CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分在冠狀動(dòng)脈左主干病變預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

楊靜，鄭佳，朱智琦，李彬，段飛,2

(1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450000；2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所)

CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分在冠狀動(dòng)脈左主干病變預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

楊靜1，鄭佳1，朱智琦1，李彬1，段飛1,2

(1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450000；2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所)

目的觀察CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分在冠狀動(dòng)脈左主干病變預(yù)測(cè)中的價(jià)值。方法70例冠心病患者，其中左主干病變35例、非左主干病變35例，分析兩者的臨床特點(diǎn)，分別計(jì)算CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分和CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分并進(jìn)行比較，采用多因素logistic回歸分析左主干病變與CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分的關(guān)系。結(jié)果單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有左主干病變者CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分和CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分均高于無(wú)左主干病變者(P均<0.05)，左心室射血分?jǐn)?shù)和血紅蛋白水平低于無(wú)左主干病變者(P均<0.05)。多因素logistic分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分(OR=2.109,95%CI：1.117～3.982，P=0.021)與左主干病變呈正相關(guān)，血紅蛋白(OR=0.975,95%CI：0.952～0.998，P=0.034)和左心室射血分?jǐn)?shù)(OR=0.96,95%CI：0.925～0.997，P=0.034)與左主干病變呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論高CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分是冠心病患者發(fā)生左主干病變的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分；冠心病；冠狀動(dòng)脈；左主干病變

左主干發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性病變由Herrick于1912年首先描述[1]。左主干對(duì)人體非常重要，供應(yīng)左心室心肌約75%的血供，其發(fā)生狹窄可表現(xiàn)為心絞痛或心肌梗死，一旦急性閉塞，通常是致命性的。因此，在不同冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)解剖類型的冠心病中，左主干發(fā)生明顯狹窄病變是一種高風(fēng)險(xiǎn)的病變類型。CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分被用于評(píng)估房顫患者血栓風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)抗凝治療[2,3]，二者包含的一些危險(xiǎn)因素與冠心病類似，近年已經(jīng)證實(shí)這些評(píng)分對(duì)急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛患者的卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[4,5]。最近Cetin等[6]報(bào)道了一種新定義的CHA2DS2-VASc-HS評(píng)分，其可預(yù)測(cè)冠心病患者冠脈的狹窄程度，在此基礎(chǔ)上引入冠心病家族史這一危險(xiǎn)因素，便形成了CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分體系。本研究觀察了左主干病變與CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分的關(guān)系，探討CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分是否可用來(lái)預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生左主干病變的危險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～12月就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心的70例冠心病患者，診斷均經(jīng)冠脈造影檢查證實(shí)。其中左主干病變35例，非左主干病變35例。冠心病診斷參考WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],左主干病變定義為冠脈造影顯示左主干直徑狹窄≥50%的病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染者；有免疫性疾病史者；有惡性腫瘤病史者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；凝血功能障礙者。

1.2 CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分方法 通過(guò)病例檢索獲得納入患者的冠脈造影報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心臟彩超或心臟磁共振報(bào)告，并獲取CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分體系各要素。體系中心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病、年齡65～74歲、性別(男性)、高脂血癥、吸煙和冠心病家族史均占1分，年齡≥75歲、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作各占2分，最大分值12分。心力衰竭參照2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南[8]，高血壓參照2010年中國(guó)高血壓防治指南[9]，糖尿病參照2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南[10],血管疾病定義為周圍動(dòng)脈病，高脂血癥參照2016年中國(guó)成人血脂異常防治指南[11]，吸煙定義為每天吸煙超過(guò)10只并持續(xù)至少1年，冠心病家族史定義為一級(jí)親屬曾發(fā)生冠心病。

2 結(jié)果

2.1 左主干病變與CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分關(guān)系單因素分析結(jié)果 見表1。

表1 左主干病變影響因素單因素分析結(jié)果

2.2 左主干病變與CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分關(guān)系多因素分析結(jié)果 見表2。

3 討論

在行冠脈造影的患者中，左主干發(fā)生明顯狹窄病變占4%～6%[12,13]，此類病變大大增加了冠心病患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于冠心病患者的治療，常常根據(jù)患者面臨的不同風(fēng)險(xiǎn)而采取不同的策略，而行血運(yùn)重建是治療冠心病的一種有效方式。2016年中國(guó)PCI指南提出可根據(jù)SYNTAX評(píng)分對(duì)冠心病患者選擇合適的血運(yùn)重建方式[14]，SYNTAX評(píng)分較低者側(cè)重于選擇經(jīng)皮冠脈介入治療，因較高者容易合并有左主干病變或三支病變，選擇冠脈旁路移植術(shù)更有可能獲益。SYNTAX評(píng)分僅涉及冠脈病變特點(diǎn)，未考慮患者臨床特點(diǎn)，由此產(chǎn)生了SYNTAXⅡ評(píng)分[15]，其聯(lián)合了6項(xiàng)臨床因素(年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。然而上述臨床因素仍然不能全面反映患者的綜合風(fēng)險(xiǎn)，故我們首先使用一種新定義的CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分來(lái)探討其與左主干病變的關(guān)系，并期望用此評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)冠心病患者是否容易發(fā)生左主干病變，同時(shí)完善冠心病患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有左主干病變患者較無(wú)左主干病變患者左心室射血分?jǐn)?shù)低，且左心室射血分?jǐn)?shù)與左主干病變呈負(fù)相關(guān)。結(jié)合臨床考慮，左主干病變患者更有可能出現(xiàn)心力衰竭，故左心室射血分?jǐn)?shù)較低，左心室射血分?jǐn)?shù)可與其負(fù)相關(guān)，尚不能認(rèn)為左心室射血分?jǐn)?shù)是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ARIC研究表明，貧血與發(fā)生冠心病有關(guān)，且可增加冠心病的死亡風(fēng)險(xiǎn)[16]。與此類似，本研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白也是冠心病患者發(fā)生左主干病變的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血紅蛋白減少導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)氧不足，引起冠脈供氧量減少，左主干供血面積較大，其發(fā)生病變對(duì)供氧不足可能更加敏感。本研究中CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分與左主干病變無(wú)顯著相關(guān)性，可能與兩者均未包含冠心病家族史和吸煙評(píng)分項(xiàng)目有關(guān)。冠心病家族史在冠心病發(fā)展中是一個(gè)主要的危險(xiǎn)因素[17],其誘發(fā)冠心病主要是由于繼承易感基因和共同的生活方式所造成的[18]。Wang等[19]發(fā)現(xiàn)，有冠心病家族史者比無(wú)家族史者頸內(nèi)動(dòng)脈中層厚度高。在一項(xiàng)納入8 549例患者的大型研究中，Nasir等[20]研究了冠心病家族史與冠狀動(dòng)脈鈣化之間的關(guān)系，結(jié)果表明二者顯著相關(guān)。Michos等[21]研究表明，有冠心病家族史的無(wú)癥狀亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化女性患者中有三分之一發(fā)生了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。Sunman等[22]研究表明，除了年齡、男性和血脂異常，早發(fā)冠心病家族史尤其與冠脈斑塊嚴(yán)重程度相關(guān)。由此推測(cè)，冠心病家族史可能對(duì)左主干病變影響較大。此外，Odeberg等[23]研究發(fā)現(xiàn)吸煙是冠心病患者發(fā)生急性冠脈綜合征的一個(gè)危險(xiǎn)因素；Youhanna等[24]研究表明，有冠心病家族史和吸煙史與較早年齡發(fā)生冠心病有關(guān)，可見吸煙在冠心病發(fā)展中也起到一定作用。而CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分正是包含了冠心病家族史及吸煙等評(píng)分要素，在評(píng)估冠心病患者發(fā)生左主干時(shí)較CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分與冠心病左主干病變存在正相關(guān)，在一定程度上可評(píng)估冠心病患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)。

表2 左主干病變影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

本研究存在如下局限性：①?zèng)]有獲得患者死亡率數(shù)據(jù)，尚不明確CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分與冠心病左主干病變預(yù)后的關(guān)聯(lián)性。②樣本量較少，進(jìn)一步分析可能增加研究結(jié)果誤差，故未根據(jù)左主干病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析，去探索CHA2DS2-VASc-HSF評(píng)分分值高低與左主干病變患者嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)，并確定相應(yīng)的評(píng)分界限值，才能更深入將其應(yīng)用于冠心病患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中。同時(shí)小樣本量也可能增加了抽樣誤差，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成一定影響。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.38.019

R541.4

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1002-266X(2017)38-0063-04

段飛(E-mail： kybduanfei@126.com)

2016-12-05)