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    經(jīng)支氣管鏡單向活瓣肺減容術(shù)的分析及護(hù)理

    2019-03-06 10:16:00周澤云
    中華肺部疾病雜志(電子版) 2019年1期
    關(guān)鍵詞:活瓣單向呼氣

    王 蘋 周澤云

    經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)(bronchoscopic lung volume reduction, BLVR)是根據(jù)肺減容的原理,通過支氣管鏡將單向活瓣置入到靶支氣管內(nèi),使靶區(qū)的氣體出多進(jìn)少,以最終達(dá)到靶區(qū)肺不張或體積顯著縮小的減容效果,從而減輕對相對正常肺區(qū)的壓迫、使低平的膈肌部分恢復(fù)型態(tài)、增加收縮力。BLVR對慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)晚期患者是一種比較安全簡便成熟的手術(shù)方式,而且創(chuàng)傷小,可以有效改善患者肺功能及臨床癥狀[1-2]?,F(xiàn)將我院3例行單向活瓣肺減容術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

    資料與方法

    一、臨床資料

    選取我院2015年4月至2017年7月收治3例重度COPD患者,均為男性,年齡54~61歲,吸煙指數(shù)30~40包年,體重指數(shù)18.59~20.43 kg/m2,術(shù)前反復(fù)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后呼吸困難5年以上,經(jīng)內(nèi)科治療緩解不明顯。胸部CT提示存在肺大皰,完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn)后,符合肺減容術(shù)標(biāo)準(zhǔn),于我院行經(jīng)支氣管單向活瓣肺減容術(shù),3例患者具體臨床資料,見表1。

    二、入組篩選

    適應(yīng)證選擇對經(jīng)支氣管鏡單向活瓣肺減容術(shù)最終療效的影響至關(guān)重要[3-5],因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)體格檢查:①選擇具有高度異質(zhì)性肺氣腫患者;②年齡40~75 歲,戒煙6個(gè)月以上;③經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療病情穩(wěn)定期>1個(gè)月,一般情況較好;④肺功能檢查提示:(吸入支氣管舒張劑后)第1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)15%~45%,肺總量占預(yù)計(jì)值百分比(TLC%pred)>100%,殘氣量占預(yù)計(jì)值百分比(RV%pred)>150%;⑤血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓(PaO2)>45 mmHg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<55 mmHg;⑥運(yùn)動(dòng)試驗(yàn): 6 min步行距離≥140 m;⑦胸部高分辨CT提示病變肺氣腫呈非均質(zhì)性,且葉間裂完整。

    表1 慢性阻塞性肺疾病患者一般臨床資料

    注:aFEV1%pred:第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比;RV:殘氣量;TLC:肺總量;EBV:單向活瓣;mMRC:改良呼吸困難指數(shù)

    三、護(hù)理方法

    1. 術(shù)前準(zhǔn)備: 術(shù)前按常規(guī)支氣管鏡檢查完善相關(guān)血常規(guī)、凝血、乙肝、梅毒、HIV、心電圖等檢查,測量生命體征,做好術(shù)前評估;術(shù)前向患者及家屬講解BLVR的手術(shù)必要性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),做好心理護(hù)理,減少緊張恐懼心理;入組患者均簽署經(jīng)支氣管鏡單向活瓣肺減容術(shù)同意書。

    2. ??茰?zhǔn)備

    (1)器械準(zhǔn)備:日本富士能EPX-2500主機(jī)及光源一臺,EB-270T電子支氣管鏡常規(guī)消毒,chartis評估系統(tǒng)一臺,選擇合適型號的一次性支氣管內(nèi)活瓣及配套的支氣管內(nèi)活瓣裝載系統(tǒng),心電監(jiān)護(hù)儀一臺,常規(guī)準(zhǔn)備利多卡因,注射器,液體石蠟油,無菌紗布,負(fù)壓吸引器,準(zhǔn)備好急救藥品,喉罩,簡易呼吸器,必要時(shí)備呼吸機(jī),做好急救準(zhǔn)備。

    (2)患者準(zhǔn)備:3例患者均采用靜脈無痛麻醉,術(shù)前禁食8~12 h,禁水4~6 h,術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg,減少支氣管分泌物,咽喉部采用利多卡因5 ml霧化吸入局部麻醉;采用方便轉(zhuǎn)運(yùn)移動(dòng)的操作臺,采用仰臥位,頭頸伸直、后仰,建立靜脈通路,正確連接心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測生命體征。

    3. 術(shù)中護(hù)理及配合: 術(shù)前再次與患者溝通,囑患者正常呼吸,無痛放松,予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min,嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、氧飽和度變化?;颊邿o痛麻醉后,支氣管鏡經(jīng)鼻、咽喉、聲門進(jìn)入氣道,予2%利多卡因霧狀噴灑黏膜麻醉后,依次觀察氣管、支氣管以及靶支氣管,對靶支氣管分支情況進(jìn)行評估,使用chartis系統(tǒng)評估肺葉間有無旁路通氣,確認(rèn)CV(Collateral Ventilation旁路通氣)為陰性后,先將支氣管鏡鉗道遞送至支氣管開口,然后測量靶支氣管的直徑以選擇合適大小的活瓣,將選擇好的活瓣經(jīng)支氣管鏡鉗道輸送到目標(biāo)支氣管,確認(rèn)好合適的位置后釋放活瓣,置入后檢查活瓣位置及功能,退出支氣管鏡。

    4. 術(shù)后護(hù)理

    (1)無痛麻醉術(shù)后護(hù)理:術(shù)后患者送入留觀區(qū)域繼續(xù)護(hù)理,并密切觀察生命征,取平臥位、頭偏向一側(cè)或側(cè)臥,防止誤吸或舌根后墜導(dǎo)致窒息。待患者蘇醒后護(hù)送回病房,需禁食水6 h,仍建議上述體位休息,意識完全清醒后可取半臥位。

    (2)生命征觀察:術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)仍有誤吸、舌根后墜窒息等風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后肺內(nèi)通氣/血流改變導(dǎo)致的生命征波動(dòng),因此必須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)變化,密切觀察口唇顏色,呼吸頻率、節(jié)律、深度變化,持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧(2~3 L/min),根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量。

    (3)呼吸功能鍛煉: 臥床休息后逐漸下床活動(dòng),指導(dǎo)患者根據(jù)耐受情況循序漸進(jìn)恢復(fù)性功能鍛煉,避免因劇烈活動(dòng)出現(xiàn)不適。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼氣呼吸功能訓(xùn)練,以改善通氣,促進(jìn)氣道分泌排出,避免墜積性肺炎,并增加活動(dòng)耐力。具體方法包括:①腹式呼吸訓(xùn)練:每分鐘呼吸7~8次,每次10~20 min,每天2次;②縮唇呼氣用鼻吸氣口呼氣,吸氣時(shí)口唇縮攏似口哨狀,然后慢慢呼氣,同時(shí)收縮腹部,吸呼時(shí)間比為1︰2或1︰3,盡量延長呼氣時(shí)間,每天3次,每次20 min。

    5. 并發(fā)癥的護(hù)理: BLVR是一個(gè)相對安全的微創(chuàng)手術(shù),引起嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低[6],常見并發(fā)癥:①咯血:術(shù)后3個(gè)月內(nèi)易發(fā)生咯血,咯血的主要原因是肉芽組織滲血,但不排除合并感染后合并出血可能。因此應(yīng)注意觀察咯血的顏色、量,及有無分泌物夾雜。少量咯血臥床休息,不需特殊處理,出血較多時(shí)遵醫(yī)囑予止血藥,如有膿性分泌物、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn),可以行支氣管鏡檢查,視鏡下情況處理,必要時(shí)取出活瓣; ②氣胸:密切觀察患者有無突發(fā)呼吸困難表現(xiàn),術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)咳,避免劇烈咳嗽導(dǎo)致氣胸。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化食物,保持大便通暢,必要時(shí)使用通便藥物以避免用力大便。術(shù)后第1天和第2天常規(guī)胸片檢查,以觀察肺大皰變化、有無氣胸; ③阻塞性肺炎:術(shù)前30 min、術(shù)后5 d內(nèi)予抗生素靜脈輸入預(yù)防感染,并鼓勵(lì)患者呼吸鍛煉、咳嗽以促進(jìn)痰液排除,并保持呼吸道通暢。同時(shí)觀察痰液性質(zhì)、并記錄痰量。痰液不易咳出時(shí)予霧化吸入濕化氣道稀釋痰液,結(jié)合拍背及體位引流,鼓勵(lì)無臨床禁忌患者多飲水; ④其它:如出現(xiàn)活瓣移位、放置位置不當(dāng)情況,應(yīng)及時(shí)取出活瓣。我科曾有1例患者術(shù)后1年復(fù)查支氣管鏡,活瓣變形扭曲,肉芽腫形成,經(jīng)異物鉗取出活瓣,局部冷凍治療2次后再次置入活瓣,操作順利,術(shù)后喘累較前減輕,無特殊不適。

    6. 出院及復(fù)診指導(dǎo): 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確使用藥物,學(xué)會(huì)自我監(jiān)測病情變化,防止受涼;家庭氧療:向患者及家屬講解用氧安全,指導(dǎo)正確用氧,流量1~2 L/min,每天吸氧15 h以上;術(shù)后1個(gè)月避免過度體力勞動(dòng);術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)診行支氣管鏡檢查及肺功能檢測,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT。

    討論

    重度COPD患者因肺功能嚴(yán)重受損,生活質(zhì)量極差,并給家庭、社會(huì)帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-7]。經(jīng)支氣管鏡單向活瓣肺減容術(shù)治療展,能夠一定程度的改善患者的肺功能,增加其運(yùn)動(dòng)耐量,顯著提高生活質(zhì)量,減輕負(fù)擔(dān)。但該手術(shù)適用患者范圍窄、費(fèi)用昂貴及篩選嚴(yán)格等原因,目前國內(nèi)開展單位較少,相關(guān)護(hù)理知識比較缺乏。

    術(shù)前應(yīng)按照上述條件嚴(yán)格篩選評估患者,鑒于此項(xiàng)治療存在術(shù)后感染、氣胸等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8-11],術(shù)前溝通尤為重要。除醫(yī)師常規(guī)與患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)溝通之外,護(hù)理人員也應(yīng)做好患者及家屬的心理護(hù)理,減少患者緊張恐懼心理,同時(shí)也能預(yù)防在上述并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí),患方家屬能有一定心理準(zhǔn)備,配合治療。

    由于患者基礎(chǔ)肺功能差,術(shù)中采用靜脈無痛麻醉可能增加二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn),隨時(shí)需用機(jī)械通氣。因此要求護(hù)理人員除在術(shù)前常規(guī)循環(huán)通道建立外,對呼吸機(jī)的使用必需熟練。同時(shí)肌注阿托品以減少支氣管分泌物使醫(yī)師便于操作,也有利于避免因痰潴留導(dǎo)致的呼吸衰竭。

    術(shù)后短期內(nèi)患者意識仍未清醒,除密切觀察生命征外,有資料報(bào)道體位擺放采用取平臥位、頭偏向一側(cè)或側(cè)臥能防止誤吸和窒息[12-13],但我們通過觀察發(fā)現(xiàn)與平臥位并偏頭相比,側(cè)臥位可使患者通氣更佳。本組首例患者術(shù)后平臥位復(fù)蘇時(shí)需無創(chuàng)呼吸機(jī)過渡,后二例患者采用側(cè)臥位后僅對口咽部常規(guī)吸痰也無需機(jī)械通氣。

    3例患者術(shù)后及遠(yuǎn)期隨訪均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。有資料顯示,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)易發(fā)生咯血其主要原因是肉芽組織滲血[14-15],大部分這種性質(zhì)的出血量少,僅需臥床休息,本組1例患者術(shù)后有痰中帶血2 d,未作特殊處理自行停止。術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是氣胸,約占總數(shù)的1.5%左右,可能與術(shù)后肉芽增生出現(xiàn)逆向活瓣或肺大泡萎縮時(shí)臨近肺組織撕裂破口相關(guān)[16-18]。因此,可按照以往肺氣腫患者護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)上更要注意保持大便通暢,可按醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)口服乳果糖等輕瀉藥物。如仍出現(xiàn)便秘,則盡早給予清潔灌腸,避免用力大便。

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