“敘事能力”的提高對(duì)特勤科護(hù)士心理授權(quán)和工作投入的影響

陸海紅

近年來(lái)，隨著醫(yī)療改革和軍事改革的不斷深入，作為部隊(duì)后勤保障單位為適應(yīng)強(qiáng)軍目標(biāo)的要求，我們不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，但是醫(yī)療質(zhì)量的提高不單單要依靠高水平的醫(yī)療技術(shù)，它還同時(shí)受到來(lái)自工作人員本身的心理授權(quán)、工作投入因素的影響，心理授權(quán)是個(gè)體體驗(yàn)到的對(duì)工作意義、自我效能、自主性以及工作影響的認(rèn)知綜合[1]。工作投入是一種與工作相關(guān)的、持續(xù)的、充滿(mǎn)積極的情感與認(rèn)知狀態(tài)[2]，其特征為活力、奉獻(xiàn)和專(zhuān)注[3]。為了更好地做好后勤保障，促進(jìn)護(hù)理人員心理授權(quán)的增強(qiáng)、工作投入的增加，我院將“敘事醫(yī)學(xué)(Narrative Medicine)”的觀(guān)念引入到我們療養(yǎng)院保障特勤的護(hù)理工作中，“敘事醫(yī)學(xué)”是由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)內(nèi)外科醫(yī)學(xué)院的普通內(nèi)科醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)教授Rita Charon于2001年在美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)期刊提出的新名詞[4]，“敘事醫(yī)學(xué)”指的是一種醫(yī)療模式，在該模式中具有“敘事能力(narrative competence)”的臨床醫(yī)生通過(guò)“吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境”，來(lái)為其提供充滿(mǎn)尊重、共情和生機(jī)的醫(yī)療照護(hù)[5]?！皵⑹箩t(yī)學(xué)”概念引入的核心是培養(yǎng)和提高醫(yī)務(wù)人員的“敘事能力”以促進(jìn)醫(yī)療效果、和諧醫(yī)療環(huán)境，自2016年開(kāi)始在本院護(hù)理人員中開(kāi)展“敘事能力”培訓(xùn)至今，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2016—2017年接受“敘事能力”培訓(xùn)的60名護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，從事臨床護(hù)理工作；連續(xù)接受本培訓(xùn)且在本單位、本崗位工作的時(shí)間超過(guò)1年(含1年)；自愿參加問(wèn)卷調(diào)查。學(xué)歷：本科42名，專(zhuān)科18名；年齡26～40歲，平均年齡(33.43±2.75)歲；工作年限4～20年，平均年限(12.34±2.02)年；已婚48名，未婚10名，離異2名；職稱(chēng)：初級(jí)28名，中級(jí)32名。

1.2 方法 我們將“敘事醫(yī)學(xué)”教育主要采用的教學(xué)方法：精細(xì)閱讀(close reading)和反思性寫(xiě)作(reflective writing)[6]演化成三種具體的方法在特勤科護(hù)士中展開(kāi)培訓(xùn)。

為提高工作人員的“敘事能力”，療養(yǎng)院為圖書(shū)室購(gòu)置了不同內(nèi)容和體裁的文學(xué)作品，通過(guò)閱讀，以培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的傾聽(tīng)和理解能力，實(shí)現(xiàn)“參與”這一過(guò)程[7]。要求大家閱讀后書(shū)寫(xiě)閱讀筆記，并組織每月一次的讀書(shū)交流會(huì)，每個(gè)人說(shuō)一說(shuō)自己讀的什么書(shū)，按精細(xì)閱讀五要素：結(jié)構(gòu)、形式、時(shí)間、場(chǎng)景、要求梳理一下你讀的書(shū)[8]。長(zhǎng)期大量文學(xué)作品的閱覽能夠豐富細(xì)膩人的情感，增強(qiáng)對(duì)事物的感知和領(lǐng)悟力，在與特勤療養(yǎng)員交流過(guò)程中能夠以更快的速度進(jìn)入到他們的故事當(dāng)中，并產(chǎn)生共鳴。

根據(jù)科室的時(shí)間安排，每周為大家播放與特勤人員工作相關(guān)的影片，如《長(zhǎng)空鑄劍》《第五空間》《垂直打擊》《殲十出擊》等等，通過(guò)觀(guān)看影片讓大家了解特勤人員的工作生活環(huán)境，為特勤科護(hù)理人員提供理解和認(rèn)同價(jià)值觀(guān)的平臺(tái)[9]。讓大家更直觀(guān)的看到他們是在什么樣的環(huán)境下工作，無(wú)法避免的工作狀態(tài)會(huì)給他們帶來(lái)身體的哪些不適甚至疾病，要經(jīng)常面對(duì)哪些復(fù)雜危險(xiǎn)的情況，生命垂于一線(xiàn)是種什么樣的恐懼感受等等，進(jìn)而在特勤人員入院后在與療養(yǎng)員交流的過(guò)程中，能夠更好地理解他們的講話(huà)內(nèi)容，這對(duì)于無(wú)論是肢體的康復(fù)還是疾病的矯治都能判斷準(zhǔn)確，做到有的放矢，事半功倍。

邀請(qǐng)?jiān)谠嚎祻?fù)療養(yǎng)的特勤人員為廣大醫(yī)務(wù)人員做演講或報(bào)告，以現(xiàn)身說(shuō)法講述發(fā)生在他們身邊的或者自身的故事，能夠給我們傳遞更多的相關(guān)信息，我們可以更真實(shí)地了解到他們所特有的使命感和責(zé)任感，感受到他們的工作壓力所在，他們對(duì)工作的態(tài)度，他們的心理穩(wěn)定狀態(tài)，他們最大的心理需求，給予我們更多的感情共鳴點(diǎn)，豐富我們的知識(shí)結(jié)構(gòu)，讓我們能夠應(yīng)對(duì)來(lái)自不同崗位的療養(yǎng)員的不同情況，從而更有針對(duì)性。

2 調(diào)查工具

2.1 心理授權(quán)問(wèn)卷 采用Spreitzer編制、李超平等[10]翻譯修訂的中文版心理授權(quán)問(wèn)卷，包括工作意義、自我效能、自主性和工作影響4個(gè)維度，共12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，由“非常同意”到“非常不同意”分別計(jì)5～1分，分?jǐn)?shù)越高表明心理上認(rèn)知的授權(quán)水平越高。李秋潔等[11]在護(hù)士中進(jìn)行檢驗(yàn)，表明適合護(hù)理專(zhuān)業(yè)的測(cè)量。

2.2 工作投入問(wèn)卷 采用張軼文等修訂的中文版Utrecht工作投入量表[12]，包括活力、奉獻(xiàn)、專(zhuān)注等3個(gè)維度。專(zhuān)注是一種全身心投入工作的愉悅狀態(tài)，感覺(jué)時(shí)間過(guò)得很快；奉獻(xiàn)是一種對(duì)工作的強(qiáng)烈卷入，伴隨著對(duì)工作意義的肯定及高度熱情、自豪和受鼓舞的感覺(jué)；活力指具有出眾的精力與韌性，愿意在自己的工作上付出努力，面對(duì)困難時(shí)具有堅(jiān)韌力[2]。此量表共17個(gè)條目，采用Likert7級(jí)記分法，由“總是”到“從不”分別計(jì)6～0分，均分在2分以下為“低度”、2～4分為“中度”、4分以上為“高度”。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 結(jié)果(表1～2)

表1 “敘事能力”培訓(xùn)前后護(hù)士心理授權(quán)及工作投入的比較(±s) 單位：分

表1 “敘事能力”培訓(xùn)前后護(hù)士心理授權(quán)及工作投入的比較(±s) 單位：分

項(xiàng)目 培訓(xùn)前(n＝60) 培訓(xùn)后(n＝60) t值 P值心理授權(quán) 3.32±0.82 4.43±0.64 7.521 ＜0.05自我效能 3.52±0.48 4.12±0.48 4.564 ＜0.05工作意義 3.25±1.70 4.63±1.56 4.700 ＜0.05自主性 2.98±3.47 4.53±1.50 3.176 ＜0.05工作影響 2.40±0.70 4.23±0.62 6.875 ＜0.05工作投入 3.38±0.61 4.24±0.55 6.224 ＜0.05專(zhuān)注 3.49±2.46 4.67±1.43 3.212 ＜0.05奉獻(xiàn) 3.31±2.53 5.04±1.76 4.599 ＜0.05活力 3.24±0.80 4.03±0.62 6.046 ＜0.05

表2 護(hù)士心理授權(quán)與工作投入各因子及總分間相關(guān)關(guān)系(n＝60)

5 討論

5.1 培養(yǎng)特勤科護(hù)士“敘事能力”的意義 國(guó)外醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，在醫(yī)患溝通互動(dòng)中，敘事無(wú)處不在，然而我國(guó)醫(yī)學(xué)教育管理者和醫(yī)學(xué)生還沒(méi)有意識(shí)到敘事以及敘事理論應(yīng)用于醫(yī)患溝通研究的重要性[13-14]。敘事研究利于發(fā)展護(hù)理知識(shí)，Boykin等[15]認(rèn)為護(hù)理知識(shí)的載體是護(hù)理情景，敘事研究是收集護(hù)理情景中各種故事并重現(xiàn)與創(chuàng)造護(hù)理情景的方法，通過(guò)敘事研究能發(fā)展植根于護(hù)理情景的護(hù)理知識(shí)，情景性的護(hù)理知識(shí)又為發(fā)展具有本土文化特色的護(hù)理理論奠定了基礎(chǔ)?！皵⑹履芰Α笔侵改軌蜃R(shí)別、吸收、理解他人故事和困境并對(duì)其采取行動(dòng)的能力，對(duì)醫(yī)生與自身、患者、同事和社會(huì)之間發(fā)生的敘事活動(dòng)有所影響。通過(guò)對(duì)該能力的培養(yǎng)，有助于實(shí)現(xiàn)“敘事醫(yī)學(xué)”“優(yōu)化醫(yī)生診療思維，實(shí)現(xiàn)職業(yè)自省，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)”的目的[16]。在臨床醫(yī)療工作中，護(hù)士相比醫(yī)生接觸、陪伴和照護(hù)患者的機(jī)會(huì)更多，更容易發(fā)現(xiàn)患者的心理和精神需求[17]，在療養(yǎng)院的護(hù)理人員中進(jìn)行“敘事能力”的培訓(xùn)是非常有益且必要的，經(jīng)過(guò)一年“敘事能力”的培訓(xùn)，我們看到在與療養(yǎng)員進(jìn)行交流的時(shí)候，能夠以一種更加尊重的心理面對(duì)他們的故事和困境，很快地移情特勤人員的故事當(dāng)中，發(fā)生情感的共鳴，理解特勤人員面對(duì)種種特勤任務(wù)時(shí)的重重壓力，理解他們要忍受常人無(wú)法容忍的家人分離之苦，理解他們時(shí)常處于與世隔絕的孤獨(dú)狀態(tài)。從而在護(hù)士與療養(yǎng)員的心里搭建起一座彼此信賴(lài)的橋梁，這樣護(hù)士可以更好地理解療養(yǎng)員的情況，療養(yǎng)員也能夠了解護(hù)理人員的良苦用心，并能夠竭盡所能地去配合她們，讓特勤人員的療養(yǎng)假期充實(shí)有效，事半功倍。

5.2 “敘事能力”的培訓(xùn)提高特勤科護(hù)士的心理授權(quán) 研究結(jié)果顯示我院特勤科護(hù)士經(jīng)過(guò)為期一年的“敘事能力”培訓(xùn)，其心理授權(quán)及工作投入水平都有了大幅的提高，培訓(xùn)前心理授權(quán)為中等水平，且各維度得分由高到低依次為自我效能、工作意義、自主性、工作影響，這與羅鴻超等[18-19]的調(diào)查結(jié)果一致。培訓(xùn)后60名護(hù)士的心理授權(quán)水平有了大幅整體提升，并處在高等水平，且各維度得分由高到低依次為工作意義、自主性、工作影響、自我效能，這些變化與“敘事能力”的提高對(duì)護(hù)士的心理授權(quán)密切相關(guān)。我們參考“敘事醫(yī)學(xué)”的教學(xué)方法(精細(xì)閱讀、反思性寫(xiě)作、與患者專(zhuān)業(yè)的談話(huà))，給予特勤科護(hù)士“敘事能力”培訓(xùn)，讓她們對(duì)外在事物的解讀能力有所提高，感情更加細(xì)膩準(zhǔn)確，對(duì)特勤工作本身有了更深層的理解，感受到部隊(duì)從事特勤保障工作的意義及自身的特殊使命感，從而提高自身工作的自主性，并意識(shí)到自身的提高對(duì)組織的影響。在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中能夠與特勤療養(yǎng)員進(jìn)行深入有效的溝通和交流，感同身受地理解他們來(lái)自身體和心理上的種種不適，然后針對(duì)不同崗位特勤人員的特點(diǎn)，有針對(duì)性地給予個(gè)性化的診療措施。同時(shí)通過(guò)對(duì)自我行為的不斷反思，來(lái)提高醫(yī)療護(hù)理照護(hù)水平，讓療養(yǎng)員的身心在短暫的康復(fù)療養(yǎng)假期恢復(fù)到最佳狀態(tài)。

5.3 護(hù)士心理授權(quán)與工作投入情況呈正相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，在“敘事能力”培訓(xùn)前本組護(hù)士的工作投入處于中等水平，各維度得分由高到低依次為專(zhuān)注、奉獻(xiàn)、活力，此與黃金梅等[20-22]的報(bào)告一致。護(hù)士若在工作中較多體驗(yàn)到授權(quán)感，會(huì)更自覺(jué)地、積極地投入工作，本組護(hù)士工作投入情況表現(xiàn)與Mishra等[23]研究相一致?！皵⑹履芰Α迸嘤?xùn)后，本組護(hù)士的工作投入情況提升至高等水平，各維度得分由高到低依次為奉獻(xiàn)、活力、專(zhuān)注。其中奉獻(xiàn)得分最高，提高幅度也最大，與心理授權(quán)中工作意義維度的大幅提升呈正相關(guān)，表明隨著特勤科護(hù)士對(duì)特勤保障工作意義的更深層次的理解，工作熱情高漲，感受到特勤保障工作對(duì)于特勤人員、對(duì)于強(qiáng)軍強(qiáng)國(guó)目標(biāo)的深刻影響，特勤保障工作帶給特勤護(hù)理人員強(qiáng)烈的自豪感，并深受鼓舞，而對(duì)職業(yè)的強(qiáng)烈認(rèn)同感，則更進(jìn)一步激勵(lì)特勤科護(hù)士主動(dòng)去了解特勤人員，從他們的工作環(huán)境、任務(wù)了解他們所面對(duì)的工作壓力，從他們高強(qiáng)度的訓(xùn)練任務(wù)知道他們傷病的根源所在，從他們的家庭背景懂得他們對(duì)父母對(duì)妻兒的深深愧疚，對(duì)特勤人員的深入了解讓護(hù)士們有了更大的熱忱去投入工作，可以更有針對(duì)性地采取有效護(hù)理措施；因此經(jīng)過(guò)“敘事能力”培訓(xùn)的護(hù)士被授予更高的自主權(quán)，能按照自已認(rèn)為的最有效的方式去工作，更好地參與決策，自主性高的護(hù)士往往更有責(zé)任感，工作更投入[24]；“敘事能力”的提高讓特勤科護(hù)士自我價(jià)值感更強(qiáng)，工作更有意義，能夠更加全身心地為特勤人員服務(wù)，促進(jìn)工作投入。

“敘事醫(yī)學(xué)”作為醫(yī)學(xué)的人文屬性一直未得到足夠的重視，尤其是在國(guó)內(nèi)，為豐富醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人性化一面，我們將“敘事醫(yī)學(xué)”概念引入我們療養(yǎng)院，但國(guó)內(nèi)尚少有研究將“敘事醫(yī)學(xué)”的有關(guān)概念引入護(hù)理專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域。因此，我們僅僅是嘗試學(xué)習(xí)借鑒“敘事醫(yī)學(xué)”有關(guān)理論和應(yīng)用的基礎(chǔ)上，提高特勤科護(hù)理人員的“敘事能力”，從而促進(jìn)護(hù)理人員的心理授權(quán)和工作投入。