門(mén)診及住院患者支氣管鏡檢查及治療的訴求及安全性分析

薄麗艷 李聰聰 李鵬程 金發(fā)光

近年來(lái)，隨著支氣管介入技術(shù)的發(fā)展和推廣應(yīng)用，支氣管鏡檢查及治療已成為呼吸內(nèi)科醫(yī)師診斷疾病和解除患者病痛的一柄利器。它不但在氣管異物的診斷及治療中繼續(xù)發(fā)揮著不可取代的作用，而且越來(lái)越多地被應(yīng)用到各種肺臟疾病的診治中。例如對(duì)肺臟小結(jié)節(jié)和毛玻璃影，采用介入性肺臟病學(xué)技術(shù)已成為確診的主要臨床診斷方法[1-6]。常規(guī)支氣管鏡由于無(wú)法探及肺外周的病變，而憑借操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)盲檢的陽(yáng)性率低，其對(duì)周?chē)头伟┑呐R床診斷率僅為18%～75%，尤其對(duì)于在<2 cm的病灶，診斷率更是波動(dòng)于11%～42%之間[7]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)曾是周?chē)头伟┐_診的重要手段，診斷率高達(dá)76%～97%[8]，但是其并發(fā)癥(如氣胸、出血等)的發(fā)生率高達(dá)30%左右，而且也存在著腫瘤細(xì)胞沿穿刺通道播散的風(fēng)險(xiǎn)[8]。電視胸腔鏡或開(kāi)胸手術(shù)則因?yàn)閯?chuàng)傷大，部分肺功能不全或是老年患者無(wú)法耐受。在這些情況下，支氣管鏡下的穿刺活檢等微創(chuàng)診斷技術(shù)則顯得尤為重要[9]。超細(xì)支氣管鏡加上各種導(dǎo)航設(shè)備或技術(shù)(超聲支氣管鏡、C型臂、虛擬導(dǎo)航、電磁導(dǎo)航等技術(shù))的應(yīng)用，使得支氣管鏡下活檢術(shù)的診斷率大幅提升，并且憑借其較高的安全性在很大程度上取代了并發(fā)癥發(fā)生率極高的經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，大幅降低了必須經(jīng)開(kāi)胸肺活檢才能獲得診斷的患者的比例[10-13]。支氣管鏡介入技術(shù)不但在肺臟疾病的診斷方面發(fā)揮著巨大的作用，其在氣管、支氣管等部位疾病的治療方面的重要性也逐年提高。中央氣道狹窄是呼吸系統(tǒng)的一個(gè)常見(jiàn)病，主要繼發(fā)于支氣管結(jié)核、氣管插管、氣管切開(kāi)、手術(shù)、異物、良性腫瘤、氣管淀粉樣變、復(fù)發(fā)性多軟骨炎和氣道壁塌陷等疾病。而且隨著各種搶救技術(shù)和呼吸支持治療水平的提高，氣管插管或氣管切開(kāi)救治危重患者后并發(fā)氣管狹窄的比例也逐年增加。既往臨床上多采用外科手術(shù)切除和氣道重建治療，但由于開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷性大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，或患者體質(zhì)不能耐受手術(shù)治療，而且術(shù)后吻合口瘢痕形成可導(dǎo)致氣道再次狹窄，已部分被支氣管鏡下介入治療所替代。20世紀(jì)以來(lái)，介入技術(shù)已廣泛應(yīng)用于中央氣道狹窄治療中，主要包括高壓球囊擴(kuò)張、氬氣刀、冷凍、激光、支架等，治療后患者癥狀可以得到迅速緩解[14]。

現(xiàn)在越來(lái)越多的有肺臟疾病的患者可以在支氣管鏡檢查及治療中獲益，但是患者究竟是需要在門(mén)診還是住院接受支氣管鏡檢查和治療一直存在著較大的爭(zhēng)議，醫(yī)師既要盡最大的可能保證患者的安全，又要考慮到患者的花費(fèi)、病房的收容量等情況。本文分別統(tǒng)計(jì)了我院門(mén)診及住院患者的主訴、接受的支氣管鏡檢查或治療的項(xiàng)目、以及并發(fā)癥的種類(lèi)及發(fā)生率等信息，旨在分析門(mén)診及住院患者支氣管鏡檢查及治療的訴求及安全性。

資料與方法

一、病例資料

收集了于2017年9月1日至2017年12月1日期間于我院行支氣管鏡檢查和治療的所有患者的相關(guān)信息，包括患者的基本資料(性別、年齡、就診方式等)、患者就診的主訴、接受支氣管鏡檢查或治療的原因、支氣管鏡檢查或治療的項(xiàng)目、是否發(fā)生并發(fā)癥以及程度。

二、數(shù)據(jù)整理

根據(jù)患者所做的支氣管鏡介入處理分為檢查組和治療組，根據(jù)患者的來(lái)源分為門(mén)診組和住院組。分別整理了各組患者的檢查及治療信息，重點(diǎn)分析各組患者接收支氣管鏡檢查各種原因的組成及比例，所做的支氣管鏡介入處理的各種項(xiàng)目及所占比例，發(fā)生并發(fā)癥患者的比例。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者的基本信息

收集了2017年9月1日至2017年12月1日期間于我科進(jìn)行氣管鏡檢查或治療的1557名患者的病情和治療信息，年齡為(53.84±16.44)歲，其中男性947例，女性610例。具體情況如下所示：住院患者899(57.7%)例，門(mén)診患者658(42.3%)例；接受支氣管鏡檢查的為1 391名，占比89.3%，接受支氣管鏡下治療的為166名，占比10.7%；而采用全身麻醉的占比為16.0%(249/1 557)。

二、患者的主訴及接受支氣管鏡檢查或治療原因

通過(guò)分析入組患者的主訴，了解到患者接受支氣管鏡檢查或治療的主要原因及其所占的比例。在444例確診的患者中占比最多的疾病為肺結(jié)核需要隨診或是復(fù)查者，人數(shù)為160例。因肺部塊影懷疑是肺部腫瘤的病例為144例，而肺癌患者復(fù)查的人數(shù)為123例。除此之外還有少數(shù)中心氣道狹窄(12例)、結(jié)石(1例)和氣管內(nèi)異物(4例)的患者。

在剩余的1 113例患者中，最常見(jiàn)的癥狀或體征為咳嗽，占比為53.7%(598/1 113)，接下來(lái)分別為氣短(28.4%，316/1 113)、咳痰(27.7%，308/1 113)、痰中帶血(19.6%，218/1 113)、發(fā)熱(13.1%，146/1 113)、胸悶(7.9%，88/1 113)、胸痛(7.6%，85/1 113)、氣喘(3.5%，39/1 113)、聲音嘶啞(1.3%，14/1 113)、呼吸困難(0.7%，8/1 113)以及其它癥狀(14.1%，157/1 113)。

三、患者接受支氣管鏡檢查或治療項(xiàng)目構(gòu)成分析

在支氣管鏡檢查的1 391例患者中，接受支氣管鏡下肺組織活檢的患者總共696例，占比50.0%，總共活檢組織2746塊，每位患者活檢組織(5.04±1.41)塊；接受保護(hù)性毛刷刷檢的患者總共103例，占比為7.4%；接受超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)的患者32例，占比為2.3%。

在支氣管鏡下治療的166例患者中，接受支氣管鏡下治療220例，其中接受經(jīng)支氣管鏡下腔內(nèi)冷凍術(shù)的為67例，占比為30.5%；接受經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療的為64例，占比為29.1%；接受支氣管鏡下球囊擴(kuò)張的為46例，占比20.9%；接受支氣管鏡下支架置入術(shù)的為9例，占比4.1%；接受針型電刀治療術(shù)的為9例，占比為4.1%；接受支氣管鏡下套扎術(shù)的為6例，占比為2.7%；接受其它支氣管鏡下治療的為19例，占比為8.6%。

四、患者支氣管鏡檢查和治療并發(fā)癥的發(fā)生率和程度分析

支氣管鏡檢查和治療的并發(fā)癥有出血、氣胸、心率失常、缺氧等，其中最為常見(jiàn)的為出血和氣胸。在入組統(tǒng)計(jì)的1 557例患者中，發(fā)生氣胸21例，主要為支氣管鏡下肺組織活檢后，為17例，占比為81.0%，經(jīng)過(guò)保守治療或是胸腔穿刺抽氣均順利治愈。

入組統(tǒng)計(jì)的1 557例患者沒(méi)有出現(xiàn)因支氣管鏡檢查治療導(dǎo)致的大出血，除原有的咯血或痰中帶血患者外沒(méi)有患者因呼吸道出血接受進(jìn)一步的介入或手術(shù)治療。由于一般出血較少，且多混雜有氣道內(nèi)分泌物，出血量難以統(tǒng)計(jì)，各組在支氣管鏡檢查或治療中所采用的止血方法，見(jiàn)表1。在支氣管鏡檢查治療中接受蛇毒血凝酶止血治療的有501例，而其中由于止血效果不佳，進(jìn)一步接受靜脈滴注垂體后葉素止血的有119例。

表1 各組患者支氣管鏡檢查或治療中所采用的止血方法

討論

由于支氣管鏡介入檢查及治療在便捷、有效、安全、創(chuàng)傷小、花費(fèi)少等方面的優(yōu)勢(shì)，使其得到了迅速推廣，成為了診斷以及治療呼吸系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)必不可少的手段，并且越來(lái)越多的有肺臟疾病的患者可以在支氣管鏡檢查及治療中獲益[8, 15-17]。但是在具體的操作細(xì)節(jié)上還有許多的爭(zhēng)議，具體什么樣的支氣管鏡檢查或操作可以門(mén)診完成，什么操作必須要求患者住院，這些問(wèn)題一直沒(méi)能有明確的標(biāo)準(zhǔn)[18-20]。本文分別統(tǒng)計(jì)了我科近3個(gè)月來(lái)門(mén)診及住院患者的主訴、接受的支氣管鏡檢查或治療的項(xiàng)目、以及并發(fā)癥的種類(lèi)及發(fā)生率等信息，研究分析了門(mén)診及住院患者支氣管鏡檢查及治療的訴求及安全性。

通過(guò)分析入組患者的基本信息，得到在接受支氣管鏡檢查治療的患者中以住院患者為主，但是門(mén)診患者也占有相當(dāng)大的比例，說(shuō)明了對(duì)門(mén)診患者進(jìn)行支氣管鏡檢查治療并不存在顯著的安全風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)分析患者的主訴及接受支氣管鏡檢查或治療的原因，發(fā)現(xiàn)在已確診的患者中，肺結(jié)核患者占有大多數(shù)，其次為肺癌患者。而在支氣管鏡檢查前未獲得明確診斷的患者中，最常見(jiàn)的癥狀或體征為咳嗽，其次為氣短、咳痰、痰中帶血、發(fā)熱等。通過(guò)對(duì)患者接受支氣管鏡檢查或治療項(xiàng)目構(gòu)成分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于支氣管鏡檢查，最為主要的操作為支氣管鏡下肺組織活檢以及保護(hù)性毛刷刷檢。而對(duì)于支氣管鏡下治療，最為常見(jiàn)的操作為經(jīng)支氣管鏡下腔內(nèi)冷凍術(shù)和經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療，占比比較高的還有支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)。在患者支氣管鏡檢查和治療并發(fā)癥的發(fā)生率和程度分析方面，我們主要研究了止血藥物的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)檢查組的蛇毒血凝酶使用比例高于治療組，而垂體后葉素使用比例檢查組并沒(méi)有顯著高于治療組，其原因可能為檢查組所做操作如活檢等所引起的出血量均有限，經(jīng)簡(jiǎn)單的鏡下蛇毒血凝酶止血大部分可以取得良好的效果，并不需要靜脈滴注垂體后葉素。其余各組在止血藥物的應(yīng)用方面并無(wú)顯著差別，提示各組間出血傾向無(wú)明顯差別。

通過(guò)分析統(tǒng)計(jì)我科近3個(gè)月來(lái)門(mén)診及住院患者的主訴、接受的支氣管鏡檢查或治療的項(xiàng)目、以及并發(fā)癥的種類(lèi)及發(fā)生率等信息，得出了支氣管鏡檢查治療患者的主要構(gòu)成及所占比例，并證實(shí)了門(mén)診及住院患者在接受支氣管鏡檢查及治療的安全性方面并無(wú)顯著差異。