口服華法林并發(fā)高血壓腦出血1例圍手術(shù)期護理

劉 藝, 倪益益

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

心房顫動(房顫)是老年人群常見疾病，65歲以上人群房顫發(fā)病率約為7.2%[1]，且房顫的發(fā)生風(fēng)險會隨著年齡的增加而增加[2]。目前國內(nèi)采用主要治療方式是口服華法林抗凝治療。高血壓腦出血是高血壓疾病所導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)出血，具有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和病死率[3]。因此對于既往房顫口服華法林合并高血壓腦出血行手術(shù)治療的患者，應(yīng)實施嚴格的觀察和科學(xué)的圍手術(shù)期護理，以提高手術(shù)成功率，加快術(shù)后康復(fù)，降低因護理措施不完善導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險。本院2018年12月23日收治1例口服華法林抗凝治療合并高血壓腦出血的患者，經(jīng)過治療與護理，病情好轉(zhuǎn)，于2019年2月13日出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，66歲，因“突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體乏力7 h余”于2018年12月23日入住醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院時神志清醒，體溫36.5 ℃， 脈搏103次/min， 呼吸25次/min， 收縮壓/舒張壓129/98 mm Hg，CT示右側(cè)枕葉腦出血。既往史：高血壓病史，房顫病史，長期口服華法林2.5 mg/d。入院后立即停用華法林，給予維生素K1糾正凝血功能異常，20%甘露醇脫水降顱壓，抑酸護胃等治療?；颊卟∏橹饾u惡化，意識障礙加深，呈鼾聲呼吸，復(fù)查頭顱CT顯示：右側(cè)枕葉腦出血較前明顯增加，腦疝形成，麻醉科氣管插管后立即行手術(shù)治療。術(shù)前診斷：①右側(cè)顳枕葉出血，腦疝；②凝血功能異常；③心律失常，房顫；④腦梗死后遺癥。凝血功能：國際標準化比率(INR)2.45，血漿凝血酶原時間27.20 s、活化部分凝血酶時間39.9s。積極輸冷沉淀糾正凝血功能的同時，迅速完善術(shù)前準備。

患者急診全麻下行“血腫穿刺外引流術(shù)”，術(shù)后患者帶氣管插管返回NICU，給予呼吸機輔助呼吸，頭部留置2根腦室引流管，配合醫(yī)生間歇尿激酶沖管。術(shù)后第1天，給予留置胃管。術(shù)后2天停用呼吸機輔助呼吸，拔除氣管插管，給予氣管切開。術(shù)后第5天，拔除腦引流管。術(shù)后16天，患者營養(yǎng)不耐受，給予留置鼻腸管。術(shù)后30天內(nèi)，患者持續(xù)高熱，最高溫度達40.7 ℃，時伴發(fā)房顫、血糖代謝紊亂，給予對癥治療。術(shù)后第52天，患者病情穩(wěn)定，順利出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 急救護理

保持呼吸道通暢，及時清除患者氣管插管內(nèi)及鼻腔內(nèi)分泌物，給予插管內(nèi)吸氧5 L/min，20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注，快速降低顱內(nèi)壓。

2.1.2 糾正凝血功能障礙

嚴密觀察患者全身有無散在出血點，有無嘔血、黑便、血尿等，觀察出血量、性質(zhì)并記錄，并留取標本送檢。遵醫(yī)囑立即停服華法林，肌注維生素K1，并遵醫(yī)囑予冷沉淀10 U靜脈滴注，以糾正凝血功能異常。

2.1.3 心理護理

護理人員告知患者及其家屬高血壓腦出血相關(guān)知識，介紹成功治療的案例，確保患者積極配合治療。

2.1.4 轉(zhuǎn)運安全

常規(guī)備皮備血，肌注術(shù)前針，送患者進入手術(shù)室。封閉式轉(zhuǎn)運患者時動作輕緩，不可使患者頭頸部過度牽拉扭曲，保證患者安全。

2.2 術(shù)中護理

手術(shù)過程中，手術(shù)室護士幫助患者調(diào)整至合適的體位，嚴密觀察患者生命體征，嚴格無菌操作，配合醫(yī)生開展手術(shù)治療。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 基礎(chǔ)護理

調(diào)節(jié)室溫20～22 ℃?；颊甙l(fā)熱期間每4 h監(jiān)測體溫1次，高熱時給予藥物降溫，應(yīng)用敏感抗生素抗感染，冰袋冷敷大血管處。及時更換汗?jié)褚挛?，? h翻身1次，保持床單元清潔?；颊咭蜷L期臥床，應(yīng)積極預(yù)防肺部感染，給予霧化吸入2～3 次/d，保證痰液稀釋。治療的同時護理人員可以通過輕叩患者背部促進排痰。

高血壓腦出血患者術(shù)后由于脫水劑如速尿、甘露醇的應(yīng)用，加上患者本身血液高凝狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷啟動凝血機制、反復(fù)靜脈穿刺等導(dǎo)致靜脈壁損傷，術(shù)后極易發(fā)生深靜脈血栓[4]。因此，應(yīng)積極做好深靜脈血栓的預(yù)防，密切觀察雙下肢膚色、溫度、動脈搏動等，對易發(fā)生深靜脈血栓的部位給予氣壓泵按摩，20 min/次，3 次/d。同時開展體位護理，將患者下肢抬高，預(yù)防下肢水腫，促進血液回流，床尾抬高約20°，并在治療結(jié)束待患者生命體征穩(wěn)定后(約72 h后)進行康復(fù)訓(xùn)練[5]。

2.3.2 病情觀察

持續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察心率及心律的變化。運用聽診器測心率，房顫發(fā)生時遵醫(yī)囑給予西地蘭強心、呋塞米利尿劑靜脈推注，并做好記錄。實時監(jiān)測患者血壓變化，控制收縮壓/舒張壓140～160/90～100 mm Hg，血壓過高時遵醫(yī)囑給予降壓藥物。密切關(guān)注患者INR，準確及時采集血標本，保持凝血酶原時間在正常的1.5～2倍(18～22 s)，活動度在30%～40%[6]。本例患者經(jīng)會診后未重啟華法林等抗凝藥物的使用。有研究[7]指出，某些再出血風(fēng)險較高的出血部位，由于抗凝治療后引起的顱內(nèi)出血會導(dǎo)致病死率增加，因而不應(yīng)該重啟抗凝治療。

2.3.3 傷口及腦室引流管的觀察及護理

2.3.3.1 傷口護理：密切觀察患者頭部敷料有無滲血、滲液，因滲漏導(dǎo)致敷料潮濕時應(yīng)及時更換，或每天更換1次無菌敷料，保持切口干燥清潔，注意無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染。

2.3.3.2 引流管護理：妥善固定腦室引流管，引流袋均懸掛于床頭，血腫腔引流管引流袋入口應(yīng)低于穿刺點10～20 cm，利于引流液流出。防止扭曲折疊受壓?；颊叱霈F(xiàn)明顯躁動時，應(yīng)給予適當鎮(zhèn)靜劑干預(yù)，防止忽然坐起、翻身導(dǎo)致引流管脫落。保持引流通暢，術(shù)后第 2 天復(fù)查頭顱 CT, 護理人員及時了解血腫殘余量及引流管位置, 根據(jù)血腫殘余量注射尿激酶, 一般每 1 萬U尿激酶可溶解 3 mL 血腫[ 8]。注入尿激酶夾閉引流管2～3 h后開放引流管，應(yīng)注意觀察引流液的顏色和量，做好記錄[9]。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，每4 h記錄1次，發(fā)現(xiàn)量過多或由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅時及時匯報醫(yī)生處理，積極預(yù)防再出血。翻身及劇烈咳嗽時夾閉引流管，防止血液倒流，預(yù)防逆行感染。

2.3.4 營養(yǎng)支持護理

神經(jīng)外科術(shù)后重癥患者由于手術(shù)失血、術(shù)后分解代謝加速、禁食、機體高熱等因素，易造成患者營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和功能代償，導(dǎo)致疾病死亡風(fēng)險增加，因此應(yīng)重視神經(jīng)外科患者尤其是重癥患者的營養(yǎng)支持和能量補充[10]。因為鼻腸管置入空腸，腸內(nèi)營養(yǎng)吸收更充分，可更有效調(diào)節(jié)機體的營養(yǎng)狀況[11]。

置管后采取集束化腸內(nèi)營養(yǎng)管理，措施如下：①由于患者呈昏迷狀態(tài)并且長期臥床，面部油脂分泌較多，故采用粘附性較強的絲絨膠布分叉交織固定，并在患者耳垂部加固一根膠布，避免鼻腸管牽拉、扭曲、折疊、受壓。②鼻飼前確定胃管在胃內(nèi)，每班交接胃管置入長度，對存在意識障礙的患者應(yīng)給予適當?shù)募s束，做好患者家屬關(guān)于預(yù)防意外拔管的健康指導(dǎo)。③采用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，置管當天給予調(diào)節(jié)輸注速度為20～50 mL/h，次日后調(diào)至80～100 mL/h。④抬高患者床頭30°～45°，使用輸液加溫器保證營養(yǎng)液在38～40 ℃泵入胃內(nèi)，每4 h沖管1次。⑤每次鼻飼前監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量，胃內(nèi)容物>100 mL應(yīng)減慢鼻飼輸注速度，使用胃動力藥物，如胃復(fù)安、嗎叮嚀等，胃內(nèi)容物殘留量>250 mL時暫停鼻飼2 h。當胃潴留>500 mL時應(yīng)禁食行胃腸減壓[12]。⑥本例患者合并氣管切開，需注意吸痰時機，鼻飼前應(yīng)進行吸痰，鼻飼后30 min內(nèi)勿吸痰，以免引起嗆咳，造成食物反流。口腔護理2次/d，保持口腔衛(wèi)生。⑦當血糖>10.0 mmol/L時，給予降糖藥物治療，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量[13]，對患者營養(yǎng)狀況實時監(jiān)測，必要時請?？谱o士、營養(yǎng)科醫(yī)師會診，根據(jù)會診意見為患者制定飲食干預(yù)計劃，完善相關(guān)飲食護理措施。

3 討論

有研究[14]顯示，口服抗凝藥物同時合并腦出血患者死亡率超過50%。因此，對于此類患者，及時開展手術(shù)治療和急救護理十分關(guān)鍵。圍手術(shù)期間患者易發(fā)生各種并發(fā)癥，為保證搶救效果，改善術(shù)后生存質(zhì)量，應(yīng)實施綜合性圍手術(shù)期護理措施。護理人員應(yīng)認真做好病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)護理問題并采取有效的護理措施，加強患者營養(yǎng)支持護理，對減輕患者痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及縮短患者康復(fù)時間具有重要意義。