學(xué)習(xí)《傷寒論》治療噫證的臨證心得 *

★ 章浩軍 劉啟華

(福建省龍巖市中醫(yī)院 福建 龍巖 364000)

噫”即 “喛氣”，是指胃中之濁氣上逆，經(jīng)食道由口排出的病證[1]?！班妗笔家?jiàn)于《素問(wèn)·宣明五氣篇》：“五氣所病，心為噫。” 《靈樞·口問(wèn)篇 》：“寒氣客于胃，厥逆從下上散，復(fù)出于胃，故謂噫。”在《傷寒論》《金匱要略》中張仲景均有論及“噫”，筆者通過(guò)對(duì)張仲景所論“噫”有關(guān)條文加以歸類、分析，以期整理張仲景“噫”證之辨治規(guī)律，并用于指導(dǎo)臨證實(shí)踐。

1 《傷寒論》“噫”之機(jī)理探微

《傷寒論》仲景僅在2條條文中論及“噫”，但論其病之因、機(jī)、治、方、藥均較完整，有助于探尋其診治規(guī)律。

1.1 《傷寒論》論“噫”相關(guān)條文 《傷寒論》第157條：“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”

生姜瀉心湯方：生姜四兩，甘草三兩(炙)，人參三兩，干姜一兩，黃芩三兩，半夏半升，黃連一兩，大棗十二枚(擘)。上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

第161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之?！?/p>

旋復(fù)代赭湯方：旋復(fù)花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭一兩，甘草三兩(炙)，半夏半升(洗)，大棗十二枚(擘)。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

1.2 張仲景論噫機(jī)理探討 從《傷寒論》有關(guān)論述噫病條文可知：胃虛氣逆是其根本病機(jī)[2]。同時(shí)，張仲景還在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治篇》更加明確指出噫證病機(jī)為：“上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳?！奔瓷辖故軞庥谥薪梗糁薪贡旧碛胁∽?，水谷不能消化，以致陳滯宿積不化之氣上逆，便可發(fā)為噫氣。

1.2.1 胃虛兼食滯而作噫 胃中不和，胃主受納腐熟，脾主消化運(yùn)輸，脾胃氣傷，不能腐熟運(yùn)化水谷，飲食不消作腐，胃氣不降而上逆，則見(jiàn)“干噫食臭”。如《傷寒論》第162條：“……胃中不和，心下痞硬，干噫食臭……”此處所噫之氣，系噯氣中帶有食物之餿腐氣味，為兼有食滯而致，與胃虛氣逆而作噫之“噫氣不除”有所不同。

1.2.2 胃虛氣逆而作噫 傷寒誤治傷正胃氣上逆，如《傷寒論》第166條：“心下痞硬，噫氣不除者?！逼⑽柑撊?，痰飲內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，胃氣不降反逆升而致噫氣不除。本證噫氣與心下痞硬并見(jiàn)，多由傷寒誤治損傷正氣所引起：一方面正氣傷屬虛而為胃氣不和；另一方面邪氣盛痰氣痞塞氣機(jī)而為實(shí)，故其當(dāng)為虛實(shí)兼雜之證。此外，胃氣上逆還挾有肝氣上逆，即土虛木乘之意，治療還需肝胃同治。

上述，可知噫病以胃虛為本，胃氣上逆為其直接病理機(jī)制，故可將噫病辨證分為：胃虛兼食滯證與胃虛氣逆證等二大證型，二者在病理機(jī)制上同中有異，即胃虛氣逆是為相同之處；而前者挾有食滯，后者兼有肝氣上沖，此二者之異也。

1.3 張仲景治噫方藥分析 《傷寒論》論治噫者，僅見(jiàn)生姜瀉心湯、旋復(fù)代赭湯二方。

1.3.1 胃虛兼食滯之噫治用辛開(kāi)苦降 胃虛兼有食滯水飲內(nèi)停而致噫，仲景治用生姜瀉心湯。方中重用生姜，開(kāi)胃氣，辟穢濁，散水氣。生姜?dú)獗?，攻之宣散，干姜?dú)夂?，功兼收斂，前者走而不守，后者守而不走，二者相伍，散中有斂，守中有走，既能宣散水飲，又能溫補(bǔ)中州，功專宣散水飲，和胃消痞。生姜與半夏相配，則增強(qiáng)和胃降逆化飲之功。姜、夏辛溫與芩、連苦寒為伍，辛開(kāi)苦降，平詷寒熱，調(diào)理脾胃，以復(fù)升降之機(jī)。更佐以參、草、棗補(bǔ)益脾胃，扶正祛邪。諸藥合用，斡旋上下，清陽(yáng)得升，濁陰得降，則痞硬自消，氣逆下利并止，噫氣得除，諸證皆愈。

方后“去滓再煎”與上方相同，均為調(diào)和所煎諸藥性能，以達(dá)和解胃氣之目的[3]。

1.3.2 胃虛挾肝氣上沖之噫宜用旋復(fù)代赭 胃虛挾肝氣上沖而作噫，仲景選用旋復(fù)代赭湯治之。方中旋復(fù)花味咸性微溫，能升能降，功專消痰下氣，軟堅(jiān)散結(jié)；代赭石平肝鎮(zhèn)逆，二者同用，鎮(zhèn)肝和胃 ，降逆化濁，為治氣逆之主藥；半夏、生姜辛溫，走而不守，和胃化痰而消心下痞滿；人參、甘草、大棗補(bǔ)脾益胃以扶正治虛。諸藥并用，功可鎮(zhèn)肝降逆、和胃化痰、散飲消痞，使清氣得升，濁氣得降，中焦運(yùn)轉(zhuǎn)，諸癥皆降。

本病在病機(jī)上雖挾有肝氣上沖，但重心仍在胃，故治用降胃逆之生姜與具鎮(zhèn)肝之代赭石在用量比例上，仲景非常講究，即：生姜之量重用達(dá)五兩之多；而代赭石劑量宜小不宜大，僅用一兩，其藥性重墜，直走下焦，若用量過(guò)大，則使已傷之中氣再傷，噫氣非但不除，反而加重，此當(dāng)為仲景之義矣[4]。

本方仲景按去滓再煎方式煮藥，是取其能使藥性和合，為和解之劑常用之手法，能使諸藥并用達(dá)到胃和逆降而噫氣得降之目的。

以上二證所選之方，均為和解之劑，其均以重用生姜和胃氣，以復(fù)原胃之和降之機(jī)而治噫，是為二方之同；然其異在于：生姜瀉心湯加用芩、連，其與姜、夏共成辛開(kāi)苦降、寒熱并施之效；而旋復(fù)代赭湯于上方去芩、連之苦寒，加用代赭石、旋復(fù)花后更具鎮(zhèn)肝氣上沖之功。

2 噫病六經(jīng)辨治應(yīng)用

噫氣其病機(jī)多以“胃虛”為主，或兼食滯，或挾肝氣上沖[5]。故筆者遵循六經(jīng)辨證理論中之“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”，并結(jié)合自身多年臨證實(shí)踐，將噫病辨證分為：太陰胃虛食滯證、太陰厥陰胃虛證等2個(gè)證型進(jìn)行辨治。

2.1 太陰胃虛食滯證 癥狀：噯氣，帶有食臭味，心下痞硬，按之不痛，干嘔，大便稀溏，舌淡苔白，脈弦滑。

治法：和胃降逆，散水消痞。

方藥：生姜瀉心湯(生姜30g、炙甘草10g、黨參10g、干姜10g、黃芩10g、 半夏10g、黃連3g、大棗10g)

方中重用生姜，開(kāi)胃氣，辟穢濁，散水氣。生姜?dú)獗?，攻之宣散，干姜?dú)夂?，功兼收斂，既能宣散水飲，又能溫補(bǔ)中州，功專宣散水飲，和胃消痞。姜、夏辛溫與芩、連苦寒為伍，辛開(kāi)苦降，平調(diào)寒熱，調(diào)理脾胃，以復(fù)升降之機(jī)。更佐以參、草、棗補(bǔ)益脾胃，扶正祛邪。諸藥合用，清陽(yáng)得升，濁陰得降，則痞硬自消，氣逆下利并止，噫氣得除，諸證皆愈。

加減：食積甚者，加雞內(nèi)金、山楂；

外治：指針療法(胃俞、脾俞穴)

指針療法[6]，是指運(yùn)用中藥配制的藥酒涂在皮膚上，再配合不同按摩手法，使藥物通過(guò)局部皮膚滲透入穴位。因此，所選取的胃俞、脾俞穴，使得作用直達(dá)病所，增強(qiáng)其和胃降逆，散水消痞之效。

2.2 太陰厥陰胃虛證 癥狀：噯氣頻頻，無(wú)食臭味，上腹部痞滿，或見(jiàn)呃逆、嘔吐，二便調(diào)。舌淡苔白膩，脈緩。

治法：和胃化痰，鎮(zhèn)肝降逆。

方藥：旋復(fù)代赫湯(旋復(fù)花10g、黨參10g、生姜30g、代赭石10g、炙甘草10g、半夏10g、大棗10g)

方中旋復(fù)花味咸性微溫，能升能降，功專消痰下氣，軟堅(jiān)散結(jié)；代赭石平肝鎮(zhèn)逆，二者同用，鎮(zhèn)肝和胃，降逆化濁，為治氣逆之主藥；半夏、生姜辛溫，走而不守，和胃化痰而消心下痞滿；黨參、甘草、大棗補(bǔ)脾益胃以扶正治虛。諸藥并用，功可鎮(zhèn)肝降逆、和胃化痰、散飲消痞、噫氣得除。

加減：肝氣甚者，加之香附、郁金

外治：針刺療法(太沖、行間穴)

針刺法，是用針刺或彈撥等方法刺激與病變部位有密切聯(lián)系的神經(jīng),從而達(dá)到治療的目的。所選穴位，太沖為足組厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴，行間穴為足厥陰肝經(jīng)滎穴，針刺兩穴可加強(qiáng)清泄肝陽(yáng)、鎮(zhèn)肝降逆之效。

3 噫病六經(jīng)辨治病案舉隅

3.1 太陰胃虛食滯噫病案 修某(住院號(hào)：53008)，女性，77歲，農(nóng)民，龍巖市長(zhǎng)汀縣

初診(2014年4月11日)：患者因進(jìn)食過(guò)飽后反復(fù)出現(xiàn)噯氣1周余，無(wú)發(fā)熱、惡寒，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)嘔血、黑便等癥。辰下：噯氣口臭，伴心下痞滿，不欲飲食，大便稀溏，小便尚調(diào)，夜寐安，舌淡苔白，脈弦滑。證屬太陰胃虛食滯，故予生姜瀉心湯和胃降逆，散水消痞。具體處方如下：生姜30g、炙甘草10g、黨參10g、干姜10g、黃芩10g、半夏10g、黃連3g、大棗10g，4劑，代煎，日1劑，分早晚溫服；并配合指針療法(胃俞、脾俞穴)。

二診(2014年4月15日)：患者噯氣幾已緩解，仍有不欲飲食，故在上方基礎(chǔ)上加之雞內(nèi)金10g、山楂12g，再進(jìn)3劑。

三診(2014年4月18日)：患者諸癥皆除，囑其合理飲食，忌寒涼之品。

按：患者為老年女性，中焦已虛，脾胃運(yùn)化失常，此次進(jìn)食過(guò)量，脾胃腐食無(wú)力，停阻中焦，氣逆于上而發(fā)為該病。結(jié)合患者舌淡苔白，脈弦滑，證屬太陰胃虛食滯，故予生姜瀉心湯和胃降逆，散水消痞。方中重用生姜，開(kāi)胃氣，辟穢濁，散水氣。生姜?dú)獗?，攻之宣散，干姜?dú)夂?，功兼收斂，既能宣散水飲，又能溫補(bǔ)中州，功專宣散水飲，和胃消痞。姜、夏辛溫與芩、連苦寒為伍，辛開(kāi)苦降，平調(diào)寒熱，調(diào)理脾胃，以復(fù)升降之機(jī)。更佐以參、草、棗補(bǔ)益脾胃，扶正祛邪。諸藥合用，清陽(yáng)得升，濁陰得降，則痞硬自消，氣逆下利并止，噫氣得除，諸證皆愈。并配合中醫(yī)外治指針療法，即運(yùn)用中藥配制的藥酒涂在皮膚上，再配合不同按摩手法，使藥物通過(guò)局部皮膚滲透入穴位，而所選取的胃俞、脾俞穴可直達(dá)病所，增強(qiáng)療效。二診患者仍有痞滿，不欲飲食之癥，故加用雞內(nèi)金10g、山楂12g，以加強(qiáng)消食降氣之效。

3.2 太陰厥陰胃虛噫病案 鐘某(住院號(hào)：56643)，女性，50歲，職員，龍巖市后前門新村

初診(2014年7月28日)：患者突發(fā)上腹部不適一月余，噯氣反胃，無(wú)反酸、惡心、食欲下降、消瘦，無(wú)腰酸、腰痛，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)咳嗽、咳痰。辰下：噯氣頻頻，上腹部痞滿，頭暈?zāi)垦?，心煩不寐，二便調(diào)。舌淡苔白膩，脈緩。證屬太陰厥陰胃虛，故予旋復(fù)代赫湯和胃化痰，鎮(zhèn)肝降逆。具體處方如下：旋復(fù)花10g、黨參10g、生姜30g、代赭石10g、炙甘草10g、半夏10g、大棗10g，4劑，自煎，日1劑，分早晚溫服；并配合針刺療法(太沖、行間穴)。

二診(2014年8月1日)：患者訴藥后諸癥皆減，偶有心煩，故在上方基礎(chǔ)上加之淡豆豉10g、生梔子5g、郁金10g，再進(jìn)3劑。

三診(2014年8月4日)：患者諸癥已除，臨床告愈，囑其調(diào)暢情志。

按：患者年過(guò)七七之女性，《內(nèi)經(jīng)》有云：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！惫手嘘?yáng)漸不足，加之平素工作煩勞之事過(guò)多，思慮過(guò)度，肝氣運(yùn)行不暢，肝氣犯胃，脾胃升降失司，故見(jiàn)痞滿；濁陰上逆，而見(jiàn)噯氣頻頻，頭暈?zāi)垦?；肝火擾神，故見(jiàn)心煩不寐；結(jié)合其舌淡苔白膩，脈緩。證屬太陰厥陰胃虛，故予旋復(fù)代赫湯和胃化痰，鎮(zhèn)肝降逆。方中旋復(fù)花味咸性微溫，能升能降，功專消痰下氣，軟堅(jiān)散結(jié)；代赭石平肝鎮(zhèn)逆，二者同用，鎮(zhèn)肝和胃，降逆化濁，為治氣逆之主藥；半夏、生姜辛溫，走而不守，和胃化痰而消心下痞滿；黨參、甘草、大棗補(bǔ)脾益胃以扶正治虛。諸藥并用，功可鎮(zhèn)肝降逆、和胃化痰、散飲消痞、噫氣得除。而配合針刺，即在人體的特定穴位，用很細(xì)的針刺入人體，通過(guò)使能量進(jìn)入或離開(kāi)人體的方式，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪的作用。

所選取的太沖、行間穴均屬足厥陰肝經(jīng)，可加強(qiáng)疏肝理氣之功。二診患者偶有心煩，故加之淡豆豉10g、生梔子5g、郁金10g，以增強(qiáng)請(qǐng)宣郁熱，除煩安神之功。

4 小結(jié)

以上，《傷寒論》中仲景論“噫”條文雖然較少，但其論述噫病之病因、病機(jī)、治法、方藥等內(nèi)容已較完整，通過(guò)歸類、分析，得以總結(jié)出仲景診治噫病之學(xué)術(shù)體系，并在六經(jīng)辨證理論之“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”指導(dǎo)下，對(duì) “噫”病以虛為主之特點(diǎn)，而辨證分為太陰胃虛食滯證、太陰厥陰胃虛證等二個(gè)證型，以經(jīng)方聯(lián)合中醫(yī)外治法進(jìn)行辨治，臨床常獲佳效，便于臨床推廣應(yīng)用。