118例腹膜透析導(dǎo)管植入術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

昌 瑤, 朱雅玲

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院1. 腎內(nèi)科; 2. 內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室, 廣東 廣州, 510080)

腹膜透析(簡(jiǎn)稱腹透)是終末期腎病患者的主要腎臟替代療法之一，它具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)有效、居家治療、保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)點(diǎn)。腹透導(dǎo)管植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵，也影響著患者將來(lái)能否順利利用和長(zhǎng)期堅(jiān)持利用腹膜透析進(jìn)行腎臟替代治療[1]?，F(xiàn)總結(jié)該手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理措施如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—12月行腹透導(dǎo)管植入術(shù)的終末期腎病患者118例。其中男69(58.47%)例，女49(41.53%)例；15～75歲，平均(43.20±14.80)歲；糖尿病腎病23(19.49%)例。患者均采用外科開(kāi)腹手術(shù)方式進(jìn)行腹透導(dǎo)管植入。局部麻醉。腹透導(dǎo)管均為Baxter公司生產(chǎn)的Tenckhoff直管，腹透管末端放置位置為膀胱/子宮直腸窩。恥骨聯(lián)合向上9～13 cm右側(cè)旁開(kāi)2 cm處為手術(shù)切口，導(dǎo)管出口處則在手術(shù)切口右下方。術(shù)后所有患者均立即使用腹膜透析液進(jìn)行間歇性腹透治療，根據(jù)患者具體情況，逐漸過(guò)渡到連續(xù)性非臥床腹透。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

了解患者的原發(fā)病、目前的治療方案及存在的問(wèn)題、術(shù)前的心理狀態(tài)及對(duì)該手術(shù)的理解，告知患者該手術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)，使患者對(duì)手術(shù)有心理準(zhǔn)備，并予心理安慰，緩解患者術(shù)前的焦慮和恐懼的情緒。囑其術(shù)前清淡飲食，保持大便通暢，術(shù)前排空大小便(長(zhǎng)期便秘或者近期大便不通暢的患者必要時(shí)需灌腸)。指導(dǎo)患者準(zhǔn)備好術(shù)后的必需用品，如藍(lán)夾子、鐵夾、彈簧秤等。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

因該手術(shù)為局麻手術(shù)，沒(méi)有麻醉監(jiān)護(hù)，巡回護(hù)士除了準(zhǔn)備好手術(shù)用物以外，還需了解患者一般狀況，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備[2]。密切配合手術(shù)，注意患者反應(yīng)細(xì)節(jié)，觀察患者面色、呼吸、脈搏和血壓的變化，主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適感，聽(tīng)取患者的主訴，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予必要的精神安慰及心理支持。局麻手術(shù)中患者可能會(huì)出現(xiàn)疼痛和不適，故需要確保患者在身體狀況良好的情況下配合手術(shù)治療[3]。術(shù)中播放舒緩、優(yōu)雅音樂(lè)等幫助調(diào)節(jié)患者情緒，緩解緊張與疼痛[4]。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 一般護(hù)理

1.2.3.1.1 飲食指導(dǎo)：術(shù)后第1天可進(jìn)半流質(zhì)或普食，保持大便通暢。鼓勵(lì)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低脂、高維生素、高纖維素飲食，每日蛋白按1.2～1.5 g/(kg·d)補(bǔ)充，同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡。

1.2.3.1.2 活動(dòng)：根據(jù)病情，術(shù)后24 h內(nèi)可在床上適當(dāng)活動(dòng)，如翻身，24 h后可下床活動(dòng)，并根據(jù)腹部切口情況逐漸增加活動(dòng)量。改變體位或咳嗽時(shí)注意傷口與導(dǎo)管的保護(hù)；③環(huán)境：病房要求與普通病房不同，嚴(yán)格限制陪護(hù)，盡量限制患者家屬探視，病房每天紫外線消毒30 min。

1.2.3.2 術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

腹透導(dǎo)管植入術(shù)后并發(fā)癥直接影響透析患者的生存率和生存質(zhì)量。相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，腹透導(dǎo)管植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23%。腹膜透析置管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的技術(shù)要求標(biāo)準(zhǔn)[6]：腸穿孔<0.5%；顯著出血(需輸血或手術(shù)治療者)<1%；早期感染(置管2周內(nèi)發(fā)生的腹膜炎或出口處感染)<5%；滲漏<5%；導(dǎo)管功能障礙需要復(fù)位、重置管或?qū)е录夹g(shù)失敗<15%。

1.2.3.2.1 內(nèi)臟穿破或損傷：手術(shù)時(shí)應(yīng)小心處理，避免粗暴動(dòng)作，尤其是在進(jìn)入腹腔內(nèi)的時(shí)候。

1.2.3.2.2 出血：腹腔內(nèi)出血一般是導(dǎo)管植入后，開(kāi)始幾次透析液為血樣紅色，予1.5%腹膜透析液小劑量即進(jìn)即出沖洗腹腔，囑患者多臥床，少活動(dòng)，隨后逐漸變淡至消失。如為血性液體，可給予靜脈止血藥，必要時(shí)重新結(jié)扎。此外，導(dǎo)管出口處、手術(shù)切口處也可能出現(xiàn)滲血。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在術(shù)前做好患者病情的評(píng)估，術(shù)后觀察引流出的透析液顏色，如有異常，需立即處理。術(shù)后應(yīng)予無(wú)菌敷料覆蓋隧道出口處及手術(shù)切口，視情況定期更換，如傷口有滲血，予及時(shí)更換敷料，必要時(shí)予加壓止血；妥善固定導(dǎo)管，活動(dòng)時(shí)用手按壓住傷口避免牽拉。

1.2.3.2.3 早期感染：①早期腹膜炎的預(yù)防及護(hù)理：提供干凈明亮的環(huán)境，減少家屬探視，避免交叉感染；護(hù)士在為患者透析時(shí)，操作均需符合無(wú)菌原則；指導(dǎo)患者合理飲食，注意飲食衛(wèi)生；觀察患者的大便情況，是否有腹部不適，每次透析引流出的透析液是否清亮，如發(fā)現(xiàn)透析液渾濁、腹痛、伴或不伴發(fā)熱等癥狀，應(yīng)立即留取透出液標(biāo)本化驗(yàn)，一旦發(fā)生腹膜炎應(yīng)配合臨床盡早治療。②導(dǎo)管出口處感染的預(yù)防及護(hù)理：導(dǎo)管出口處滲血滲液、其周圍未保持干燥、軟組織損傷及細(xì)菌定植是導(dǎo)管出口處感染的主要原因[7]，所以每次換藥時(shí)需檢查出口處的情況，且避免術(shù)后頻繁換藥，但遇滲液、感染或衛(wèi)生條件不良時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌要求操作，加強(qiáng)換藥。術(shù)后腹透導(dǎo)管應(yīng)注意固定良好，避免牽拉，以利于導(dǎo)管出口處的愈合，減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生[8]。

1.2.3.2.4 滲漏：一旦發(fā)生滲漏應(yīng)立即暫停腹透，如病情需要，可暫時(shí)改為血液透析，待腹膜愈合后再繼續(xù)腹透，一般2周后可緩解，如持續(xù)滲漏可考慮外科修復(fù)。叮囑患者應(yīng)保持大便通暢，避免腹腔內(nèi)高壓。年老體弱者避免過(guò)早下床活動(dòng)。

1.2.3.2.5 導(dǎo)管功能障礙：除置管技術(shù)方面的因素外，透析導(dǎo)管移位和導(dǎo)管堵塞是最常見(jiàn)的直接原因，臨床上都表現(xiàn)為腹透導(dǎo)管引流不暢[9]。記錄出入水的時(shí)間、引流量，如出現(xiàn)異常，應(yīng)及早診斷與治療。每次行腹膜透析時(shí)，仔細(xì)觀察透析液情況，如出現(xiàn)大量白色絮狀物，要警惕發(fā)生纖維蛋白凝塊堵塞，可預(yù)防性使用抗凝治療。叮囑患者平躺時(shí)勿屈膝，坐位時(shí)避免盤(pán)腿、勿蹺二郎腿等，預(yù)防導(dǎo)管移位。

1.2.3.3 術(shù)后培訓(xùn)

腹透患者多為家庭腹透治療，良好的、正規(guī)的透析相關(guān)教育及培訓(xùn)是預(yù)防腹透患者發(fā)生腹透相關(guān)感染的關(guān)鍵措施之一[10-11]。因此住院期間，根據(jù)患者自身不同的條件、特點(diǎn)制定培訓(xùn)計(jì)劃，盡量做到個(gè)體化，專設(shè)培訓(xùn)室培訓(xùn)術(shù)后患者，必要時(shí)進(jìn)行床邊培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括，更換腹膜透析液的操作、導(dǎo)管出口處的護(hù)理、家庭腹膜透析常見(jiàn)問(wèn)題的處理、洗澡注意事項(xiàng)、隨訪注意事項(xiàng)等。在患者病情許可的情況下，系統(tǒng)培訓(xùn)結(jié)束后，經(jīng)腹透主管護(hù)士一對(duì)一考核過(guò)關(guān)后方可出院。出院后腹透主管護(hù)士對(duì)其腹透相關(guān)情況進(jìn)行定期隨訪并做相應(yīng)的指導(dǎo)。

2 結(jié)果

118例患者手術(shù)均成功。其中4(3.39%)例患者發(fā)生腹透相關(guān)性腹膜炎，經(jīng)相應(yīng)治療后腹膜炎治愈，繼續(xù)腹透治療；1(0.85%)例患者發(fā)生出口處感染，予局部皮膚抗炎治療后痊愈；2(1.69%)例患者出現(xiàn)管周滲漏，可能與患者自身白蛋白低、糖尿病有關(guān)，予暫時(shí)停止腹透，輸注人血白蛋白促進(jìn)傷口愈合，導(dǎo)管出口處無(wú)再滲液，繼續(xù)腹透治療；5(4.24%)例患者出現(xiàn)透析液引流不暢，經(jīng)加壓沖洗導(dǎo)管、灌腸等治療后，透析液引流恢復(fù)正常。

3 討論

成功的腹膜透析導(dǎo)管植入是保證腹膜透析順利進(jìn)行、減少相關(guān)并發(fā)癥及保證透析質(zhì)量的重要基礎(chǔ)因素[12]。腹透導(dǎo)管植入術(shù)圍手術(shù)期的一系列護(hù)理，如適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理、充足的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合醫(yī)生、監(jiān)測(cè)患者病情、順利完成導(dǎo)管植入，術(shù)后給予相應(yīng)的護(hù)理、有效的術(shù)后培訓(xùn)等，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者對(duì)腹膜透析的信心，提高患者的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量。