賀文成,鄭志剛
(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院,江西 萍鄉(xiāng) 337055)
胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency, PEI)是指各種原因引起的人體自身的胰酶分泌不足或不同步,導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)消化、吸收不良等癥狀,常見(jiàn)于原發(fā)胰腺疾病[1]。近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn),PEI廣泛存在于危重癥患者,且在ICU患者中繼發(fā)PEI概率達(dá)50%[2-3]。PEI必將影響危重癥患者的預(yù)后。本研究前期研究證實(shí)PEI導(dǎo)致危重癥患者住院時(shí)間更長(zhǎng)、病死率升高[4];本研究旨在觀察不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略對(duì)危重癥患者PEI的影響。
前瞻性研究2015年1月1日—2017年1月1日萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院入住ICU的326例危重癥患者病例資料,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(A組,<24 h)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(B組,≥24 h),每組163例。A組<24 h開(kāi)始予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,B組24~48 h開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),其余治療均按指南予以相應(yīng)的治療[1]。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合ICU收治原則;②入 ICU<24 h 查糞彈性蛋白酶 1(faecal pancreatic elastase-1, FE-1)濃度 <200μg/g。排除標(biāo)準(zhǔn):①入ICU<5 d內(nèi)死亡或放棄治療;②入ICU時(shí)具有嚴(yán)重胃腸道疾患或急性胃腸損傷分級(jí)(acute gastrointestinal injury, AGI)≥Ⅲ級(jí)不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);③入ICU時(shí)具有原發(fā)胰腺疾患;④入ICU<24 h無(wú)法獲取有效糞便。
1.2.1 糞便標(biāo)本獲取方法 入院后患者排出第 1 次大便后再留置肛管注入50 ml液體石蠟,保留30 min后,收集患者排出的全部糞便混合物,采集1 g混合標(biāo)本作為檢測(cè)標(biāo)本。第3和5天亦通過(guò)石蠟灌腸獲取。
1.2.2 FE-1濃度測(cè)定 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)提取患者糞便標(biāo)本,置于室溫下風(fēng)干后4℃冰箱冷凍保存,使用上海豐翔生物科技有限公司提供的FE-1檢測(cè)試劑盒,采集1 g糞便標(biāo)本溶于2 ml提取液中過(guò)夜,使其充分溶解于提取液;次日將提取液離心,最后于405 nm波長(zhǎng)處讀取吸光值、繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線,結(jié)合糞便濃度,計(jì)算 FE-1 濃度(FE-1<200μg/g為 PEI)[4]。
1.2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方法 入 ICU 后均予以留置鼻胃管,給予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。從1 046 kJ開(kāi)始,使用輸液泵勻速輸注,監(jiān)測(cè)胃液潴留量4~6 h/次。若胃潴留量>200 ml,則調(diào)低輸注速度,并加用促胃腸動(dòng)力藥或進(jìn)一步更換為短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液;根據(jù)患者耐受性由少漸多、持續(xù)逐漸增加至目標(biāo)劑量(125.52 kJ/kg),不刻意要求腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量,以早期腸道利用為目的;不能達(dá)到目標(biāo)劑量者,加用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。記錄每組患者第3和5天糞FE-1濃度,并計(jì)算兩組并發(fā)PEI比例。記錄兩組ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。
兩組性別比例、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(APACHE Ⅱ)、重癥患者AGI及糞FE-I濃度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組一般情況比較 (n =163)
兩組不同時(shí)間點(diǎn)的糞FE-I濃度和并發(fā)PEI比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05);A組不同時(shí)間點(diǎn)糞FE-I平均濃度高于B組,且不同時(shí)間點(diǎn)并發(fā)FE-I比例較B組更低。見(jiàn)表2。
兩組ICU住院時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05);A組ICU住院時(shí)間短。兩組總住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)糞FE-I濃度及并發(fā)PEI比例比較(n =163)
表3 兩組ICU住院、總住院時(shí)間比較(n =163,d,±s)
表3 兩組ICU住院、總住院時(shí)間比較(n =163,d,±s)
組別 住ICU住院時(shí)間 總住院時(shí)間A組 3.4±1.42 9.4±4.13 B組 4.7±1.91 10.3±4.64 t值 2.090 1.212 P值 0.047 0.236
PEI不僅會(huì)引起患者腹脹、消化不良及腹瀉等癥狀,而且會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、威脅患者生命安全[5-6]。FE-1濃度檢測(cè)是目前診斷PEI的一種高特異性及敏感性的無(wú)創(chuàng)經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)方法。
近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn),PEI不僅見(jiàn)于原發(fā)胰腺疾病,而且繼發(fā)于其他疾病[3,7]。尤其廣泛存在于危重癥患者,其中休克、膿毒癥、心臟驟停、機(jī)械通氣及血液凈化等是其重要的危險(xiǎn)因素[8]。2000年TRIBL等[9]發(fā)現(xiàn),需行機(jī)械通氣的膿毒癥患者存在PEI;VENTRUCCI等[3]通過(guò)測(cè)量25例需要接受血液透析的危重患者糞FE-1濃度,發(fā)現(xiàn)受試患者PEI發(fā)生率高達(dá)48%;SENKAL等[2]研究報(bào)道,合并嚴(yán)重創(chuàng)傷且需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者,其PEI發(fā)生率達(dá)55.6%,且18例患者中有3例可診斷為重度PEI(糞FE-1濃度<100μg/g糞便);WANG等[8]通過(guò)大樣本流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),無(wú)原發(fā)性胰腺疾病的ICU危重病患者合并PEI比例達(dá)52.2%,且其中將近20%的患者可診斷為重度PEI。
本研究前期研究發(fā)現(xiàn),并發(fā)PEI的危重癥患者在出現(xiàn)腹瀉/腹脹概率、營(yíng)養(yǎng)不良概率、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間及病死率均較未并發(fā)PEI的危重癥患者高,而此類(lèi)患者經(jīng)胰酶替代治療后上訴情況均有改善[10]。目前對(duì)PEI的治療主要是胰酶替代治療,即通過(guò)補(bǔ)充外源性胰酶以改善PEI。是否有其他途徑改善危重癥患者并發(fā)的PEI,目前尚未見(jiàn)報(bào)道。
早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是目前推崇的營(yíng)養(yǎng)治療策略,其主主張?jiān)缙谀c道利用。只要患者具備可利用的腸道,應(yīng)盡早利用,不必苛求量的多少。目前認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善危重癥患者預(yù)后的原因主要在于可改善胃腸道黏膜的血液循環(huán),保護(hù)腸道黏膜功能的完整性,預(yù)防菌群失調(diào)及應(yīng)激性潰瘍等。本研究再次證實(shí),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善危重患者的預(yù)后,縮短危重癥患者ICU住院時(shí)間。但平均總住院時(shí)間無(wú)差異考慮與其影響因素較多有關(guān)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者糞FE-1濃度提升更快,PEI改善比例更高,由此推斷改善PEI可能是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善危重癥患者預(yù)后的原因之一。而關(guān)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善PEI的機(jī)制尚不明確,考慮可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能刺激胰腺分泌功能及促進(jìn)胰腺損傷恢復(fù)有關(guān),有待進(jìn)一步的研究。
綜上所述,危重癥患者并發(fā)PEI較普遍,且嚴(yán)重影響危重癥患者的預(yù)后。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)危重癥患者PEI的改善,從而進(jìn)一步改善危重癥患者的預(yù)后。