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    三維調(diào)強(qiáng)放療配合CT引導(dǎo)三維插植腔內(nèi)后裝治療中晚期宮頸癌的臨床療效

    2019-03-05 09:16:32古力米熱布然江熱孜亞庫爾班艾力克木阿不都玩克李小文古麗娜庫爾班
    實用癌癥雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:劑量

    古力米熱·布然江 熱孜亞·庫爾班 艾力克木·阿不都玩克 李小文 古麗娜·庫爾班

    宮頸癌是女性生殖道最為常見的惡性腫瘤。三維調(diào)強(qiáng)放療(IGRT)配合HDR-ISBT治療被越來越廣泛地應(yīng)用到臨床中[1-2]。HDR-ISBT能夠精確地進(jìn)行置管、插針,對腫瘤靶區(qū)(GTV)進(jìn)行勾畫,并對相應(yīng)處方劑量加以確定,從而實現(xiàn)在腫瘤靶區(qū),尤其在不規(guī)則靶區(qū)實施精確的高劑量照射等[3-4]。從2011年12月開始我科對有條件的中晚期宮頸癌患者采用IGRT+ HDR-ISBT進(jìn)行治療,表現(xiàn)出了較好臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    以我科2012年1月至2013年10月接受的中晚期子宮頸癌并首次進(jìn)行根治性放化療同步治療的患者100例為研究對象,治療前首先進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字表法分為調(diào)強(qiáng)放療組及常規(guī)放療組,同步給予鉑類為主的聯(lián)合化療,調(diào)強(qiáng)放療組(A組)50例患者進(jìn)行了體外IGRT+ HDR-ISBT,常規(guī)放療組(B組)50例患者對傳統(tǒng)的常規(guī)體外放療加常規(guī)后裝近距離放療方法。HDR-ISBT在放射源上為銥源。本次研究獲得了所有患者知情同意權(quán),且獲得了我院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。兩組患者在一般資料上差異不大(P>0.05),有可比性。具體一般資料見表1。

    表1 2組患者一般資料/例

    1.2 治療方法

    1.2.1 調(diào)強(qiáng)放療組的治療方法 (IGRT+ HDR-ISBT) 給每一位患者制作腹盆腔真空體模實施固定體位,通過對螺旋CT的使用進(jìn)行掃描定位,圖像在數(shù)字化傳輸及三維重建下,由放療主管醫(yī)師勾畫危機(jī)器官,放療主任醫(yī)師及CT診斷醫(yī)師對靶區(qū)進(jìn)行共同勾畫。勾畫結(jié)束后物理師按照IGRT治療模式制定計劃,采用1個等中心,7個射野照射。治療計劃制定后,有物理師和放療主任醫(yī)師進(jìn)行確定計劃,放療主管醫(yī)師與物理師一起在模擬機(jī)下進(jìn)行校對中心,然后采用直線加速器開始實施計劃,PTV處方劑量設(shè)定DT45~50 Gy,單次處方劑量1.8~2.0 Gy,如果CT提示有區(qū)域淋巴結(jié)腫大,給予同步加量至DT60~66 Gy。選擇能量為6MV-X射線?;颊咝畜w外盆腹腔三維調(diào)強(qiáng)放療照射完成處方劑量的20~30 Gy后,對患者進(jìn)行安排,行HDR-ISBT。HDR-ISBT的具體步驟:明確腫瘤范圍,對進(jìn)針路徑、深度及插植針數(shù)進(jìn)行初步確定,治療前膀胱內(nèi)對尿管進(jìn)行留置,經(jīng)宮頸口植入腔管,宮頸局部、陰道病灶區(qū)對金屬插植針進(jìn)行初步插人,采用塑料扣進(jìn)行固定,以紗布加以填塞、針對插植針實施固定。夾閉尿管,使用尿管向膀胱內(nèi)注人0.9%氯化鈉溶液150 ml,用CT機(jī)進(jìn)行掃描,層厚2 mm,在CT機(jī)下對針的位置與腫瘤、周圍正常器官的關(guān)系進(jìn)行明確,針調(diào)整完位置后再次實施掃描,圖像經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)傳至核通三維后裝近距離計劃系統(tǒng),放療主任醫(yī)師對高危臨床靶區(qū)(HRCTV)進(jìn)行勾畫,使用PLATO放射治療逆向計劃系統(tǒng)對每針各點劑量強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié),確保適合靶區(qū)形狀的劑量分布的形成。方案有物理師制定,放療主任醫(yī)師確認(rèn)后,放療技師連接插植針與后裝機(jī),電腦執(zhí)行優(yōu)化方案進(jìn)行治療。該治療每周進(jìn)行1次,每次靶區(qū)劑量為D907 Gy,共放療4次,在總劑量上為28 Gy,在等效生物劑量上為36~40 Gy。每次都實施CT掃描,同時根據(jù)掃描結(jié)果對治療計劃進(jìn)行重新制定后再進(jìn)行治療。全部放療計劃在7~8周內(nèi)完成。

    1.2.2 常規(guī)放療組治療方法 (常規(guī)體外放療加常規(guī)后裝近距離放療)常規(guī)體外放療使用體外全盆腔放療40 Gy后改為體外盆腔四野放療10 Gy,盆腔四野放療在全盆腔放療的基礎(chǔ)上中央擋鉛,擋鉛寬度為4 cm。局部宮旁殘留者縮野推量到60 Gy,全盆腔放療30 Gy后安排每周一次的后裝治療,后裝治療前膀胱內(nèi)留置尿管,僅在宮腔腔內(nèi)置管后,對尿管進(jìn)行夾閉,經(jīng)尿管對150 ml 0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行注射,CT引導(dǎo)下對靶區(qū)及危機(jī)器官進(jìn)行勾畫。在腔內(nèi)后裝治療中,每次A點劑量為5~6 Gy,時間為每周1次,共進(jìn)行放療6~7次,在A點總劑量上為35~36 Gy,在等效生物劑量上為36~40 Gy,通過電腦對該計劃進(jìn)行執(zhí)行實施治療。

    1.2.3 同步放化療 進(jìn)行放射治療階段中,給予患者紫杉醇注射液135 mg/m2加順鉑50 mg/m2,每28天為1個周期,中分化鱗癌3個周期,低分化鱗癌或腺癌6個周期。

    1.3 觀察方法

    100例宮頸癌患者放療前要完善腫瘤相關(guān)抗原(SCC)、婦科檢查、盆腹腔+胸部CT(了解肺部有無轉(zhuǎn)移病變),對患者腫瘤情況具有詳細(xì)了解,體外放療30 Gy、在放療結(jié)束后再次對患者實施婦科檢查,在放療結(jié)束后1、3、6個月時對患者進(jìn)行再次的婦科檢查,在放療結(jié)束后1年、2年、3年時再對患者進(jìn)行婦科檢查復(fù)查工作,同時給予患者盆腹腔CT檢查,詳細(xì)掌握患者腫瘤近期療效以及1、2、3年生存率,同時對患者局部控制率積極觀察,對患者不良反應(yīng)等積極觀察。

    1.4 療效評定

    參照實體瘤療效為標(biāo)準(zhǔn)[5]。CR+PR表示有效?;颊叻暖熃Y(jié)束后3個月內(nèi)在腫瘤區(qū)出現(xiàn)病灶表示局部未控,患者3個月以后在局部出現(xiàn)病灶表示腫瘤復(fù)發(fā)。在不良反應(yīng)評定上,以RTOG制定的放射治療毒性分級標(biāo)準(zhǔn)加以評價。對于生存期的計算,其期限以患者放療結(jié)束至最后至最后一次隨訪或死亡期間為準(zhǔn)。

    1.5 隨訪

    隨訪時間為:2012年4月1日至2016年10月1日,住院復(fù)查病歷、門診記錄、電話隨訪等方式進(jìn)行36~54個月隨訪,平均隨訪時間約為40個月。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

    應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0,在生存分析方面采用Logrank法,生存率計算采用Kaplan-meier法,其余率的比較均采用χ2檢驗,在檢驗水準(zhǔn)上為α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 患者近期治療效果

    所有患者均進(jìn)行了后裝近距離治療,治療時間為每周1次。A組在宮腔內(nèi)置管后單純經(jīng)宮頸插植上為25例,在經(jīng)宮頸合并會陰插植上為6例,在經(jīng)宮頸合并陰道插植上為19例;在經(jīng)會陰插植針深度上為4~6 cm,在經(jīng)陰道插植針深度上為2~6 cm。B組50例患者進(jìn)行常規(guī)單純腔內(nèi)置管放療。對100例宮頸癌患者進(jìn)行放療后,3個月后進(jìn)行婦科檢查及盆腹腔CT檢查,對患者近期療效進(jìn)行評價,A組:CR 45例、PR 5例,腫瘤有效率為100.0%;B組:CR 35例、PR 10例,腫瘤有效率為90.0%,2組比較差異較小(χ2=0.146,P>0.05)。

    2.2 患者治療局部控制率情況

    1、2、3年局部控制率,A組分別為100%(50/50)、94.0%(47/50)、86.0%(43/50);B組分別為80.0%(40/50)、58.0%(29/50)、40.0%(20/50)。 1年局部控制率2組經(jīng)比較后顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.123,P>0.05);2年局部控制率2組比較顯示差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.563);3年局部控制率2組比較顯示差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.164)。

    2.3 患者生存率情況

    1年生存率A、B組分別為100%(50/50)和94.0%(47/50),差異較小(χ2=1.123,P>0.05);2年生存率A、B組分別為94.0%(47/50)和58.0%(29/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.563,P<0.05);3年生存率A、B組分別為86.0%(43/50)和40.0%(20/50),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.164,P<0.05)。

    2.4 患者不良反應(yīng)情況

    Ⅰ~Ⅱ級放射性膀胱炎發(fā)生率A組明顯低于B組;Ⅰ~Ⅱ級放射性直腸炎發(fā)生率A組也明顯低于B組;盆腔纖維化發(fā)生率A組也明顯低于B組;骨髓抑制與胃腸道反應(yīng)發(fā)生率2組差異不大。對患者進(jìn)行對癥處理后,癥狀均有所好轉(zhuǎn)。見表2。

    3 討論

    中晚期宮頸癌的主要治療手段是放療。提高宮頸癌的局部控制率,減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移問題的發(fā)生,對于宮頸癌的體外照射,其范圍除了涵蓋患者宮頸、子宮,涵蓋患者陰道與宮旁組織外,同時需涵蓋患者盆腔淋巴結(jié)區(qū),如有腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,還需要照射腹主動脈淋巴引流區(qū)域。在傳統(tǒng)的常規(guī)放療照射方式中,以全盆腔前后兩野對穿以及四野照射較為常用,膀胱、直腸在該種方法下吸收到同PTV相當(dāng)?shù)膭┝?從而導(dǎo)致放射性直腸炎及膀胱炎發(fā)生率增高[6]。

    表2 2組不良反應(yīng)比較(例,%)

    隨著放療技術(shù)的發(fā)展,傳統(tǒng)的常規(guī)放療模式正向精確放療模式轉(zhuǎn)變。IGRT技術(shù)具有腫瘤內(nèi)劑量分布均勻,放療部位精確等優(yōu)勢,同時在CT模擬定位下,能夠?qū)δ[瘤外侵范圍進(jìn)行反映,對非對稱生長進(jìn)行反映,對并能對病變局部同周圍正常器官之間的關(guān)系進(jìn)行顯示[7]。HDR-ISBT是放射源在HRCTV內(nèi)照射,其給予病灶區(qū)域的照射為高劑量,高劑量的靶區(qū)對腫瘤體積進(jìn)行覆蓋,而在靶區(qū)外劑量上則迅速下降,同距離的平方表現(xiàn)出反比關(guān)系,使靶區(qū)外正常組織受量得以降低,繼而促進(jìn)不良反應(yīng)的減少。HDR-ISBT中,插植針的排列比較任意,主要根據(jù)CTV的形態(tài)進(jìn)行排列,通過對各針的三維位置進(jìn)行重建,對GTV、CTV危機(jī)器官的位置及受量進(jìn)行定義。對逆向治療計劃系統(tǒng)加以采用,對各點駐留時間進(jìn)行優(yōu)化,對點的劑量進(jìn)行調(diào)節(jié),確保合成劑量同治療靶區(qū)能夠高度適形,繼而確保腫瘤區(qū)被精確照射。Fokdal等認(rèn)為HDR-ISBT能對體積劑量直方圖各項參數(shù)進(jìn)行改善,且在臨床插植過程方面較為方便、快捷。但同時在插植針上較多,在駐留點上較為復(fù)雜,在正向方案優(yōu)化上較為困難,因此基于CT圖像的逆向計算對優(yōu)化方案比較有益。從劑量學(xué)及放射生物學(xué)角度來說,組織間插植圖像優(yōu)化可以讓正常組織受照劑量達(dá)到最小劑量。Sharma等認(rèn)為HDR-ISBT同傳統(tǒng)后裝放療相較而言,在劑量學(xué)優(yōu)勢上更加明顯。有研究指出,相對外照射調(diào)強(qiáng)放療來說,宮頸癌HDR-ISBT在腫瘤中心區(qū)的劑量上更高,且患者膀胱、直腸充盈程度在劑量分布方面的影響更小,患者治療體位與呼吸運(yùn)動在劑量分布方面沒有影響。有研究認(rèn)為HDR-ISBT中,膀胱充盈后會促使膀胱、小腸及直腸的劑量發(fā)生較為明顯的減少。在本次研究中,IGRT+HDR-ISBT組患者的治療均比較順利,沒有出現(xiàn)較為明顯的放療反應(yīng)。從研究結(jié)果來看,基于近期療效的比較顯示兩組患者在1年控制率上無顯著差異,在1年生存率上也無顯著差異,而在2、3年局部控制率上A組的優(yōu)勢更明顯于B組,在2、3年生存率上A組的優(yōu)勢也更明顯于B組。因A組在周圍正常組織的照射量方面能夠有所減少,所以其對于射性膀胱炎、直腸炎等毒副反應(yīng)來說,在發(fā)生率上明顯比B組低。根據(jù)本次研究結(jié)果,作者認(rèn)為IGRT+ HDR-ISBT聯(lián)合使用過程中,可實現(xiàn)對2種不同劑量分布的較好利用,還可實現(xiàn)對腫瘤區(qū)局部劑量的進(jìn)一步提高,使患者放療后的毒副反應(yīng)顯著減小,在提高患者生存質(zhì)量與提高患者生存期方面均十分有益。

    綜上,IGRT+ HDR-ISBT不僅提高了治療效果,同時對膀胱、直腸等宮頸周圍重要組織器官有保護(hù)作用,對直徑較大,有盆腔、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中晚期宮頸癌減少了急性不良反應(yīng),近期療效滿意,值得推廣。

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