安羅替尼致過敏性紫癜1例護理體會

殷 實, 王紅紅, 王榮芽

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 無錫, 214023)

安羅替尼是我國自主研發(fā)的新型小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑，可強效抑制血管內皮細胞生長因子受體(VEGFR)、血小板衍生生長因子受體(PDGFR)、成纖維細胞生長因子受體(FGFR)和c-Kit等多個靶點[1]，具有抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長的作用。因作用于上述靶點的半抑制濃度(IC50)值較低，其安全性更好。安羅替尼最常見的不良反應(發(fā)生率≥20%)包括高血壓、乏力、手足皮膚反應、胃腸道反應、肝功能異常、甲狀腺功能異常、高血脂和蛋白尿等，也有增加出血的風險，通過對癥治療或調低藥物治療劑量等方式，能夠得到有效控制，不良反應和預期一致[2]。過敏性紫癜是一種侵犯皮膚和其他器官細小動脈和毛細血管的過敏性血管炎，主要表現(xiàn)為關節(jié)炎、腎損害、消化道癥狀和特征性皮炎等多系統(tǒng)損害[3]，病情多數(shù)較輕，但易反復，嚴重者可造成出血，影響患者生活質量。因此，選擇合理對癥護理對提高過敏性紫癜的康復效果及預防反復發(fā)作具有重要臨床意義。本研究報道1例患者因肺癌首次口服安羅替尼后2周診斷為過敏性紫癜(關節(jié)型)合并腎炎，對癥治療和護理后好轉后出院。

1 臨床資料

患者女，67歲，因“咳嗽、咳痰伴咯血1個月”入院。入院時癌胚抗原(CEA)為17.73 ng/mL，CA125為36.9 U/mL。胸部CT示左上肺占位，于2017年12月4日行胸腔鏡手術，行姑息性左肺上葉切除+淋巴結清掃術，術后病理：浸潤性腺癌，癌細胞基因檢測提示EGFR21外顯因子突變。2018年7月10日，病情進展，診斷為左肺腺癌姑息術后肺轉移，給予貝伐單抗0.4 g+培美曲塞0.8 g d1+順鉑 30 mg d1～3化療。2018年9月6日復診，病情進展，給予多西他賽110 mg靜脈化療2個療程。2018年10月22日復診，病情進展，給予長春瑞濱35 mg d1,8+奈達鉑50 mg d2,9化療4周期后病情穩(wěn)定。上述化療過程中，患者未出現(xiàn)嚴重不良反應。

2019年1月25日復查胸部CT示病情進展，給予安羅替尼12 mg d1～14+替吉奧20 mg(2次/d)口服，治療2周后出現(xiàn)雙手、雙膝關節(jié)、雙側踝關節(jié)腫脹疼痛，伴多發(fā)暗紅色皮疹，停用后無明顯緩解，雙側膝關節(jié)活動受限。2019年2月18日，因“左肺癌姑息術后1年余，發(fā)現(xiàn)肺轉移半年余，再化療”入院?；颊呷朐汉笕杂锌人?，自服曲馬多0.2 g(間隔12 h)后控制可，咳少量黃色痰，痰液黏稠不易咳出，活動后胸悶、氣喘、聲音嘶啞、飲水嗆咳，無其他不適，近期體質量下降2 kg。入院診斷：左肺腺癌姑息術后肺轉移、2型糖尿病、疼痛。患者以往有2型糖尿病，目前口服阿卡波糖片，血糖控制可；有青霉素過敏史，其他無殊。否認家族史和其他疾病。入院后查尿常規(guī)中白細胞為53.2/ul，潛血陽性(+++)，蛋白質陽性(+++)，腎功能：肌酐96.5μmol/L，請腎內科及皮膚科會診，查24 h尿蛋白，完善自身抗體等檢查，監(jiān)測24 h尿量，查24 h尿蛋白9.54 g，會診考慮紫癜性腎炎。患者確診肺癌后給予多次化療，均未出現(xiàn)特殊不良反應，但病情持續(xù)進展。服用安羅替尼和替吉奧2周后出現(xiàn)過敏性紫癜癥狀?？紤]到替吉奧主要引起血液系統(tǒng)和消化系統(tǒng)不良反應，可引起血小板減少，因此，考慮該患者的紫癜性腎炎與安羅替尼有關。立即停藥，加用抗過敏藥物，抗感染、激素治療，護腎、利尿治療，補充白蛋白，監(jiān)測24 h尿量。對癥治療和護理后，患者顏面部及全身浮腫和雙手、雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)紫癜已較前消退。

2019年3月2日，患者出院。出院后患者病情發(fā)展迅速，多發(fā)轉移，急診搶救無效，于2019年4月19日宣布臨床死亡。

2 護理

2.1 一般護理

保持病室環(huán)境空氣新鮮，定時開窗通風。囑患者發(fā)病期間臥床休息，減少探視，避免勞累和感染，癥狀好轉后可下床活動。避免過早運動、情緒波動及精神刺激。

2.2 飲食護理

勿食致敏性食物，其中動物性食物有魚、蝦、蛋、牛奶等，植物性食物有蠶豆、菠蘿、植物花蕾等。避免使用與過敏物質接觸的炊具和餐具。多食富含維生素C、K的食物。忌食辛辣食品。避免進食粗糙、堅硬和對胃腸道有機械性刺激的食物。合并紫癜性腎炎需低鹽飲食[4]。

2.3 心理護理

患者反復經歷過化療，多次更換方案，并且病情持續(xù)進展，口服安羅替尼后出現(xiàn)過敏性紫癜，容易焦慮及恐懼。護士要針對性地進行心理疏導，向患者及家屬耐心解釋相關疾病及藥物知識，注意觀察患者心理變化，及時疏導。

2.4 皮膚護理

觀察皮疹形態(tài)、數(shù)量及部位，記錄皮疹逐日變化的情況。如皮疹有瘙癢感應保持皮膚清潔，有破潰及時處理，防止出血及感染，著透氣性好、柔軟、寬松的棉質內衣，經常換洗，避免使用堿性肥皂，保持床單清潔[5]。

2.5 關節(jié)腫痛的護理

觀察患者關節(jié)腫痛的時間、部位、程度，保持患者功能位置，減少患肢活動引起的疼痛，為減輕腫痛，可墊軟枕。

2.6 用藥護理

應用糖皮質激素藥注意觀察有無激素相關的副作用發(fā)生，并監(jiān)測血糖變化。應用利尿劑注意監(jiān)測尿量、有無脫水、電解質紊亂等。應用鈣劑脫敏注意選擇合適的靜脈，避免鈣劑外滲[6]。

2.7 病情觀察

嚴密觀察患者病情，詢問尿量改變情況，依據(jù)尿液顏色、尿量等指標，判斷患者病情，以便發(fā)現(xiàn)異常情況能夠及時做出相應處理，從而避免并發(fā)癥的產生。觀察患者有無腹型紫癜，或有無腹痛、血便等癥狀發(fā)生。

2.8 出院指導

對患者進行出院宣教，向其講解疾病及用藥相關知識及注意事項。囑患者出院后多休息，不可過度勞累。在飲食上適當增加一些蔬菜水果，預防感染。告知患者及家屬注意事項，按時服藥，激素類藥物要根據(jù)患者的恢復情況進行適當?shù)臏p少，但不可隨意停藥，并定時來醫(yī)院進行復診檢查。

3 討論

過敏性紫癜又稱自限性急性出血癥，是由過敏性紫癜誘導的腎臟損害類疾病，主要臨床表現(xiàn)是患者關節(jié)腫痛和腹部疼痛，皮膚紫癜，偶伴便血[7]。發(fā)病原因可能是病原體感染、藥物作用、過敏等致使體內形成IgA或IgG類循環(huán)免疫復合物，沉積于真皮上層毛細血管引起血管炎。該病好發(fā)于兒童，主要表現(xiàn)為紫癜、腹痛、關節(jié)痛和腎損害，但血小板不減少[8]。在本研究中，患者服用安羅替尼2周后出現(xiàn)雙手、雙膝關節(jié)、雙側踝關節(jié)腫脹疼痛，伴多發(fā)暗紅色皮疹，停用后無明顯緩解，雙側膝關節(jié)活動受限，與過敏性紫癜臨床癥狀相符。結合過敏性紫癜發(fā)生的臨床癥狀及發(fā)生時間，經會診該患者被診斷為紫癜性腎炎。

安羅替尼為我國新研發(fā)的新型小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑，為多線化療失敗及EGFR-TKI耐藥后的難治的非小細胞肺癌(NSCLC)患者提供新的治療手段[9]，于2018年上市，由于案例較少，無法完全評估其所有不良反應，所以仍需下一階段繼續(xù)關注安羅替尼的副反應以評估其安全性，這就要求醫(yī)務人員關注說明書外的不良事件并掌握處理方法。安羅替尼的給藥方式為12 mg每日口服，用2周停1周，口服較為方便，可提高患者生活質量[10]。安羅替尼不良反應較多，但多為良性，重度較少。安羅替尼所致過敏性紫癜在臨床并未報道，因此其治療和護理亦未見報道。

本研究中，患者為老年女性，因肺癌給予多次化療，但病情仍持續(xù)進展。服用安羅替尼后出現(xiàn)紫癜性腎炎，加重了患者的病情和心理負擔，因此心理護理至關重要。同時，紫癜性腎炎為過敏性，且患者有青霉素過敏史，在飲食和生活環(huán)境方面應避免一切過敏原。患者因摔倒活動受限，且為老年患者，骨質密度較低，不易過早進行活動。紫癜性腎炎以皮疹和瘙癢為最顯著特征，應實施針對性的皮膚護理，減輕患者不適。患者入院診斷為疼痛、膝關節(jié)受限，因此也需關注關節(jié)腫痛的護理，以減輕患者疼痛。此外，患者被診斷為多種疾病，在用藥方面也應加強監(jiān)測，避免出現(xiàn)藥物相互作用或其他不良反應。密切觀察患者病情才能及時給予對癥處理。由于安羅替尼所致過敏性紫癜較為罕見，出院時給予患者及家屬健康指導，可有效避免不良反應的再次發(fā)生，提高患者生活質量。

綜上所述，服用安羅替尼出現(xiàn)過敏性紫癜后應強調飲食、心理、環(huán)境、用藥、皮膚護理及出院指導，可有效改善過敏性紫癜不適癥狀，本研究報道可為其他服用安羅替尼的患者提供借鑒。