手術(shù)后肺栓塞的臨床特征及危險(xiǎn)因素分析

劉云峰，趙 卉，張 毅，苑仁祥

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是靜脈系統(tǒng)的栓子堵塞肺動(dòng)脈從而引起的以肺循環(huán)障礙為基礎(chǔ)的臨床病理生理綜合征，為常見的臨床急癥、危重癥，嚴(yán)重危害人類健康，發(fā)病率逐年升高[1]。外科手術(shù)與PE的發(fā)生密切相關(guān)，術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)與診斷PE可有效減少死亡率及改善患者的預(yù)后，因此了解手術(shù)后PE的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素對(duì)臨床實(shí)踐有重要的意義。該文旨在對(duì)手術(shù)后PE患者的臨床特征進(jìn)行探討及術(shù)后發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素分析，從而對(duì)術(shù)后PE的診治提供參考。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2012年7月～2016年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院診治的77例外科手術(shù)后疑診急性PE患者，所有患者行螺旋CT肺動(dòng)脈造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)檢查，根據(jù)CTPA結(jié)果及歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2014年《急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥診斷與治療指南》(指南)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，將觀察對(duì)象分為PE組和非PE組。

1.2方法對(duì)PE組患者性別、年齡、臨床科室、發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀、體征、CTPA下血栓分布位置、麻醉方式、臨床可能性預(yù)測(cè)及治療與轉(zhuǎn)歸資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)與分析，總結(jié)術(shù)后發(fā)生PE患者的臨床特征。采集PE組和非PE組患者的性別、年齡、危險(xiǎn)因素、癥狀、體征、麻醉方式，進(jìn)行單因素與多因素分析。本研究中采用的臨床可能性預(yù)測(cè)評(píng)分方法為Wells評(píng)分、簡(jiǎn)化Wells評(píng)分[3]與改良Geneva評(píng)分法、簡(jiǎn)化改良Geneva評(píng)分法[4]。Wells評(píng)分低度、中度、高度可能性分別為0～1分、2～6分、≥7分，簡(jiǎn)化Wells評(píng)分分級(jí)：不可能為0～1分，可能為≥2分。改良Geneva評(píng)分法低度、中度、高度可能性分別為0～3分、4～10分、≥11分；簡(jiǎn)化改良Geneva評(píng)分法分級(jí)：不可能為0～2分，可能為≥3分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，術(shù)后患者發(fā)生PE的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件二分類變量Logistic回歸分析，以PE=1、非PE=0為因變量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料外科術(shù)后經(jīng)CTPA明確診斷為PE的患者共46例，其中男24例(52.17%)，女22例(47.83%)，年齡22～91(53.75±18.40)歲，臨床科室分布分別為：骨科14例(30.43%)、普外科14例(30.43%)、泌尿外科 6例(13.04%)、婦科 6例(13.04%)、產(chǎn)科 5例(10.87 %)、神經(jīng)外科 1例(2.17%)。麻醉方式分別為全麻 37例(80.43%)、硬膜外 6例(13.04%)、局麻 3例(6.52%)。發(fā)病時(shí)間：PE患者術(shù)后發(fā)病平均時(shí)間為(11±8.81)d，術(shù)后第1周內(nèi)發(fā)病居多，為22例(47.83%)，其中手術(shù)當(dāng)天發(fā)病為1例，術(shù)后第1天和第2天發(fā)病患者均為3例，第3天和第4天發(fā)病患者均為5例，第5天和第6天發(fā)病患者均為1例，第7天發(fā)病患者為3例，術(shù)后第2周發(fā)病患者為12例(26.09%)，第3周和第4周均為6例(13.04%)。

2.2臨床可能性預(yù)測(cè)46例患者中Wells評(píng)分低度、中度、高度可能性分別為2例、37例、7例，改良 Geneva 評(píng)分低度、中度、高度可能性分別為4例、33例、10例，簡(jiǎn)化Wells評(píng)分不可能為2例，簡(jiǎn)化改良 Geneva 評(píng)分不可能為8例。

2.3臨床表現(xiàn)46例患者中最常見癥狀為胸悶或呼吸困難(43.48%)，其次依次為胸痛(15.22%)、咳嗽、咳痰(13.04%)、咯血(6.52%)、暈厥( 4.35%)。典型肺梗死三聯(lián)征即同時(shí)出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難僅1例(2.17%)，最常見體征為下肢不對(duì)稱水腫(63.04%)，其次依次為心率>100次/min(26.09%)、發(fā)紺(13.04%)、體溫>38 ℃(10.87%)及低血壓(4.35%)。首發(fā)癥狀以胸悶或呼吸困難最常見，其中2例患者以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)，另外18例患者無明顯癥狀，以下肢不對(duì)稱水腫為首發(fā)表現(xiàn)。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查46例患者中共13例患者完善了血?dú)夥治觯渲?例為呼吸衰竭(PO2<8.00 kPa)，5例為低氧血癥(8.00 kPa

2.5CTPA表現(xiàn)46例患者均完善了CTPA檢查，均發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或其分支內(nèi)可見截?cái)嗾骰虻兔芏瘸溆睋p，最常累及的動(dòng)脈為右下葉肺動(dòng)脈(58.70%)、左下葉肺動(dòng)脈((32.61%)，其次依次為右上葉肺動(dòng)脈(23.91%)、右肺動(dòng)脈干(21.74%)、左上葉肺動(dòng)脈(17.39%)左肺動(dòng)脈干(17.39%)。

2.6治療與轉(zhuǎn)歸46例患者均接受了PE的針對(duì)性治療：① 抗凝治療：3例患者僅予低分子肝素抗凝治療，其中1例患者發(fā)生休克，2例患者自動(dòng)出院1周內(nèi)死亡；38例患者予低分子肝素抗凝治療后重疊口服華法林抗凝治療，劑量為2.5mg/d起，后根據(jù)血栓與止血指標(biāo)達(dá)到理想值后單獨(dú)使用華法林抗凝治療，其中2例患者后發(fā)生低血壓，自動(dòng)出院后于1周內(nèi)于家中死亡，1例患者因發(fā)生腦出血停用，余35例患者均好轉(zhuǎn)出院；2例患者予利伐沙班抗凝治療，住院期間未發(fā)生出血不良反應(yīng)；② 導(dǎo)管介入溶栓治療1例，好轉(zhuǎn)出院;③ 靜脈溶栓2例：2例患者確診后均予尿激酶50萬(wàn)單位靜脈滴入溶栓治療，2例均好轉(zhuǎn)出院，未發(fā)生出血。

2.7單危險(xiǎn)因素分析與多因素Logistic 回歸分析結(jié)果單因素分析顯示，在PE組與PE組的危險(xiǎn)因素當(dāng)中，性別、骨折、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、長(zhǎng)期臥床/制動(dòng)、簡(jiǎn)化Wells評(píng)分≥2、簡(jiǎn)化改良Geneva評(píng)分≥3的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。將簡(jiǎn)化Wells評(píng)分≥2及簡(jiǎn)化改良Geneva評(píng)分≥3以外的指標(biāo)均納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性(OR=5.300,P=0.011)、骨折(OR=14.383,P=0.003)、惡性腫瘤(OR=10.381,P=0.013)、慢性肺部疾病(OR=27.080,P=0.006)、長(zhǎng)期臥床/制動(dòng)(OR=5.518,P=0.031)均為發(fā)生PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與手術(shù)后PE的發(fā)生密切相關(guān)。見表2。

表1 PE組與非PE組單因素分析結(jié)果

表2 術(shù)后PE發(fā)生危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究中典型肺梗死三聯(lián)征僅1例，PE的臨床癥狀主要為胸悶或呼吸困難，但該癥狀非PE所特有，術(shù)后嚴(yán)重肺部感染、心力衰竭均可有此表現(xiàn)，臨床實(shí)踐中，尤其是普外科等科室患者術(shù)后需大量補(bǔ)液，術(shù)后出現(xiàn)胸悶或呼吸困難的患者心力衰竭比PE更常見，故PE臨床癥狀缺乏特異性，但本研究中最常見體征為下肢不對(duì)稱水腫(63.04%)，該表現(xiàn)具有特異性，易與低蛋白血癥、心功能不全造成的雙下肢水腫相鑒別，故術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)該體征對(duì)及時(shí)診斷PE有重要意義。本研究中PE患者以術(shù)后第1周內(nèi)發(fā)病最多(47.83%)，第2、3、4周發(fā)生率逐漸下降，故在術(shù)后第1周出現(xiàn)胸悶或呼吸困難、下肢不對(duì)稱水腫應(yīng)高度警惕PE可能。目前在PE的臨床確診手段中，CTPA在大多數(shù)醫(yī)院已得到廣泛應(yīng)用且成為首選影像學(xué)確診方式[5]。本研究中46例PE患者均完善了CTPA檢查，最常累及的動(dòng)脈為右下葉肺動(dòng)脈、左下葉肺動(dòng)脈，而累及肺動(dòng)脈干比例較低，與既往研究[6]基本一致。累及肺動(dòng)脈干比例較低的，可能與表現(xiàn)為低血壓或休克或呼吸困難的高?；颊弑旧戆l(fā)生率較低有關(guān)，另外在臨床實(shí)踐中，部分累及肺動(dòng)脈干的患者已發(fā)生低血壓或休克甚至死亡等嚴(yán)重臨床后果，病情并未允許行CTPA等檢查明確診斷，也可能為累及左右肺動(dòng)脈干發(fā)生比例低的原因之一。

因PE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，所以臨床診治當(dāng)中臨床可能性預(yù)測(cè)至關(guān)重要，其中Wells評(píng)分、與改良Geneva評(píng)分法應(yīng)用最廣泛，且簡(jiǎn)化評(píng)分已得到應(yīng)用[7]。本研究PE組的46例患者中以簡(jiǎn)化Wells評(píng)分和簡(jiǎn)化修正Geneva評(píng)分評(píng)級(jí)為不可能發(fā)生PE的患者分別為2例(4.35%)和8 例(17.39%)，所以僅以臨床預(yù)測(cè)評(píng)分低度可能或不可能完全排除PE仍有一定誤診率，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及D-二聚體綜合判斷。Wells評(píng)分和修正Geneva評(píng)分最初用于門急診患者的診斷，目前有研究[8]表明Wells評(píng)分在住院患者的下肢深靜脈血栓診斷中價(jià)值不大，但目前國(guó)內(nèi)外并未有大樣本研究證實(shí)Wells評(píng)分及修正Geneva評(píng)分在住院患者PE的診斷中不適用。本研究中對(duì)PE組與非PE組患者的簡(jiǎn)化Wells評(píng)分≥2分與簡(jiǎn)化改良Geneva評(píng)分≥3分均做了單因素分析，結(jié)果表明兩種評(píng)分在兩組中的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以及時(shí)合理應(yīng)用臨床評(píng)分對(duì)術(shù)后診斷PE有重要的指導(dǎo)意義。

本研究中分析了性別、年齡、吸煙飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病、體征、臨床評(píng)分等可能導(dǎo)致PE的危險(xiǎn)因素，其中年齡>60歲在單因素分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性的單因素與多因素分析均提示其與PE的發(fā)生密切相關(guān)，目前國(guó)外研究[9]表明男性并不增加靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)初次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但明顯增加VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，故性別與PE發(fā)生的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。本研究中制動(dòng)、惡性腫瘤在單因素與多因素分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明制動(dòng)、惡性腫瘤均為術(shù)后PE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究相符。制動(dòng)、惡性腫瘤均包含在Wells評(píng)分與改良Geneva評(píng)分細(xì)則中，故以上兩種評(píng)分雖單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但因與制動(dòng)、惡性腫瘤等可能互相影響，故并未做這兩種評(píng)分的多因素分析。在合并基礎(chǔ)疾病中，慢性肺部疾病與術(shù)后PE的發(fā)生密切相關(guān)，與國(guó)內(nèi)研究[10]相符，可能因?yàn)槁苑尾考膊《酁槁匝装Y性疾病，而炎癥介質(zhì)可能增加血液凝固性及損傷血管從而促進(jìn)血栓形成[11]。

綜上所述，術(shù)后PE患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性表現(xiàn)，男性、骨折、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、長(zhǎng)期臥床/制動(dòng)的患者為術(shù)后發(fā)生PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)胸悶或呼吸困難、下肢不對(duì)稱性水腫的患者，結(jié)合臨床預(yù)測(cè)評(píng)分對(duì)于術(shù)后早期及時(shí)診斷PE有重要意義。