程、臨床癥狀、檢查方式、腫瘤部位、腫瘤分期、治療方式等.

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù),計量資料用mean±SD描述,使用t檢驗比較不同組之間的連續(xù)變量,計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)的形式進(jìn)行表示,使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較不同組之間的非連續(xù)變量.P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征 98例原發(fā)性小腸腺癌患者男52例,女46例,男女比為1.13:1,發(fā)病年齡24-85歲,平均年齡56.1歲±12.7歲,發(fā)病病程3d-4年,平均病程3.4 mo. 主要的臨床癥狀有腹痛47例,黃疸31例,不同程度腸梗阻25例,消化道出血7例,余癥狀有納差、消瘦9例,發(fā)熱7例,腹脹7例,腹部腫塊2例,腹瀉1例,腸穿孔1例.

2.2 檢查結(jié)果 主要的檢查方式有超聲、消化道造影、CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)及內(nèi)窺鏡等. 超聲通常將腫瘤呈現(xiàn)為實性低回聲,檢出率21.7%; 消化道造影表現(xiàn)為腸道充盈缺損、管壁狹窄僵硬,檢出率37.1%; CT和MRCP表現(xiàn)局部占位性病變,增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為病灶的不均勻強(qiáng)化,檢出率分別為CT 73.3%和MRCP 50.0%; 腫瘤在內(nèi)鏡下多表現(xiàn)管腔狹窄、結(jié)節(jié)樣隆起或新生物形成,檢出率76.1%(表1).

2.3 腫瘤分期及治療預(yù)后 十二指腸腺癌58例(59.2%),空腸腺癌29例(29.6%),回腸腺癌11例(11.2%). 依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會指南中TNM分期,Ⅰ期12例(12.2%),Ⅱ期27例(27.6%),Ⅲ期46例(46.9%),Ⅳ期13例(13.3%). 96例行手術(shù)治療,其中48例行胰十二指腸切除術(shù),6例行十二指腸部分切除術(shù),32例行小腸部分切除術(shù),10例行姑息性手術(shù)(單純腫物切除、胃空腸吻合術(shù)、腸腸吻合術(shù)等),余2例因廣泛轉(zhuǎn)移、營養(yǎng)狀況等原因未接受手術(shù).98例患者均行電話或病例資料隨訪至2018-09,隨訪時間2-75 mo,中位生存時間為29.0 mo,死亡47例,其中Ⅰ期3例,Ⅱ期10例,Ⅲ期23例,Ⅳ期11例.

表1 原發(fā)性小腸腺癌的影像學(xué)特征

2.4 誤診分布特點(diǎn) 98例患者術(shù)前確診63例,誤診35例,男女誤診比例為1.06:1,空回腸誤診率較高(P= 0.046,表2). 誤診疾病有腸梗阻12例,膽胰腺疾病11例,十二指腸腺瘤4例,小腸淋巴瘤2例,腸系膜上動脈壓迫綜合癥、小腸潰瘍、小腸血管瘤、泌尿系腫瘤、婦科腫瘤、腹腔轉(zhuǎn)移瘤各1例等.

3 討論

原發(fā)性小腸腺癌是源于小腸的惡性上皮性腫瘤,是消化道惡性腫瘤中的少見病,多發(fā)生于十二指腸,其次為空腸、回腸[3]. 有研究表明小腸腺癌常在50-60歲被診斷,且在男性中更為普遍[4],本組病例發(fā)病中位年齡為58歲,男性患者占總?cè)藬?shù)的53.1%,較多于女性患者. 目前由于其罕見性,小腸腺癌的發(fā)病機(jī)制尚未得到充分研究,并且免疫表型和分子機(jī)制尚未最終確定,導(dǎo)致診斷方法和治療方面存在挑戰(zhàn).

小腸腺癌早期可無明顯癥狀,中晚期癥狀呈多樣性,且癥狀及體征與消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病表現(xiàn)類似,無明顯特異性[5],常表現(xiàn)為腹痛、黃疸、腸梗阻、消化道出血等.小腸腺癌腹痛部位不固定,一般為慢性疼痛,常于餐后加重,考慮與小腸盤曲腹部、活動度較大、飲食后腸道蠕動加快有關(guān); 黃疸多見于十二指腸腺癌,本組十二指腸腺癌患者約53.5%出現(xiàn)黃疸,常為腫瘤壓迫膽總管或十二指腸乳頭部引起的阻塞性黃疸; 患者可出現(xiàn)不同程度腸梗阻,常見于空回腸,與腫瘤腔內(nèi)生長或浸潤腸壁導(dǎo)致局部腸壁僵硬、狹窄、蠕動減慢有關(guān),常伴有嘔吐、腹脹,嘔吐物為胃內(nèi)容物,或帶有膽汁; 另可有腫瘤表面血管糜爛、破潰、刺激腸壁神經(jīng)叢蠕動加快而出現(xiàn)消化道出血、腹瀉等. 檢查方法中腹部超聲和消化道造影因其操作簡便是臨床上常用的診斷方法,但由于小腸重疊、腸內(nèi)容物影響及不規(guī)則腸蠕動,導(dǎo)致陽性率較低,敏感性差[1,6],本組病例中診斷符合率分別為21.7%和37.1%; MRCP檢查可清晰顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu),常用于診斷十二指腸腺癌; CT包括普通CT和多層螺旋CT,普通CT有助于判斷腫瘤部位、大小,但對腫瘤分期難以進(jìn)行準(zhǔn)確評估,多螺旋CT對早期的小腸腫瘤有很好的診斷敏感性(85%-95%)和特異性(90%-96%),并可準(zhǔn)確進(jìn)行病灶定位以及評估病變與毗鄰血管、淋巴結(jié)之間的關(guān)系[7]; 傳統(tǒng)的胃腸鏡由于其可視范圍的局限,僅對十二指腸腺癌有一定的診斷價值,小腸鏡可直視全小腸并對腫塊進(jìn)行活檢,是較為理想的檢查方法,本研究中CT及內(nèi)窺鏡檢查診斷陽性率較高.因此,對于任何非特異性腹痛或無法解釋的貧血都應(yīng)引起對小腸腫瘤的懷疑,當(dāng)糞便中檢測到隱血時,即使胃腸鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常,也應(yīng)懷疑小腸病變,對于阻塞性黃疸除考慮胰腺、膽道疾病外仍需警惕有無十二指腸腫瘤可能. 對疑為本病者應(yīng)首選CT、內(nèi)窺鏡等檢查,經(jīng)上述多項檢查仍不能明確診斷者可行剖腹探查手術(shù)病理確診.

由于腹腔內(nèi)容物多、小腸與腹腔臟器重疊,病變易分界不清,小腸腫瘤可誤診為膽胰、婦科腫瘤等,誤診病例中31.4%誤診為膽胰疾病,8.6%誤診為其他腹腔臟器腫瘤.本研究單因素分析顯示小腸腺癌患者的腫瘤部位、生長方式、腫瘤大小等因素與其誤診相關(guān)(P＜0.05). 不同的腫瘤部位誤診率不同,空、回腸腺癌的誤診率較高,可能與空回腸活動性大、位置不固定,與多臟器重疊,且普通胃腸鏡不能觀察到其結(jié)構(gòu)有關(guān).因呈潰瘍型生長的小腸腺癌出現(xiàn)臨床癥狀時間晚于隆起型、狹窄型,其誤診率較高(61.1%,11/18). 本研究顯示腫瘤直徑越小誤診率越高,可能由于腫瘤體積較小時多無明顯癥狀,常易忽略,隨著疾病進(jìn)展,瘤體不斷增大,出現(xiàn)腫瘤壓迫、梗阻及出血癥狀后多考慮本病可能.

小腸腺癌患者就診時多已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,處于腫瘤中晚期,預(yù)后差,本組病例60.2%患者處于Ⅲ期、Ⅳ期. 其原因一方面由于小腸腺癌起病隱匿,常規(guī)腹部超聲、胃腸鏡很有可能漏診或誤診; 另一方面由于小腸黏膜下有豐富淋巴結(jié)組織,病灶早期易于通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]. 小腸腺癌的治療方法仍以手術(shù)切除為主,根據(jù)腫瘤部位、侵及范圍及與周圍臟器關(guān)系而采用相應(yīng)術(shù)式.根治性手術(shù)包括受累腸管、腸系膜以及區(qū)域淋巴結(jié)組織清掃,若腫瘤侵犯范圍廣,可行短路手術(shù)以解除梗阻.本研究96例手術(shù)治療患者中50.0%行胰十二指腸切除術(shù),39.6%行小腸部分切除術(shù),余10.4%行姑息性手術(shù)以減輕臨床癥狀.目前在臨床工作中,小腸腺癌化療方案主要是參考結(jié)直腸癌以氟尿嘧啶為主的化療方案,但療效尚不明確[9,10],也有國外研究證明化療聯(lián)合分子靶向藥物貝伐單抗治療對小腸腺癌有一定的療效[11],但仍需大樣本研究. 小腸腺癌預(yù)后不良,據(jù)報道[12]總體5年生存率小于30%,而腫瘤分期是影響小腸腺癌預(yù)后的最重要因素[13],分期越晚,生存狀況越差,本研究中Ⅰ、Ⅱ期患者總死亡率33.3%,Ⅲ、Ⅳ期患者總死亡率57.6%,明顯高于前者.

總之,小腸腺癌的發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)及檢查方法均無明顯特異性,診斷困難,易誤診,延誤治療時機(jī). 對于可疑小腸腺癌者,應(yīng)及時行CT、內(nèi)鏡或手術(shù)病理檢查,以便早期診斷,早期治療,提高預(yù)后生存率.

表2 影響原發(fā)性小腸腺癌誤診的單因素分析

文章亮點(diǎn)

實驗背景

小腸腺癌是消化系統(tǒng)少見病,但近年來發(fā)病率呈上升趨勢. 因其臨床表現(xiàn)無明顯特異性,漏診及誤診率仍較高.深入探討該病的臨床特點(diǎn)及診治對提高早期確診率、改善預(yù)后有重要意義.

實驗動機(jī)

總結(jié)小腸腺癌的臨床特征、誤診的相關(guān)影響因素,以期提高臨床診斷率,改善疾病預(yù)后.

實驗?zāi)繕?biāo)

歸納描述小腸腺癌的臨床特征,分析其誤診因素及結(jié)果,提高臨床對疾病的認(rèn)知,提高診斷率,達(dá)到早治療,改善預(yù)后.

實驗方法

回顧性分析小腸腺癌患者的病例資料,包括年齡、性別構(gòu)成比、病程、臨床癥狀、檢查方式、腫瘤病理特征等,根據(jù)術(shù)前診斷的確診與否分析相關(guān)誤診因素.

實驗結(jié)果

本文歸納總結(jié)了小腸腺癌的主要臨床特征,其臨床癥狀無特異性,以CT、內(nèi)窺鏡檢出率較高,腫瘤部位、生長方式、腫瘤大小影響其確診,對不明原因腹痛、黃疸、消化道出血患者及時性CT、內(nèi)窺鏡檢查,必要時手術(shù)明確診斷,減少誤診率,及早治療.

實驗結(jié)論

歸納了小腸腺癌常見臨床癥狀,進(jìn)一步論證了其臨床癥狀無特異性,提出了不明原因腹痛、消化道出血、梗阻性黃疸等癥狀需警惕有無小腸腺癌發(fā)生可能. 通過比較常見檢查方式,提出了CT、內(nèi)窺鏡檢查檢出率較高,應(yīng)為首選. 明確空回腸腺癌、潰瘍型腫物、腫瘤直徑越小越易誤診. 通過本研究,對小腸腺癌的臨床特征有進(jìn)一步的認(rèn)知,對臨床工作中減少誤診率、提高早期診斷有一定的指導(dǎo)意義.

展望前景

手術(shù)是治療小腸腺癌的主要方法,但關(guān)于其新輔助化療及化療藥物選擇仍有爭論,需要大量臨床療效觀察,有待于進(jìn)一步探討.